劉子君，楊柳，王亞蘭，李綺玲

南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州510515

嶺南地區(qū)一般是指廣東省、廣西壯族自治區(qū)與海南省[1]?！端貑?wèn)·異法方宜論》中描述南方地區(qū)的氣候?yàn)椋骸疤斓厮L(zhǎng)養(yǎng)，陽(yáng)之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也?！睅X南地區(qū)因地處低緯度地帶，屬于溫潤(rùn)潮濕的亞熱帶季風(fēng)氣候與熱帶季風(fēng)氣候，全年日照時(shí)間長(zhǎng)，平均氣溫偏高，降雨量大，夏季較長(zhǎng)且雨熱同季，故濕熱之邪盛行，并多“瘴氣”。以上決定了嶺南地區(qū)痤瘡的發(fā)病、發(fā)展、證候特點(diǎn)以及治療方法的特殊性。故有“嶺南致病，濕邪為首”之說(shuō)[2]。嶺南醫(yī)家根據(jù)地理環(huán)境的特點(diǎn)，形成了具有嶺南特色的痤瘡治療方法，因時(shí)、因地、因人制宜。筆者通過(guò)總結(jié)當(dāng)代嶺南皮膚醫(yī)家治療痤瘡的經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)，為臨床治療提供更多的指導(dǎo)意見(jiàn)。

1 首重主因，清熱利濕

因其氣候的特殊性，嶺南痤瘡最主要的發(fā)病原因?yàn)闈駸?，故治療?yīng)當(dāng)以清熱利濕為主。同時(shí)，當(dāng)代醫(yī)家普遍認(rèn)為尋常痤瘡是由于機(jī)體陽(yáng)熱偏盛，加上青春期代謝旺盛，營(yíng)血日漸偏熱，血熱外壅，氣血郁滯，蘊(yùn)阻肌膚而發(fā)；或因過(guò)食辛辣肥甘之品，肺胃積熱，循經(jīng)上薰，血隨熱行，上壅于胸面；或濕熱久蘊(yùn)生痰，痰瘀互結(jié)，致使粟疹日漸擴(kuò)大，變生結(jié)節(jié)囊腫。病因病機(jī)以肺經(jīng)風(fēng)熱、肺胃濕熱為主，主要證型常分為肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、痰瘀凝結(jié)3型[3]。

楊柳等[4]對(duì)嶺南廣東地區(qū)三市多家三甲醫(yī)院405例尋常痤瘡患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)13～35歲青年人占95.56%，大部分患者顏面皮質(zhì)油膩，其中油型皮膚占52.35%，混合型皮膚占27.65%，患者多出現(xiàn)口渴、口臭、咽喉腫痛、溺黃便干、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等濕溫癥狀，在辨證分型中濕熱蘊(yùn)結(jié)為嶺南地區(qū)痤瘡的主要證型，占46.17%。嶺南人長(zhǎng)期處于炎熱潮濕的地理環(huán)境中，又因現(xiàn)代人飲食習(xí)慣的改變，多偏嗜肥甘厚味，故易形成濕熱體質(zhì)。地理環(huán)境與飲食習(xí)慣決定了嶺南人的痤瘡的發(fā)病病因多以濕熱為主，用藥宜清熱祛濕法。楊柳根據(jù)嶺南人體質(zhì)與嶺南痤瘡發(fā)病特點(diǎn)，在治療肺經(jīng)風(fēng)熱證代表方枇杷清肺飲的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方清肺愈痤方(黃芩、枇杷葉、丹參各20 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草、金銀花、赤芍各10 g，甘草9 g)，作為治療嶺南地區(qū)痤瘡之基礎(chǔ)方。方中黃芩清熱燥濕，能除上焦之火熱；白花蛇舌草、夏枯草祛濕清熱，清上焦火熱同時(shí)注重除濕，體現(xiàn)嶺南地區(qū)治療痤瘡重清熱除濕的特點(diǎn)。雖嶺南地區(qū)痤瘡發(fā)病病因以濕熱為主，但患者發(fā)病往往是多種病因相間為病，故仍需辨證治療。若肺經(jīng)風(fēng)熱證加桑白皮、蒺藜、連翹；脾胃濕熱證加茵陳、滑石、枳實(shí)；沖任不調(diào)證偏陰虛加女貞子、旱蓮草、生地黃；沖任不調(diào)偏陽(yáng)虛加淫羊藿、熟地黃、鹿角霜；痰瘀凝結(jié)結(jié)節(jié)者加皂角刺等[5]。

