汪四海，韓寧林，李雪苓，曹承樓，劉健

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

通利二便法聯(lián)合西藥治療小龍蝦致橫紋肌溶解綜合征醫(yī)案1則

汪四海，韓寧林，李雪苓，曹承樓，劉健

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

橫紋肌溶解綜合征；小龍蝦；通利二便法

2016年8月17日，本院急診科接診1名橫紋肌溶解綜合征患者?；颊卟“l(fā)前曾食用小龍蝦，排除創(chuàng)傷、飲酒、藥物、感染、過量運動、代謝異常、遺傳性疾病等誘因后，臨床診斷為小龍蝦橫紋肌溶解綜合征。本例小龍蝦橫紋肌溶解綜合征患者采用通利二便法結(jié)合西藥治療，效果良好，結(jié)果報道如下。

1 病例介紹

尚某，女，25歲，食用小龍蝦后出現(xiàn)胸背部疼痛，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入睡，伴有惡心欲吐。2016年8月16日晚20：30，尚某與其父在合肥市蜀山區(qū)某大排檔吃小龍蝦、家常菜等。患者當晚食用30多只小龍蝦，飲冰礦泉水1瓶，無飲酒，無飲碳酸飲料，次日凌晨2點，出現(xiàn)胸背部疼痛，伴有惡心欲吐感，四肢乏力，無肉眼血尿，無黑便，無畏寒發(fā)熱。當晚就餐的其他人員(包括其父親)均未出現(xiàn)相同或相似癥狀。

8月17日清晨7點到安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科就診，急診門診心電圖示：竇性心律，血常規(guī)及電解質(zhì)、腎功能正常；心肺功能五項[包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、肌鈣蛋白、D-二聚體]示 CK-MB 37.7 ng/mL(正常值＜4.3 ng/mL)，MYO＞500 ng/mL(正常值＜107 ng/mL)，肌鈣蛋白和D-二聚體數(shù)值在正常范圍內(nèi)；尿常規(guī)示隱血(BLD)++。急診門診醫(yī)師經(jīng)過詢問病史，結(jié)合化驗結(jié)果，排除過量運動、飲酒、藥物、感染、遺傳等因素，擬“小龍蝦致橫紋肌溶解綜合征”收入本科室。入院時查體：T：36.5℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：123/86 mmHg。神清，精神不振，心肺腹(-)，胸椎兩側(cè)肌肉壓痛(+)，無腫脹，無皮疹，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛(-)，雙側(cè)輸尿管壓痛點壓痛(-)，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦數(shù)。

入院后，西醫(yī)予以生理鹽水250 mL加入地塞米松5 mg，靜脈滴注，同時予以保護肝臟(谷胱甘肽)、保護心肌(左卡尼汀)、堿化尿液(碳酸氫鈉)、保護胃黏膜(奧美拉唑)、大量補液(含維生素C、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等，總補液量每天4 000～5 000 mL)等處理，中醫(yī)予以通利二便，健脾和胃之劑，方中大黃6 g，茯苓、炒白術(shù)各10 g，薏苡仁15 g，炙甘草3 g(水煎服，每天1劑，分2次服用，6劑)。囑患者多飲水，勤排尿，勿食辛辣刺激食物。

2016年8月18日，血常規(guī)示：白細胞計數(shù)8.84×109/L，中性粒細胞百分比77.10%，中性粒細胞計數(shù)6.81×109/L，淋巴細胞百分比15.00%，嗜酸性粒細胞百分比0.30%，血小板計數(shù)173×109/L，紅細胞計數(shù)4.30×1012/L；生化全套示：乳酸脫氫酶358 U/L，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶120.15 U/L，α-羥丁酸脫氫酶324 U/L，肌酸激酶2707 U/L，肌酸激酶同工酶169.9 U/L，超敏C-反應(yīng)蛋白8.41 mg/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶67 U/L。凝血常規(guī)未見明顯異常，尿常規(guī)示白細胞60.90 μL，紅細胞35.50 μL，上皮細胞 44.80 μL，小圓上皮細胞 10.20 μL，酮體(+)，潛血陰性，尿微量蛋白五項(-)，24 h尿蛋白定量0.14 g/24 h。胸片及心電圖無明顯異常。大便每天3次，偏稀，量較多，無黑便，24 h尿量4160 mL。

2016年8月19日，查心肌酶譜及蛋白標志物示天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶41 U/L，α-羥丁酸脫氫酶313 U/L，乳酸脫氫酶342 U/L，肌酸激酶1 148 U/L，肌酸激酶同工酶23.2 U/L。腎功能正常，尿常規(guī)(-)。大便每天2次，偏稀，量較多，無黑便，24 h尿量4 050 mL。

2016年8月22日，再次復(fù)查心肌酶譜示乳酸脫氫酶295 U/L，CK 89 U/L，CK-MB17.0 U/L；肝腎功能正常。尿常規(guī)(-)。大便每天2次，質(zhì)稀，量較多，無黑便，24 h尿量4 200 mL。今日患者無明顯背部疼痛，無惡心嘔吐，二便正常，予以辦理出院。

