崔 琳，孫 瑛，邱琛茗，鄧 冰，李志強(qiáng)，康 夏，劉金標(biāo)

作者單位：610083成都,西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科（崔 琳，鄧 冰，李志強(qiáng)，康 夏，劉金標(biāo)），干部病房（孫 瑛），心血管內(nèi)科（邱琛茗）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外開(kāi)展最廣泛的骨科微創(chuàng)手術(shù)之一，因其創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、圍手術(shù)期短等優(yōu)點(diǎn)，得到了醫(yī)患雙方的高度認(rèn)可。加速康復(fù)外科（ERAS）是外科發(fā)展的重要方向之一，1997年丹麥學(xué)者Kehlet等[1]首次提出ERAS的概念，原南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士將其形象翻譯為“加速康復(fù)外科或快速通道外科”[2]。ERAS可明顯改善患者手術(shù)效果及促進(jìn)功能恢復(fù)，盡早盡快地提高患者的生活適應(yīng)度和自信心。ERAS的核心理念在于通過(guò)一系列圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，緩解機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，使患者達(dá)到快速康復(fù)的目的。它既要求手術(shù)微創(chuàng)，又要求對(duì)患者實(shí)施圍手術(shù)期的康復(fù)管理[1-3]。目前國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，ERAS具有確實(shí)可行的加快手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的效果[4-5]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種骨科廣泛開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)，其本身就與ERAS的理念具有一致性。將ERAS的理念和措施引入膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后臨床康復(fù)，科學(xué)地制定膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍手術(shù)期干預(yù)措施和康復(fù)管理，有利于促進(jìn)患者機(jī)體功能的快速恢復(fù)，減少患者疼痛及心理負(fù)效應(yīng)。

1 術(shù)前優(yōu)化流程

1.1 術(shù)前宣教 術(shù)前宣教是一種重要手段，可提高患者術(shù)前對(duì)疾病的認(rèn)知度、對(duì)治療的依從性。一般而言，膝關(guān)節(jié)病痛會(huì)帶給患者生活、工作等諸多不便，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。一方面患者既希望通過(guò)手術(shù)治療盡快康復(fù)，另一方面又對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼，害怕手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷。需耐心解答患者的問(wèn)題，可以綜合運(yùn)用文字闡述、形象圖片描繪、手術(shù)模型演示、對(duì)比手術(shù)講評(píng)等，告知患者關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與不足，由此幫助患者建立手術(shù)成功、治愈疾病的信心。根據(jù)患者的文化程度、心理素質(zhì)、家庭支持系統(tǒng)，采取個(gè)性化的術(shù)前宣教方案，如手術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)后疼痛處理方法、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及食物組成搭配、術(shù)后下床活動(dòng)及負(fù)重時(shí)間、術(shù)后疼痛預(yù)防與治療等相關(guān)知識(shí)及治療方案、術(shù)后功能鍛煉的具體方法等內(nèi)容[6]。

1.2 飲食指導(dǎo) （1）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況是評(píng)估手術(shù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)，術(shù)前需指導(dǎo)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)含量、種類豐富的食物，如蛋白含量高的肉類、魚(yú)類，富含維生素的蔬菜、水果等食物，既可增加營(yíng)養(yǎng)供給，又能增加抵抗力及術(shù)后身體修復(fù)[7]。 （2）遵循術(shù)前常規(guī)，術(shù)前 6～8 h禁食，術(shù)前4 h禁飲。

2 疼痛管理

2.1 術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛 患者術(shù)前的疼痛程度與關(guān)節(jié)活動(dòng)度密切相關(guān)，開(kāi)始功能鍛煉時(shí)間、平均住院日等是重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，也是嚴(yán)重制約ERAS方案實(shí)施的關(guān)鍵性指標(biāo)[8]。為了有效地控制患者的疼痛，ERAS建議采用手術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”的措施，如術(shù)前應(yīng)用不影響血小板功能的藥物如塞來(lái)昔布或非甾體抗炎藥(NSAIDs)如氟比洛芬酯能抑制前列腺素合成，減輕炎癥反應(yīng)[9]。有研究報(bào)道，采用術(shù)前少量藥物鎮(zhèn)痛，能有效得緩解膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后發(fā)生的急性疼痛，并且患者24 h內(nèi)阿片類藥物用量也明顯下降，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，可縮短住院時(shí)間、加快術(shù)后康復(fù)，有效減輕了社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)[10]。

