黃定權(quán)，李樹標(biāo)

(廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 防城港 538021)

腰椎間盤突出癥(LDH)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，它是因腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一[1]。LDH好發(fā)于腰4—5、腰5—骶1，臨床表現(xiàn)為腰痛及下肢放射性疼痛，甚者疼痛難忍，行走困難等。該病歸屬于中醫(yī)“腰痛”“腰腿痛”“痹證”等范疇，約80%的患者可經(jīng)非手術(shù)治療達(dá)到緩解或痊愈，包括手法推拿按摩、正骨整脊，中藥內(nèi)服外用、針灸、牽引、練功等。推拿手法治療LDH在臨床應(yīng)用廣泛，并得到深入的發(fā)展。現(xiàn)將近十年來運(yùn)用辨證推拿治療LDH的研究進(jìn)展綜述如下。

1 理論研究

經(jīng)絡(luò)診察在LDH的臨床經(jīng)絡(luò)辨證中占有非常重要的地位。楚少增[2]闡述腰椎間盤突出癥在《內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)絡(luò)診察主要方法有問、審、切、循、按、捫等，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。通過運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》問、審、切、循、按、捫等方法經(jīng)絡(luò)診察，為診斷和治療提供了詳盡的臨床資料，然后給予經(jīng)絡(luò)辨證制定周全的治療方案，根據(jù)LDH的寒熱虛實(shí)實(shí)施不同的手法有著非常好的臨床療效。楊英昕等[3]從膽經(jīng)論治LDH，足少陽膽經(jīng)在中醫(yī)學(xué)范疇中包括經(jīng)脈本身、藥物歸經(jīng)與《傷寒論》中少陽證3個(gè)方面。腰足少陽膽經(jīng)包括的3方面內(nèi)涵與LDH關(guān)系：①足少陽膽經(jīng)循行與LDH病變部位的重疊性，查體可發(fā)現(xiàn)足少陽循行路徑上環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、光明、懸鐘等有敏感的壓痛點(diǎn),這也是診斷LDH的重要體征之一；②膽經(jīng)腧穴及歸膽經(jīng)藥物治療LDH的有效性；③從《傷寒論》少陽證論治LDH的合理性。從膽論治非以一概全,但確可涵蓋LDH臨床癥狀體征,若臨證提綱挈領(lǐng)抓住少陽樞機(jī)這一關(guān)鍵點(diǎn),或是中醫(yī)非手術(shù)治療取得療效的新切入點(diǎn)。祝盼盼等[4]從肝腎論治LDH，LDH病位在脊柱，隸屬于肝腎，表現(xiàn)為肝腎虧虛為本、濕熱為標(biāo)。足少陰腎經(jīng)循腰，腎之府為腰，腎藏精，故從腎論治；腰及下肢隸屬于足厥陰肝經(jīng)的循行范圍，肝主筋，韌帶屬筋，肝藏血，亦從肝論治；而腎水涵肝木，腎乃肝之母，且腎藏精，肝藏血，精血同源互化，肝腎同源，故肝腎同治。肝腎虧虛為本，寒濕熱瘀為標(biāo)，治當(dāng)重在補(bǔ)肝腎，清濕熱，通經(jīng)絡(luò)。何育風(fēng)等[5]在“松則通、順則通、動(dòng)則通、正則通(即四通)”理論的指導(dǎo)下，注重整體觀念和辨證施治，貫徹“筋骨并重，調(diào)脊整曲，辨證施治”等臨床思維模式總結(jié)，對于臨床診斷和療效有很好的指導(dǎo)作用。余慶陽等[6]根據(jù)LDH的臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)代LDH的病因病理學(xué)、臨床理學(xué)檢查和影像檢查，引入中醫(yī)八綱辨證，臟腑氣血、經(jīng)絡(luò)辨證和骨傷科特有的“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論，進(jìn)行臨床辨證，提出辨“責(zé)任經(jīng)絡(luò)”“責(zé)任穴位”的見解，并總結(jié)出臨床利用脊柱影像學(xué)進(jìn)行“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的辨識(shí)經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，提出采用八綱、經(jīng)絡(luò)、“骨錯(cuò)縫，筋出槽”理論指導(dǎo)中醫(yī)手法治療LDH。朱躍平[7]從六經(jīng)辨治LDH取得較好療效。頸腰兩處癥狀就是太陽證，解表散寒止痛即可。少陽為半表半里亦和解，且多與太陽證合見。傷寒郁而化熱，或誤治傷津轉(zhuǎn)屬陽明。陽明太陰證脾胃傷則水谷精微不能充營養(yǎng)機(jī)體，致正氣不足，百病叢生。脾病不治則下流乘腎。而本證的根本是腎虛，故需防脾胃發(fā)展至少陰證。少陰證治病求源，腎源于肺，腎與大腸之間對沖相生，庚金生腎水，故取合谷、經(jīng)渠為治源之義。厥陰證多為素體陽虛或治不得法，或寒邪直中所致。

