程志安，唐有諒，胡廣兵，王翰宇

1.廣東省中醫(yī)院二沙島分院，廣東 廣州 510105 2.湖北省谷城縣盛康鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院中醫(yī)科，湖北 襄陽 441716 3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

葛根黃芩黃連湯治療感冒后急性泄瀉臨證體悟

程志安1，唐有諒2，胡廣兵3，王翰宇3

1.廣東省中醫(yī)院二沙島分院，廣東 廣州 510105 2.湖北省谷城縣盛康鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院中醫(yī)科，湖北 襄陽 441716 3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

泄瀉；感冒；葛根黃芩黃連湯

葛根黃芩黃連湯來源于《傷寒論·辨太陽脈證并治》：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！?/p>

太陽病，桂枝湯證，反用瀉下之藥，是誤治。誤下則脾胃受傷，因而利下不止，此時(shí)當(dāng)辨明表里。脈象急促或短促者，乃胃腸雖傷，但正氣尚能抗邪，外邪尚未全陷于里，而表證仍在，治法當(dāng)以解表為主，表解則利止。若見喘而汗出者，則邪熱內(nèi)傳，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，故下利。肺與大腸相表里，里熱雍盛，上蒸于肺則喘，外蒸于體表則汗出。組成：葛根半斤，甘草二兩(炙)，黃芩三兩，黃連三兩。用法：上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服?，F(xiàn)代多水煎服或用煎藥機(jī)煎煮。主治：外感表證未解，熱邪入里，身熱，下利臭穢，肛門有灼熱感，心下痞，胸脘煩熱，喘而汗出，口干而渴，苔黃，脈數(shù)。方中重用葛根輕清升發(fā)，既能發(fā)表解肌，以解在表之邪，又能升清陽，止瀉利，使表解里和。因里熱已熾，故用黃芩、黃連以清里熱，甘草調(diào)和諸藥，共奏表里兩解、清熱止利之功。

清·尤怡《傷寒貫珠集》：“太陽中風(fēng)發(fā)熱，本當(dāng)桂枝解表，而反下之，里虛邪入，利遂不止，其證則喘而汗出。夫促為陽盛，脈促者，知表未解也。無汗而喘，為寒在表；喘而汗出，為熱在里也。是其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三，其病為表里并受之病，故其法亦宜表里雙解之法?！鸶饧∮诒恚?、連清熱于里，甘草則合表里而并和之耳。蓋風(fēng)邪初中，病為在表，一入于里，則變?yōu)闊嵋?。故治表者，必以葛根之辛涼；治里者，秘以芩、連之苦寒也?！?/p>

清·柯琴《傷寒來蘇集·傷寒附翼》：“桂枝證，脈本緩，誤下后而反促，陽氣重可知。邪束于表，陽擾于內(nèi)，故喘而汗出；利遂不止者，此暴注下迫，屬于熱，與脈微弱而協(xié)熱利者不同。表熱雖未解，而大熱已入里，故非桂枝、芍藥所能和，亦非厚樸、杏仁所能解矣。故君氣輕質(zhì)重之葛根，以解肌而止利，佐苦寒清肅之芩、連，以止汗而除喘，用甘草以和中。先煮葛根，后內(nèi)諸藥，解肌之力優(yōu)，而清中之氣銳，又與社中逐邪法迥殊矣?！?/p>

例1：1988年案例。柳某，女，30歲，7月中旬就診。因腹瀉3天就診。農(nóng)忙時(shí)節(jié)淋雨后感寒，發(fā)熱，惡寒，身體困重乏力，腹痛，泄瀉稀水樣便。在村醫(yī)務(wù)所就診，予以速效傷風(fēng)膠囊等感冒藥以及土霉素等治療，藥后發(fā)熱、泄瀉稀水樣便等癥狀好轉(zhuǎn)。次日下地干活，晚上吃剩飯后再次出現(xiàn)腹痛，多次泄瀉，惡寒，服用土霉素等藥后癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。第3天腹痛腹脹，惡寒，無明顯發(fā)熱，泄瀉，排泄物量少，肛門灼熱，里急后重感明顯，但無明顯黏液，噯氣口臭，納呆，口干口苦，少氣乏力，口唇干燥，舌質(zhì)紅、苔黃而厚，脈細(xì)數(shù)。此乃勞作汗出后淋雨，外感風(fēng)寒，最易傷衛(wèi)陽，導(dǎo)致衛(wèi)陽被郁，因而發(fā)熱惡寒，身體困重乏力。外感寒濕之邪，侵襲腸胃，導(dǎo)致胃腸升降失常，清濁不分，傳導(dǎo)失司，導(dǎo)致腹痛，泄瀉稀水樣便。予西藥后感冒與泄瀉癥狀好轉(zhuǎn)，但此時(shí)正氣尚未恢復(fù)，繼續(xù)下地勞作，進(jìn)一步耗傷正氣，又加之飲食不潔，導(dǎo)致寒濕入里化熱，濕熱下注則泄瀉，腹痛，里急后重，肛門灼熱。濕熱阻于中焦，脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)升降失司，則脘腹脹滿，噯氣口臭，口苦。感冒發(fā)汗，反復(fù)多次泄瀉，耗氣傷津，因此少氣乏力，口干唇燥。舌質(zhì)紅為熱，苔黃而厚為濕熱，脈細(xì)為氣津耗傷，數(shù)則為熱。中醫(yī)診斷為泄瀉，病機(jī)為里熱夾表，治療予以解表、清熱、化濕，方用葛根黃芩黃連湯加減，處方：葛根60 g，黃芩15 g，黃連9 g，甘草6 g，因病值暑期，因此加鮮荷葉150 g清暑化濕。3劑后患者癥狀基本好轉(zhuǎn)，但仍然少氣納呆，予以六君子湯加焦三仙(炒麥芽30 g，炒谷芽30 g，炒六神曲10 g)4劑，益氣健脾化濕，患者康復(fù)。