2.2 術(shù)中處理 （1）根據(jù)患者及醫(yī)院情況，個(gè)體化選擇麻醉方式，如股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，聯(lián)合麻醉增加舒適性，減少并發(fā)癥。（2）關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物應(yīng)用：術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射嗎啡8 mg,全麻將要清醒時(shí)再靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg，可預(yù)防麻醉清醒后患者惡心、嘔吐，減少術(shù)后阿片類藥物使用。術(shù)后采用不同鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)各藥物的聯(lián)合、協(xié)同作用，提高鎮(zhèn)痛效果，減少單一鎮(zhèn)痛藥物的劑量，減輕各藥物的副作用[11]。另外有研究比較了膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者麻醉方式與術(shù)后恢復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與股神經(jīng)阻滯麻醉，患者術(shù)后疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、患者滿意度、康復(fù)時(shí)間、住院日等均無(wú)顯著差異[12-13]。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 ERAS原則上建議手術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛的方法，特別推薦選擇非甾體抗炎類藥物（NSAIDs），其鎮(zhèn)痛效果迅速、作用時(shí)間短。（1）術(shù)后前3 d肌注帕瑞昔布鈉 40 mg，2次/d；或靜滴氟比洛芬酯注射液 100 mg，2 次/d。 （2）個(gè)別患者可以采用自控式鎮(zhèn)痛泵（PCA）；（3）鎮(zhèn)痛效果不佳的患者，考慮輔助鎮(zhèn)痛藥物，如抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥、抗焦慮藥等，該類藥物雖然沒(méi)有直接的鎮(zhèn)痛作用，但能改善術(shù)后患者常見(jiàn)的焦慮、睡眠不佳、肌肉張力過(guò)高等現(xiàn)象，間接提高了鎮(zhèn)痛藥物的效果。（4）冷療法利于改善膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期的夜間靜息疼痛及緩解腫脹，可減慢組織代謝，減少滲血，減慢血流，降低機(jī)體耗氧量，降低毛細(xì)血管的滲透性，促進(jìn)局部血管收縮，促進(jìn)術(shù)后早期消腫[14]。同時(shí)，冷療法還可提高痛覺(jué)閾值，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[15]，直接或間接促進(jìn)患者盡早行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。有觀點(diǎn)認(rèn)為，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射NSAIDs，對(duì)軟骨細(xì)胞具有間接殺傷作用，可能損傷軟骨細(xì)胞和組織[16]。但更多的從事具體臨床工作的學(xué)者，在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射該類鎮(zhèn)痛藥物，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的疼痛不適感得到明顯緩解[17-18]。

3 術(shù)后并發(fā)癥的控制

3.1 關(guān)節(jié)積血 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中易出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，其發(fā)生率約1%～2%。主要原因在于松解膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶時(shí)易損傷膝外上動(dòng)脈，并且在清理關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜時(shí)也容易損傷小血管。通常術(shù)后安置關(guān)節(jié)腔引流管來(lái)觀察關(guān)節(jié)積血，但安置引流管增加患者康復(fù)的心理負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后早期下床[6]。ERAS原則上建議在術(shù)野干凈、無(wú)直視下血管損傷的關(guān)節(jié)手術(shù)后，可不放置引流管。對(duì)于必須放置引流管的病例，也應(yīng)當(dāng)及時(shí)早期拔除引流管，減少患者臥床時(shí)間，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。