2 經(jīng)絡(luò)辨證推拿治療

粟勝勇等[8]報(bào)道在常規(guī)推拿基礎(chǔ)上加經(jīng)絡(luò)辨證推拿治療LDH與常規(guī)推拿治療相比具有更好的臨床療效。姜興鵬等[9]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)的研究方法治療LDH，治療組采用經(jīng)絡(luò)三通整體康復(fù)法，對照組采用理療方法，結(jié)果2個(gè)療程后治療組總有效率、治愈率均顯著優(yōu)于對照組，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)三通整體康復(fù)法治療LDH療效顯著。郭祿斌[10]根據(jù)LDH的發(fā)病原因、時(shí)令、癥狀、病程等，以中醫(yī)四診、八綱辨證將該癥分為三型(內(nèi)傷型、外傷型、內(nèi)外傷兼證型)，標(biāo)本兼顧、分經(jīng)選穴施術(shù)，經(jīng)穴整體按摩治療LDH 100例，結(jié)果治愈95例，好轉(zhuǎn)3例，未愈2例，總有效率98%，認(rèn)為經(jīng)穴整體按摩方法治療LDH具有較好的臨床療效。

3 辨證施治

趙曉龍[11]采用手法推拿(循經(jīng)滾推法、穴位點(diǎn)壓法、脊柱斜扳法、屈膝屈髖法)和中藥辨證(選用腰椎正骨貼外貼和身痛逐瘀湯加減)治療LDH，收效良好，總有效率97%。李兵等[12]分期分型辨證加減手法治LDH 111例，治療結(jié)束后改善率優(yōu)72例，良37例，可2例，差0例，效果良好。林偉鋒等[13]對256例不同證型LDH患者進(jìn)行推拿治療，結(jié)果治療血瘀證的有效率為100%，寒濕證的有效率為95.2%，濕熱證的有效率為66.1%，肝腎虧虛證的有效率為62.6%，認(rèn)為手法治療不同證型LDH效果不盡相同，“按則熱氣至，熱氣至則痛止”，對血瘀證和寒濕證療效明顯。王雷[14]通過胸椎、腰椎、骶椎零角度整脊技術(shù)辨證治療LDH 570例，結(jié)果L4—5突出總有效率為99%，L5—S1突出總有效率為98%，L4—5+L5—S1突出總有效率為98%，L4—5合并椎管狹窄總有效率為96%，L5—S1合并椎管狹窄總有效率為96%。認(rèn)為零角度整脊技術(shù)是保守治療LDH的有效方法之一。呂衛(wèi)東[15]對814例LDH患者急性期予常規(guī)抗炎等治療，慢性期按中醫(yī)辨證分型應(yīng)用中藥湯劑，并輔用牽引、針灸、正骨推拿等方法，結(jié)果治愈618例，顯效117例，好轉(zhuǎn)69例，無效10例，總有效率為98.8%。認(rèn)為LDH可以通過中醫(yī)辨證分型綜合治療取得可靠滿意的療效。