2 討論

橫紋肌溶解綜合征(Rhabdomyolysis，RM)是橫紋肌損傷，細胞膜完整性改變，肌細胞內(nèi)容物(如肌紅蛋白、離子、酶等物質(zhì))釋放入血液中的臨床綜合征，常伴有代謝紊亂和急性腎功能衰竭等一系列并發(fā)癥[1]。其原因很多，大體上可以分為創(chuàng)傷性因素(擠壓傷、過量運動等)和非創(chuàng)傷性因素(飲酒、藥物、食物、感染、代謝異常等)。其臨床表現(xiàn)為肌肉酸痛、四肢乏力、醬油色尿，主要特征有血肌酸激酶、肌紅蛋白增高和肌紅蛋白尿。此患者為小龍蝦致橫紋肌溶解綜合征，比較罕見，主要表現(xiàn)為胸背部疼痛，伴有惡心感，四肢乏力，無醬油色尿，實驗室檢查提示血液中肌酸激酶、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶顯著升高，乳酸脫氫酶輕度升高，尿中隱血陽性。排除飲酒、藥物、運動、創(chuàng)傷、代謝紊亂等因素，臨床診斷為小龍蝦橫紋肌溶解綜合征。

小龍蝦致橫紋肌溶解的機制目前尚不明確，其可能的機制有：①小龍蝦本身含有寄生蟲和細菌等；②小龍蝦蛋白含量高，在常溫下容易變質(zhì)，小商販在其中加入了防腐保鮮的化學(xué)成分；③患者本身具有過敏體質(zhì)。這些因素導(dǎo)致了患者橫紋肌細胞通透性改變，大量物質(zhì)釋放到血液中。治療的基本原則是迅速解毒、保護細胞、堿化尿液、大量補液、維持電解質(zhì)平衡等處理，伴有腎衰者多采用血液濾過或血液透析治療。該患者使用小劑量激素，目的在于減輕毒素對機體的炎癥反應(yīng)。既往研究表明，過量的肌紅蛋白具有產(chǎn)生氧化應(yīng)激損傷的能力，抗氧化治療有利于改善預(yù)后，如維生素C、維生素E、谷胱甘肽等[2～3]，故本例患者在上述治療方案的基礎(chǔ)上加用大量的維生素C和谷胱甘肽抗氧化治療。

小龍蝦橫紋肌溶解綜合征在中醫(yī)學(xué)上相當于中毒范疇，證屬毒邪熾盛證。毒邪壅盛，腑氣不通，濁陰不降，反而上逆，故見惡心；毒邪壅盛，阻滯經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，故見乏力，肌肉酸痛。根據(jù)“腑病以通為順”的特點，予以通利二便，健脾和胃之劑口服，方中大黃為君藥，瀉下攻積，瀉熱逐水，通利二便。中藥大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“大黃，其力沉而不浮，以攻決為用，其香竄透竅之力，又兼利小便?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃中的番瀉甙，作用于大腸，能增加腸蠕動，抑制水分吸收，從而促進排便；大黃中大黃素、大黃酸均有利尿作用[4]。臣藥茯苓、白術(shù)、薏苡仁，利尿通淋，健脾和胃，使毒邪從小便而出，又不傷正氣。佐藥甘草，緩急止痛，調(diào)和諸藥，亦為使藥?？v觀全方，組方精簡，諸藥合用，共奏通大便、利小便、除邪毒、扶正氣之功，以達到“驅(qū)邪而不傷正”的目的，故有立竿見影的效果。

本例小龍蝦橫紋肌溶解綜合征患者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，尤其是“通利二便”的中藥口服，給邪以出路，使邪從大小便而解，驅(qū)邪而不傷正，驅(qū)邪與扶正并舉，不僅取得了顯著的療效，而且無明顯副作用，縮短了療程，值得臨床借鑒。

[1]謝國祥，郭寶福，陳洋，等．食用小龍蝦致橫紋肌溶解綜合征事件的流行病學(xué)調(diào)查[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(20)：5239-5240．

[2]趙維，吳廣禮，何正佳，等．山莨菪堿對橫紋肌溶解致急性腎損傷大鼠腎組織內(nèi)HO-1表達及腎功能的影響[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14(1)：17-21．

[3]鞠琴，王立新，孫鑫．酒精中毒合并橫紋肌溶解癥的診治體會[J]．臨床急診雜志，2013，14(5)：207-209．

[4]葉冬梅，劉青妍．大黃中蒽醌類化合物對大鼠腸平滑肌條收縮作用影響的研究[J]．中國民康醫(yī)學(xué)，2015，27(21)：67-68．

R249

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0256-7415（2018）01-0180-02

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.051

2017-07-04

國家自然科學(xué)基金項目（81173211/H2708）；安徽現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)用基礎(chǔ)與開發(fā)研究省級重點實驗室建設(shè)項目（科基［2014］62號）；安徽中醫(yī)藥大學(xué)青年科研基金項目 (2013qn018)

汪四海（1984-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：免疫系統(tǒng)疾病研究。

劉淑婷）