廣西地區(qū)以廣西中醫(yī)藥第一附屬醫(yī)院皮膚科鐘江主任為代表，其研究表明南寧地區(qū)不同體質(zhì)青春期痤瘡發(fā)病率有較大的差異，其中濕熱質(zhì)體質(zhì)的發(fā)病率最高[6]，對(duì)于整個(gè)南寧地區(qū)痤瘡患者抑制發(fā)病趨勢(shì)以濕熱質(zhì)發(fā)病最多，氣郁質(zhì)次之[7]。

秦爽等[8]總結(jié)海南省皮膚科名老中醫(yī)劉巧治療痤瘡經(jīng)驗(yàn)，劉老認(rèn)為春秋季節(jié)，氣候由溫漸熱，海南地區(qū)濕熱更盛，寒涼藥物用量可稍重，且海南地處南方，濱海傍水，溫?zé)岫嘤?，易?yáng)氣外泄，人多皮膚色黑，肌理松疏，用藥藥量宜輕，體現(xiàn)了因時(shí)、因地、因人制宜的治療原則。

2 陽(yáng)病治陰，滋腎固本

嶺南國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維提出用滋陰清熱法治療陰虛火旺型的痤瘡。禤老經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，痤瘡的發(fā)病無(wú)論是從肺、心、肝或脾論治，其病機(jī)主要是素體腎陰不足，腎之陰陽(yáng)平衡失調(diào)和天癸相火過(guò)旺，加之飲食失節(jié)，導(dǎo)致肺胃之火上蒸于頭面部，導(dǎo)致血熱瘀滯而發(fā)病。青少年喜食煎炸之品、常勤奮夜讀，加之嶺南人夜生活豐富、或過(guò)食辛辣肥甘、五志過(guò)度化火易耗傷腎陰；婦女之痤瘡常伴有沖任不調(diào)，以及神倦、寐差、焦慮、月經(jīng)量少等腎陰不足之像。故禤老認(rèn)為肺胃血熱僅為標(biāo)，其根本為腎陰不足。治療上應(yīng)該采用滋腎育陰、清熱解毒、涼血活血的治法，以達(dá)陰平陽(yáng)秘[9]。治療陰虛內(nèi)熱型的痤瘡，禤老提出以二至丸合知柏地黃丸加減組成消痤湯，具體方藥組成：知母、黃柏各12g，女貞子、魚(yú)腥草、旱蓮草各20g，生地黃、蒲公英、連翹各15g，丹參25g，甘草5g。《本草述鉤元》認(rèn)為，女貞子“為入腎除熱補(bǔ)精之要品”；旱蓮草可滋陰益腎涼血；《本草從新》認(rèn)為“黃柏能制命門(mén)膀胱腎中之火，知母能清肺金滋腎之化源”；魚(yú)腥草、蒲公英、連翹三藥清肺解毒，散結(jié)消腫；生地黃涼血清熱；丹參涼血化瘀；諸藥共奏滋腎水、瀉虛火、清血熱、損有余而補(bǔ)不足之效，從而標(biāo)本兼治[9]。

海南省皮膚科名老中醫(yī)劉巧認(rèn)為，25歲以上的青春期后痤瘡多屬肝腎陰虛，在痤瘡三大證型辨證的基礎(chǔ)上，可加旱蓮草、女貞子、知母、麥冬、沙參滋養(yǎng)肝腎，其中旱蓮草和女貞子組成二至丸，功善滋腎陰、降虛火，為清補(bǔ)之劑，臨床療效佳[8]。

3 溫中補(bǔ)陽(yáng)，以熱治熱

陳敏等[10]對(duì)深圳市寶安區(qū)2 945例痤瘡患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查研究，其中濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡占37.15%，為發(fā)生率最高的證型，但也有16.88%患者屬脾陽(yáng)虛型；而在中重度尋常痤瘡當(dāng)中，脾陽(yáng)虛發(fā)生率為29.06%，僅次于濕熱蘊(yùn)結(jié)證(29.69%)。在嶺南地區(qū)，陽(yáng)浮于上，上熱下寒所導(dǎo)致的痤瘡也不少見(jiàn)。廣州中醫(yī)藥大學(xué)潘毅宗引火歸元的思想，在交泰丸的基礎(chǔ)上加健脾祛濕化瘀潛陽(yáng)之品或合用潛陽(yáng)封髓丹，治療陽(yáng)虛陽(yáng)浮上熱下寒之痤瘡。潘教授認(rèn)為，交泰丸與潛陽(yáng)封髓丹兩方所治病機(jī)相近，但藥力與立意上卻有層次之分，其中附子之大補(bǔ)元陽(yáng)，用辛熱之藥治療“上熱”為表現(xiàn)的痤瘡，又用黃柏以清降，龜甲以封潛，砂仁以?xún)?nèi)納，甘草以交匯，諸藥合用，取其一補(bǔ)、一清、一潛、一納、一交，則真陽(yáng)難飛而歸根，此為引火歸元遞進(jìn)之法[11]。

