胡婷業(yè)， 陸玉和， 王 凱， 張勁松， 夏 磊， 周曉星， 曹惠玲， 張珊珊， 張艷妹

隨著老齡化加劇，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率不斷提高，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的發(fā)病率逐年增加的趨勢(shì)［1］。OVCF患者臨床表現(xiàn)多為明顯的腰背部疼痛和活動(dòng)障礙，日常自理能力下降。非手術(shù)治療可能導(dǎo)致持續(xù)的慢性背部疼痛，脊柱失穩(wěn)，功能受限，長(zhǎng)期制動(dòng)，生活質(zhì)量惡化，骨密度下降，肌肉萎縮，情緒障礙，抑郁綜合征和高死亡率［2］。手術(shù)方法則多采用內(nèi)固定，損傷大，療效不確切。1987年，有報(bào)道將骨水泥注入C2椎體，治療椎體血管瘤，取得較好效果，此后，該技術(shù)被應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松癥，療效肯定。1999年，南京中大醫(yī)院率先在國(guó)內(nèi)開展經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP），效果同樣引人注目。但值得注意的是，OVCF患者除了采用此方法治療外，合適的護(hù)理措施同樣是患者康復(fù)的關(guān)鍵。臨床研究表明，圍手術(shù)期綜合的護(hù)理干預(yù)能有效緩解疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)［3-4］，為更好地在臨床中服務(wù)于患者，為護(hù)理工作提供依據(jù)，現(xiàn)將其護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

術(shù)前患者最關(guān)心的問題是手術(shù)效果、費(fèi)用和安全性，護(hù)理人員通過各種形式的健康教育使患者及家屬獲取疾病的各種健康知識(shí)，請(qǐng)病區(qū)內(nèi)的術(shù)后成功病例現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)患者，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。減輕術(shù)前焦慮是醫(yī)師、護(hù)士和患者的共同目標(biāo)，錢兆玲等［5］認(rèn)為護(hù)理人員需及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的思想變化動(dòng)向，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其存在明顯的不安情緒，需根據(jù)其具體原因加以撫慰。對(duì)于選擇使用高黏度骨水泥治療的患者，應(yīng)說明醫(yī)師會(huì)在反復(fù)研究病情的基礎(chǔ)上確定最佳治療方案，選擇合適的藥物，盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。

1.2 體位訓(xùn)練

胸腰椎手術(shù)需要患者俯臥位才能充分暴露脊柱、保持脊柱的穩(wěn)定性，以便手術(shù)安全進(jìn)行。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，從10 min逐漸增加至1 h，而且訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度逐漸增加，循序漸進(jìn)［7］。有護(hù)理人員認(rèn)為對(duì)于年齡太大或難以耐受俯臥位的患者可練習(xí)側(cè)臥位［8］，但臨床工作中患者的術(shù)中體位均取決于不同的穿刺途徑，胸、腰椎PVP患者常采用俯臥位，頸椎PVP患者則采用仰臥位［9］，均很少采取側(cè)臥位，所以不需要特殊訓(xùn)練。

1.3 疼痛護(hù)理

OVCF患者的主要癥狀是腰背部疼痛，為了給患者提供良好的疼痛護(hù)理，護(hù)理人員熟練掌握疼痛評(píng)估的內(nèi)容和方法、疼痛時(shí)的護(hù)理措施以及疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)。目前疼痛評(píng)估的工具有數(shù)字評(píng)估法、面部表情量表法和描述法等，根據(jù)每個(gè)患者的不同情況（如年齡、性別、文化程度、對(duì)評(píng)估方法的理解程度等）選擇合適的方法，也可以同時(shí)選擇2種方法對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估。國(guó)內(nèi)目前還尚未將患者靜息狀態(tài)下和活動(dòng)過程中的疼痛分開評(píng)估和處理，大多評(píng)估的是患者靜息狀態(tài)下的疼痛狀況［10］，導(dǎo)致疼痛評(píng)分普遍較低，無法反映患者的疼痛狀況。OVCF的患者疼痛特點(diǎn)是靜息狀態(tài)下疼痛減輕或無，行走、站立、翻身、下床、上樓時(shí)疼痛加劇，對(duì)患者的靜息性疼痛和活動(dòng)性疼痛分別評(píng)估，能夠準(zhǔn)確反映患者的疼痛狀況，為鎮(zhèn)痛治療提供依據(jù)?；颊咛弁磿r(shí)，不僅加強(qiáng)心理干預(yù)，還要了解疾病知識(shí)給予有針對(duì)性的幫助，適當(dāng)?shù)男睦韺?dǎo)向與暗示療法對(duì)疼痛有一定的緩解作用，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者平臥硬板床，因臥床翻身的患者腰背部疼痛劇烈［11］，所以指導(dǎo)患者及家屬熟練掌握翻身技巧，防止錯(cuò)誤的翻身方式增加患者的疼痛，張炎珠等［3］認(rèn)為患者翻身時(shí)應(yīng)保持胸、腰、臀一直線且動(dòng)作輕柔，禁止扭曲胸腰椎或坐起，指導(dǎo)患者在床上大小便時(shí)盡量減少抬臀動(dòng)作，避免加重腰背部疼痛。