4 辨證分期論治

劉放等[16]將120例LDH患者隨機(jī)分為2組各30例。常規(guī)對照組采用藥物治療，辨證分期組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上采用辨證分期推拿治療，結(jié)果辨證分期組JOA評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)對照組，辨證分期治療組治愈率、顯效率以及總有效率均顯著優(yōu)于常規(guī)對照組，認(rèn)為采用辨證分期推拿治療可顯著提高臨床療效。劉勝[17]將急性期LDH患者隨機(jī)分成2組，對照組采用傳統(tǒng)推拿手法，治療組采用以LDH“辨證分期”法，結(jié)果治療組腰椎活動(dòng)度與對照組相比具有顯著性差異，且治療組臨床療效總有效率亦明顯優(yōu)于對照組，說明辨證分期療法治療急性期LDH可明顯提高臨床療效。宮璽等[18]將LDH恢復(fù)期患者150例隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組采用中醫(yī)辨證分期療法即以推拿手法治療為主結(jié)合中藥熏蒸濕敷，對照組采用口服西藥萘丁美酮片治療，同時(shí)配合腰部牽引佩戴腰圍。各組均治療30 d，結(jié)果試驗(yàn)組治療后和隨訪時(shí)總有效率分別為97.3%，95.9%；對照組分別為73.1%，69.2%；表明中醫(yī)辨證分期療法具有較好的臨床療效，可以作為治療LDH恢復(fù)期的優(yōu)選方案。

5 專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及其他

韋貴康教授對LDH的病因病機(jī)、診斷、治療、預(yù)防和調(diào)理進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，在治療上融合中、西醫(yī),既突出了中醫(yī)的特色,又與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,以中醫(yī)手法治療為主,同時(shí)輔以中藥內(nèi)治法,在臨床上得到突出療效[19]。王金貴教授在多年治療LDH的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出了“通脈松筋易骨”法結(jié)合“辨證分期療法”治療LDH的思路[20]。其充分提煉出能顯著區(qū)別于其他各期、有代表性的關(guān)鍵癥狀作為急性期(散瘀期)、緩解期(通絡(luò)期)和恢復(fù)期(整復(fù)期)各期的辨證要點(diǎn)，將復(fù)雜的LDH的臨床變化轉(zhuǎn)化為辨證要點(diǎn)，通過抓住關(guān)鍵的癥狀表現(xiàn)，以判定該病處于何種病理變化期，從而迅速、準(zhǔn)確地選用有針對性的中醫(yī)治療手段。同時(shí)，形成以推拿手法為主導(dǎo)、有機(jī)結(jié)合中藥濕敷、牽引、導(dǎo)引操等多種中醫(yī)治療手段治療LDH的綜合療法。且LDH屬于中醫(yī)傷科中“筋出槽，骨錯(cuò)縫”的范疇，由于勞損傷筋，機(jī)關(guān)不利以致經(jīng)脈瘀阻，筋肉痙攣，氣血凝滯，不通則痛，故王金貴教授充分研究并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，建立“通脈松筋易骨”理論。齊雨等[21]探討了陳式太極拳的勁法在推拿治療LDH中的辨證應(yīng)用，認(rèn)為推拿手法是用手或肢體其他部分按照各種特定的技巧動(dòng)作在體表操作的方法，基本要求是持久、有力、均勻、柔和、滲透，是推拿治病的主要手段,其熟練程度和手法選擇對治療效果有直接影響。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“勞則耗氣”,且人的體力是有限的，所以推拿醫(yī)生要懂得如何用力和手法技巧。另外，方俊華等[22]分析了腰椎間盤突出癥CT影像指標(biāo)與中醫(yī)證型關(guān)系分析，陳勇等[23]探討了LDH的遠(yuǎn)紅外熱像圖觀察辨證及推拿手法效應(yīng)，高禮民[24]探討了LDH中醫(yī)辨證分型與CT診斷關(guān)系，均表明中醫(yī)辨證分型與CT診斷等方面可以為LDH患者的臨床診斷和辨證推拿治療提供參考。