4 用寒遠(yuǎn)寒，因人制宜

國(guó)醫(yī)大師禤老在臨床使用消痤湯時(shí)強(qiáng)調(diào)在辨證為腎陰虛的前提下使用，若患者脾胃虛寒則需慎用[9]。海南名老中醫(yī)劉巧認(rèn)為痤瘡患者多為中青年男女，男性多體質(zhì)強(qiáng)壯，用量可較常量稍重；女性患者18歲以下多病在肺胃，成年女性多病在脾胃，女性經(jīng)期用藥尤當(dāng)注意，切勿寒涼太過(guò)[8]。體現(xiàn)了根據(jù)個(gè)人體質(zhì)用藥，因人制宜的原則。嶺南地區(qū)特殊的氣候原因，造就了豐富的“涼茶文化”。廣東民間常飲的五花茶(金銀花、菊花、木棉花、雞蛋花、槐花)，是花類(lèi)清熱利濕配方的代表，具有清熱解毒、消暑去濕等功效[12]。嶺南痤瘡患者中，也存在個(gè)別少數(shù)證型表現(xiàn)為陽(yáng)虛的患者[10]，因患者過(guò)飲苦寒之涼茶而導(dǎo)致脾胃虛寒，或因長(zhǎng)期大量使用苦寒清熱中藥治療而傷及脾胃之陽(yáng)氣。因此在治療痤瘡過(guò)程中，使用苦寒?dāng)∥钢?，要同時(shí)顧護(hù)患者之脾胃，慎用寒涼。

5 內(nèi)外結(jié)合，相得益彰

嶺南皮膚科醫(yī)家善用外治法治療痤瘡，痤瘡的皮膚外治法以清熱、祛濕、解毒為主。楊柳在外用方顛倒散的基礎(chǔ)上，加入黃連、蘆薈、輕粉，并命名為復(fù)方顛倒散[13]。復(fù)方顛倒散以大黃和硫磺為主藥，配以黃連、蘆薈、輕粉組成。方中硫磺性溫，有散結(jié)殺蟲(chóng)、收斂止癢、消腫止痛之功；大黃苦寒，有瀉火解毒、涼血活血、攻積祛瘀之功，且能制硫磺溫?zé)嶂?，二者共為君藥。黃連清熱燥濕、瀉火解毒；輕粉療瘡殺蟲(chóng)；蘆薈消炎、收斂、潤(rùn)膚、增白，三者為臣?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：硫磺可使表皮軟化，具有脫脂、殺菌、止癢及角質(zhì)促成作用；大黃、黃連、輕粉、蘆薈均有一定的抑菌作用。諸藥配伍具有消炎、殺菌、止癢、促使皮脂腺排泄通暢、防止繼發(fā)感染以及殺滅痤瘡丙酸桿菌、糠秕孢子菌、金黃色葡萄球菌和護(hù)膚美容的功效，為治療痤瘡的有效藥物。楊柳提出的痤瘡中醫(yī)優(yōu)化方案中，按Pill sbury國(guó)際痤瘡分類(lèi)法，Ⅰ級(jí)痤瘡使用復(fù)方顛倒散面膜，清水調(diào)糊狀涂于皮損處，不需要內(nèi)治；II～Ⅲ級(jí)患者則在外敷復(fù)方顛倒散面膜的基礎(chǔ)上，再根據(jù)患者所屬證型進(jìn)行辨證論治加減用藥。另外，對(duì)于伴有囊腫、瘢痕等重度痤瘡患者，推薦結(jié)合火針治療[14]。

6 取嶺南藥，醫(yī)嶺南病

白花蛇舌草是嶺南醫(yī)家治療痤瘡常用的道地藥材，其性寒無(wú)毒、味苦甘，歸心、肝、脾、大腸經(jīng)，有清熱、解毒、利濕之功效，主治癤腫瘡瘍。楊柳獨(dú)創(chuàng)清肺愈痤方中用白花蛇舌草，取其清熱解毒、消腫散結(jié)的作用[13]。國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維治療既有濕邪內(nèi)阻，又兼熱毒內(nèi)盛的痤瘡時(shí)，可在清熱祛濕的基礎(chǔ)上配合白花蛇舌草以祛濕清熱、涼血解毒。鐘江等[6]使用廣西道地壯藥鐵老鼠，與穿心蓮、丹參、桃花、綠豆、冬瓜仁、白及等重要制成壯藥面膜，聯(lián)合面部針刺治療青春期濕熱質(zhì)痤瘡，取得較好臨床療效。鐵老鼠，又名白蘞，有清熱解毒、散結(jié)止痛、生肌斂瘡之效，醫(yī)家李杲對(duì)其描述為“涂一切腫毒，敷疔瘡”，故外用可治瘡瘍腫毒。