1.4 預(yù)防深靜脈血栓形成

OVCF患者術(shù)前因避免活動(dòng)加重病情而臥床休息，容易形成深靜脈血栓（DVT），采用Autar DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估患者，對(duì)評(píng)分≥15分的患者在可耐受疼痛情況下抬高下肢20°～30°，指導(dǎo)患者每天進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，或采用擠壓式手法按摩等物理措施預(yù)防DVT。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者主動(dòng)或被動(dòng)進(jìn)行下肢功能鍛煉，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少DVT［12］，同時(shí)，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解戒煙戒酒的重要性，勸導(dǎo)患者戒煙戒酒。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者進(jìn)入介入手術(shù)室前30 min開啟空調(diào)，調(diào)節(jié)室溫至22～24℃，濕度在50%～60%，監(jiān)測(cè)手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境溫度以判斷術(shù)前骨水泥是否需要冷藏［9］?；颊哌M(jìn)入介入手術(shù)室后立即核對(duì)信息、登記“手術(shù)安全核查表”［13］，檢查PVP器械包的有效期，確保手術(shù)安全。

2.2 臥位護(hù)理

患者俯臥于手術(shù)床，用軟墊分別墊于上胸部和骨盆可保持呼吸道通暢并獲得椎體的復(fù)位體位［9］。潘麗芬等［14］認(rèn)為可采用過伸體位，而皮紅林等［15］認(rèn)為過伸體位下行PVP術(shù)在恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形上可能會(huì)更有優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也指出在過伸體位下，由于壓縮椎體的高度恢復(fù)，也使得骨折區(qū)已經(jīng)形成的瘢痕組織或凝血塊破壞，從而導(dǎo)致局部毛細(xì)血管破壞，理論上增加了骨水泥進(jìn)入血液循環(huán)的可能性，使肺動(dòng)脈栓塞的可能性加大，因此術(shù)中護(hù)士要密切注意患者有無咳嗽、呼吸困難等肺栓塞的表現(xiàn)。

2.3 術(shù)中配合

為患者建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)、吸氧，因手術(shù)采用局麻且大部分為老年患者，術(shù)中緊張或稍有疼痛即會(huì)有心率和血壓的升高，因此術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度的變化，詢問患者的感受，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者氣促、憋氣等異常表現(xiàn)。手術(shù)過程中積極配合醫(yī)師完成手術(shù)，尤其在注入骨水泥的過程中，既要提醒醫(yī)師注入的速度，還要幫助醫(yī)師觀察有無骨水泥滲漏，發(fā)現(xiàn)滲漏及時(shí)停止注射。

2.4 術(shù)中放射防護(hù)

介入治療既能給患者帶來福音，但若放射防護(hù)不當(dāng)，也會(huì)給從事介入治療的醫(yī)護(hù)人員帶來一定的身體傷害?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)醫(yī)療中心對(duì)輻射屏蔽設(shè)施方面投入較大，但對(duì)個(gè)人防護(hù)設(shè)備投入相對(duì)不足，加之部分醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)淡薄，防護(hù)知識(shí)缺乏，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員被迫暴露在輻射中進(jìn)行工作和發(fā)生重復(fù)照射的情況。手術(shù)過程中醫(yī)護(hù)人員要相互監(jiān)督加強(qiáng)放射防護(hù)，及時(shí)穿戴鉛衣、鉛裙、鉛帽、鉛圍脖和鉛眼睛，堅(jiān)決杜絕由于防護(hù)用具不利于手術(shù)操作而放棄使用的可能性［16］，從而降低輻射危害，確保職業(yè)安全。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

術(shù)后患者去枕平臥于硬板床上，利于骨水泥凝固和減少滲漏；嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化并記錄，給予患者心電監(jiān)護(hù)、吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；保持穿刺點(diǎn)的清潔干燥，防止感染。

3.2 活動(dòng)指導(dǎo)