6 問題與展望

推拿治療LDH療效可靠，患者容易接受，并發(fā)癥少，被譽(yù)為“純綠色療法”。近年來逐漸重視辨證推拿治療且得到了長足的進(jìn)展。但目前仍存在一些問題：①生物力學(xué)理論的應(yīng)用。周信文等[25]認(rèn)為生物力學(xué)理論上目前對改變突出的椎間盤與神經(jīng)根位置關(guān)系的判斷，多數(shù)是在手法治療后根據(jù)癥狀和體征的改善情況而做出的推測，如何運(yùn)用整體觀念，在手法生物力學(xué)理論指導(dǎo)下進(jìn)行辨證推拿，并進(jìn)行精密儀器的測定與影像學(xué)檢測，得出科學(xué)的數(shù)據(jù)，臨床上沒有比較合適的方法。②病理模型與人體性狀的差別。目前的實(shí)驗(yàn)研究都是在病理模型，在模型上模擬的手法效應(yīng)、力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際治療狀況仍有較大出入，僅能作可能的理論探討。③手法名稱不統(tǒng)一，在實(shí)際操作時(shí)難以一致，不利于交流。相信在廣大學(xué)者的共同努力下，通過大量規(guī)范化的臨床研究及影像學(xué)觀察，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)和生物力學(xué)理論，總結(jié)出因時(shí)因地因人且具可重復(fù)性的標(biāo)準(zhǔn)化的辨證推拿治療規(guī)范。

在治療LDH時(shí)辨證推拿手法治療效果明顯優(yōu)于普通手法治療或針灸治療腰椎間盤突出癥。究其原因，是辨證推拿手法治療LDH的作用機(jī)制是通過多方面，既受外在生物力學(xué)因素影響，又受機(jī)體本身的調(diào)節(jié)功能的影響，從而達(dá)到治療效果。從辨證推拿手法對LDH的治療現(xiàn)狀、機(jī)制分析等方面可以看出,辨證推拿手法對本病的治療集中表現(xiàn)在手法對髓核的生物力學(xué)作用上,即改善突出髓核組織對神經(jīng)根的壓迫狀況,改善局部軟組織的痙攣和緩解和消除水腫。在這方面,多數(shù)結(jié)論是基于辨證推拿手法治療后臨床癥狀、體征的改善情況而作出的分析,但是CT、MRI等影像學(xué)檢查缺乏相應(yīng)的客觀證據(jù)和判斷標(biāo)準(zhǔn),可能是因?yàn)榇祟愑跋駥W(xué)表現(xiàn)不能反映微細(xì)解剖位置的變化,而如何才能精確地對它進(jìn)行觀察,臨床上還缺乏有力的方法支持。雖然運(yùn)用正骨手法治療LDH的生物力學(xué)研究已取得了不少成果,并且大部分研究成果來自臨床療效的觀察和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。而實(shí)驗(yàn)研究一般使用的病理模型與活體的病理、生理性狀存在很大的差別,在模型上模擬的手法效應(yīng)并不能真正體現(xiàn)臨床治療效果和操作的可重復(fù)性,所以一些力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際治療狀況有較大出入,僅僅作為應(yīng)用手法作用機(jī)制的理論探討，并不能作為理論依據(jù)。所以,如何在活體上建立相應(yīng)的研究模型便成為當(dāng)務(wù)之急。并且如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)建立起適合不同群體、不同年齡、不同癥狀的辨證推拿手法治療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范也是我們將要為之奮斗的目標(biāo)。