例2：2011年案例。曾某，男，廣東人，41歲，2011年10月12日就診。國慶長假在湖南旅游途中感冒，加之飲食不習(xí)慣，自覺惡寒發(fā)熱，全身困重，乏力，旅途中自己服用感冒通等藥，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，次日出現(xiàn)惡心欲嘔，腹痛腹瀉，里急后重，肛門灼熱，口臭，自己認(rèn)為是水土飲食不服，因此服用藿香正氣丸治療。第5天回家后來醫(yī)院就診，腹痛腹瀉癥狀仍然無明顯好轉(zhuǎn)，所瀉為稀爛便，里急后重，且始終覺得大便未排盡，胃脘脹滿，納呆，口干口苦口臭，全身困重乏力，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡。此乃旅途勞頓，外感風(fēng)寒，加之旅行途中飲食不潔，因而出現(xiàn)風(fēng)寒傷于外，濕熱之邪傷于內(nèi)。風(fēng)寒困于外，衛(wèi)陽被遏，故發(fā)熱惡寒，全身困重；濕熱居于中焦，則脾胃失運(yùn)，升降失常，上則惡心欲嘔，口干口苦口臭；中則胃脘脹滿，下則泄瀉，大便黏滯不暢，四診合參，辨證為濕熱下注，治宜清熱化濕行氣。方用葛根黃芩黃連湯加減，處方：葛根30 g，大腹皮、黃芩各15 g，厚樸10 g，黃連、甘草各5 g。5劑，患者大便通暢，飲食恢復(fù)正常。

2個(gè)案例均屬勞累后外感風(fēng)寒，雖然不是桂枝湯證，也沒有使用瀉下藥，但病機(jī)均為濕熱損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃升降失司，不能分清化濁。第1位患者因夏收季節(jié)，過勞疲憊，飲食無常，偶遇風(fēng)雨而出現(xiàn)感冒、泄瀉等證?；颊咴诨鶎有l(wèi)生所的就診處理后，仍有外感表證，因此重用葛根解表生津，升清止瀉；暑期暑濕較重，加之湖北地區(qū)夏季荷葉隨處可取，因此加鮮荷葉以清暑祛濕，此其一也；對于農(nóng)村患者來說，既可以省錢，又可以治病，此其二也。因此明代許宏《金鏡內(nèi)臺方議》：用葛根為君，以通陽明之津而散表邪；以黃連為臣，黃芩為佐，以通里氣之熱，降火清金而下逆氣；甘草為使，以緩其中而和調(diào)諸藥者也。且此方亦能治陽明大熱下利者，又能治嗜酒之人熱喘者，取用不窮也。

第2個(gè)患者旅途感冒并飲食不習(xí)慣，自己服藥，感冒癥狀好轉(zhuǎn)，但腹痛腹瀉持續(xù)，自認(rèn)為水土飲食不服，服用藿香正氣丸等藥物，病因判斷準(zhǔn)確，但因已經(jīng)入里化熱，因此癥狀并無明顯好轉(zhuǎn)。因?yàn)閺V東人不習(xí)慣湖南辛辣為主的飲食，疾病由寒化熱，病機(jī)以濕熱為主，因此葛根量相對減少，因痞滿較重，大便黏滯不暢，行氣則厚重自除，因此加大腹皮和厚樸行氣祛濕去滿，疏通氣機(jī)。亦如《絳雪園古方選注》“是方即瀉心湯之變，治表寒里熱。其義重在芩、連肅清里熱；雖以葛根為君，再為先煎，無非取其通陽明之津；佐以甘草緩陽明之氣，使之鼓舞胃氣而為承宣苦寒之使。清上則喘定，清下則利止，里熱解而邪亦不能留戀于表矣?！?/p>

R256.34

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0256-7415（2018）01-0182-02

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.052

2017-06-13

程志安（1965-），男，主任醫(yī)師，研究方向：老年性骨與關(guān)節(jié)疾病。

馮天保，鄭鋒玲）