術(shù)后活動(dòng)的時(shí)間存在很大的差異，主要依據(jù)骨水泥的凝固時(shí)間和是否存在滲漏。有研究者認(rèn)為術(shù)后患者平臥 4～6 h，可以促進(jìn)骨水泥凝固［9］，石秀芳等［17］認(rèn)為骨水泥凝固在18 h達(dá)到最大強(qiáng)度，24 h后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)；然而有研究者認(rèn)為骨水泥在注入椎體后開始固化并在術(shù)后1 h內(nèi)達(dá)到最大強(qiáng)度，12 h 后可遵醫(yī)囑下床活動(dòng)，24 h 可離床活動(dòng)［18］。近年來，胡婷業(yè)等［19］認(rèn)為高黏度骨水泥治療的患者在體重指數(shù)（BMI，體重kg/身高 m2）不超過 25和無骨水泥滲漏的前提下可于術(shù)后4 h戴腰圍下床活動(dòng)，8 h下地行走。

3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1 骨水泥滲漏 PVP的常見并發(fā)癥為骨水泥滲漏，常見滲漏部位有椎管內(nèi)硬膜囊外、神經(jīng)根管、椎旁軟組織、相鄰椎間盤內(nèi)及椎旁靜脈叢，發(fā)生率為1%～10%［20］，近年來，高黏度骨水泥因可減少骨水泥滲漏而逐漸應(yīng)用于臨床，但胡婷業(yè)等［21］認(rèn)為高黏度骨水泥因需特殊的調(diào)和器、充填器和壓力泵，使得耗材費(fèi)用較低黏度骨水泥高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨水泥滲漏可引起鄰近椎體骨折及脊髓神經(jīng)損害，因此術(shù)后護(hù)士須密切觀察患者雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)、皮膚色澤、皮溫及二便情況，必要時(shí)按醫(yī)囑給予甘露醇和地塞米松靜脈滴注。

3.3.2 肺栓塞 主要為手術(shù)過程中骨水泥、脂肪和骨髓椎旁靜脈叢進(jìn)入血液循環(huán)，引起肺動(dòng)脈栓塞而導(dǎo)致肺栓塞［22］。術(shù)后護(hù)士要多觀察患者有無胸痛、呼吸窘迫等癥狀。

3.3.3 疼痛和發(fā)熱 骨水泥聚合產(chǎn)熱還會(huì)引起炎性反應(yīng)，患者出現(xiàn)發(fā)熱和疼痛，發(fā)熱多為低熱，注意觀察體溫變化，鼓勵(lì)多飲溫開水；疼痛表現(xiàn)為腰部脹痛，可給予臥床休息并制動(dòng)，物理治療及口服止痛藥等綜合治療。

3.3.4 鄰近椎體再骨折 相鄰椎體新發(fā)骨折高達(dá)10%～20%。由于骨水泥的硬度和松質(zhì)骨不同，經(jīng)骨水泥注射后的椎體硬度大于相鄰未治椎體，因此鄰近未治椎體將來骨折的可能性增加。陳蘭等［22］提出術(shù)后正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療及術(shù)后護(hù)理健康教育是減少再發(fā)骨折的重要因素，因此術(shù)后向患者及家屬解釋治療骨質(zhì)疏松的重要性，并督促患者按時(shí)服藥，同時(shí)做好出院指導(dǎo)，按時(shí)門診隨訪。

4 出院指導(dǎo)

向患者及其家屬宣教骨質(zhì)疏松的相關(guān)知識(shí)，包括基本病因、預(yù)防和治療方法［23］，囑患者堅(jiān)持長(zhǎng)期服用抗骨質(zhì)疏松藥物并定期門診復(fù)查，如無特殊不適，前2個(gè)月復(fù)查1次，以后半年每季度復(fù)查1次［3］，3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)，減少脊柱過度的負(fù)荷，堅(jiān)持睡硬板床［22］。

出院后患者主要是加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的治療和適當(dāng)活動(dòng)，除了藥物治療，飲食方面以富含膳食纖維、鈣、磷合物為主，如粗芹、鮮筍、豆制品、蝦米和牛奶等，適當(dāng)增加戶外活動(dòng)時(shí)間與日曬時(shí)間［24］?？膳宕鞴照?，避免摔倒再次骨折，乘車時(shí)要加強(qiáng)腰部的保護(hù)，避免因顛簸而再次骨折。

PVP把骨水泥通過椎弓根注入椎體內(nèi)，強(qiáng)化傷椎，恢復(fù)椎體高度，減輕疼痛，以提高患者生活質(zhì)量［25］，降低病死率，成為OVCF的主要治療方法。在圍手術(shù)期護(hù)理中，通過加強(qiáng)術(shù)前心理干預(yù)、體位訓(xùn)練、疼痛護(hù)理，術(shù)中注意放射防護(hù)和積極配合醫(yī)師，術(shù)后做好活動(dòng)指導(dǎo)和鍛煉及加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理等，確保患者圍手術(shù)期的安全。本文通過對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理進(jìn)行綜述，幫助護(hù)理人員掌握更多的疾病知識(shí)和護(hù)理措施，為更好地服務(wù)于患者，提高圍手術(shù)期護(hù)理提供參考。

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