3.2 關(guān)節(jié)積液 關(guān)節(jié)積液也是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率在0～5%。關(guān)節(jié)積液可以造成患者關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)一系列嚴(yán)重癥狀，如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等。關(guān)節(jié)積液可能會(huì)在術(shù)后持續(xù)存在并且難以緩解，尤其是術(shù)前具有退行性骨關(guān)節(jié)炎的患者。目前通過(guò)加壓包扎、冰敷、抬高患肢等方法控制膝關(guān)節(jié)積液，并采用股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)踝泵運(yùn)動(dòng)、康復(fù)理療等方法消除膝關(guān)節(jié)水腫[7]。ERAS原則推薦綜合應(yīng)用多項(xiàng)預(yù)防措施，盡可能減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)（包括生理、心理），通過(guò)盡快穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，加速促進(jìn)患者加速康復(fù)。

4 系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練

4.1 肌力的康復(fù)訓(xùn)練 ERAS原則主張?jiān)谟行Э刂苹颊咛弁吹那疤嵯?，鼓?lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。肌力康復(fù)訓(xùn)練貫穿于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的全過(guò)程[19]，應(yīng)遵循由弱到強(qiáng)、以不疲勞耐受的循序漸進(jìn)原則。手術(shù)當(dāng)日麻藥作用逐步消失后，為了盡快減輕患肢腫脹疼痛等不適感，需要耐心指導(dǎo)并有力督促患者行足趾屈伸運(yùn)動(dòng)、抬高患肢、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練等，促進(jìn)下肢血液靜脈回流。術(shù)后早期的功能訓(xùn)練既包括常見(jiàn)的阻抗、開(kāi)閉鏈、彈力帶梯度訓(xùn)練法，也包括目前提倡的肌電圖生物反饋技術(shù)、交互效應(yīng)、電刺激訓(xùn)練等。在病情允許的情況下，可扶拐下床小范圍的行走，從而提高膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的緊張度，為重塑膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提供良好的基礎(chǔ)訓(xùn)練。

4.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù) 術(shù)后及時(shí)開(kāi)始維持與恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練(ROM訓(xùn)練)，可明顯減少膝關(guān)節(jié)因制動(dòng)帶來(lái)的不良效應(yīng)，如關(guān)節(jié)軟骨變形、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、粘連、膠原過(guò)度形成等，同時(shí)縮短術(shù)后的康復(fù)時(shí)間。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)主要包括以下幾點(diǎn)[20]：（1）肌肉適度牽拉練習(xí)；（2）髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)；（3）持續(xù)性的患肢關(guān)節(jié)人為被動(dòng)練習(xí)等。

4.3 本體感覺(jué)的康復(fù) 本體感覺(jué)維持人體正常姿勢(shì)和保持平衡，是關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)一種特殊表現(xiàn)形式，也是影響術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素[21]，其感覺(jué)信息主要由關(guān)節(jié)周圍組織包括韌帶、肌肉、皮膚等產(chǎn)生[22]。隨著社會(huì)進(jìn)步和康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后本體感覺(jué)康復(fù)的重要性。膝關(guān)節(jié)手術(shù)或者損傷后，膝關(guān)節(jié)周圍的本體感覺(jué)自然減退，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肌肉的控制度降低，很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)再次損傷的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者進(jìn)行早期本體感覺(jué)的訓(xùn)練，明顯加快了術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)，增加了患者膝關(guān)節(jié)的平衡功能及穩(wěn)定性[23-24]。 ERAS推薦術(shù)后本體感覺(jué)訓(xùn)練，主要內(nèi)容包含以下幾點(diǎn)：體感刺激訓(xùn)練、體感辨別訓(xùn)練、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及平衡訓(xùn)練、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及多系統(tǒng)綜合訓(xùn)練[25]。

綜上所述，ERAS通過(guò)術(shù)前宣教、營(yíng)養(yǎng)狀況最佳化、標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛管理、術(shù)后并發(fā)癥的控制、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練等圍手術(shù)期處理措施，達(dá)到降低患者應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、盡早康復(fù)的目的[26-27]。因此，ERAS貫穿患者圍手術(shù)期，可能是微創(chuàng)手術(shù)乃至大外科手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，但ERAS融入膝關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)化方案及評(píng)價(jià)體系尚未完全建立，需要在今后的臨床工作中進(jìn)一步研究完善。