張大偉，李宗玉 ，趙永強(qiáng)

作者單位：250031濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨創(chuàng)傷科（張大偉，李宗玉），耳鼻喉科（趙永強(qiáng)）

近年來(lái)，聯(lián)合國(guó)西非馬里維和任務(wù)區(qū)由于矛盾升級(jí)局勢(shì)持續(xù)緊張，恐怖主義肆意蔓延，戰(zhàn)爭(zhēng)已經(jīng)由全面的交火向局部地域性武裝沖突轉(zhuǎn)變。自制簡(jiǎn)易爆炸裝置在馬里地區(qū)的使用愈發(fā)突出與常見(jiàn)，是造成聯(lián)合國(guó)駐馬里維和部隊(duì)傷亡的主要原因。其具有破壞性大、隱蔽性強(qiáng)、致死致殘率高等特點(diǎn)。因此，探索彈片傷的規(guī)律及特點(diǎn)，規(guī)范彈片傷的處置，對(duì)提高彈片傷的救治效率有著極其重要的意義。筆者總結(jié)了聯(lián)合國(guó)馬里中國(guó)二級(jí)醫(yī)院從2017年5～12月收治的47例彈片傷傷員受傷特點(diǎn)及救治體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般情況 47例均為聯(lián)馬團(tuán)軍方人員，男性，年齡20～49歲，平均31歲。受傷原因：自制簡(jiǎn)易爆炸裝置彈片傷；受傷部位：頜面部 5例，軀干8例，骨盆1例，上肢14例，下肢19例；傷道類型：盲管傷39例，切線傷3例，貫通傷5例。均無(wú)意識(shí)障礙、窒息、休克、血?dú)庑亍⒋蟪鲅?、截癱、抽搐等癥狀。

1.2 治療經(jīng)過(guò) 所有傷員均在2 h內(nèi)分批送至中國(guó)聯(lián)馬團(tuán)二級(jí)醫(yī)院，院前僅簡(jiǎn)單包扎處理。入院即刻展開(kāi)救治，經(jīng)檢傷、分類和術(shù)前檢查（心電圖、X線檢查、血液學(xué)檢查）、破傷風(fēng)抗毒素及抗生素注射處理后，所有傷員均在6 h內(nèi)行清創(chuàng)手術(shù)、骨折固定術(shù)、眼傷手術(shù)、耳傷縫合以及彈片取出術(shù)。對(duì)部分盲管傷口直徑＜1 cm的創(chuàng)面，局部應(yīng)用細(xì)菌中性蛋白酶治療。

1.3 結(jié)果 所有傷員均治愈，并在3 w內(nèi)出院。

2 討論

2.1 彈片傷致傷特點(diǎn) 彈片傷在維和戰(zhàn)場(chǎng)上較子彈傷更為常見(jiàn)，其致傷程度主要取決于彈片的動(dòng)能，即彈片的質(zhì)量和速度。但同時(shí)也應(yīng)考慮其他變量，如彈片的形狀、結(jié)構(gòu)，旋轉(zhuǎn)和直線、入射角度及靶組織的特異性[1]。高速小彈片傷的形態(tài)上有一定特點(diǎn)，綜合聯(lián)馬團(tuán)二級(jí)醫(yī)院以往彈片傷救治經(jīng)驗(yàn)，可概括為以下幾點(diǎn)：（1）盲管傷最為常見(jiàn)，究其原因可能為彈片能量較弱，不能穿透受傷組織或改變方向，使傷道更加復(fù)雜，形成盲管傷。（2）傷腔呈漏斗形或喇叭狀，入口可緊靠空腔最大處。其原因可能為彈片穿透力弱，更易將較大能量傳遞給入口周?chē)M織，因此，傷道呈喇叭形。（3）傷口有明顯挫傷區(qū)且不平整，寬度在0.5～2.0 cm左右。這些特點(diǎn)可能與組織截面密度較大和高速小彈片的穩(wěn)定性差有關(guān)。

2.2 初診遵循先救命后診治原則 由于彈片傷傷情極為復(fù)雜，涉及到的器官及組織多樣化，故在檢傷分類時(shí)極易漏診或“避重就輕”。部分傷員創(chuàng)面大而多，且全在體表，并未涉及重要臟器，易造成重傷的錯(cuò)覺(jué)予以重點(diǎn)救治；而部分傷員損傷部位較少，體表?yè)p傷征象不明顯，但涉及主要臟器，對(duì)這類傷員未給予足夠的重視，從而延誤治療造成嚴(yán)重后果。由于恐怖襲擊導(dǎo)致的彈片傷多為大批量傷員，因此，應(yīng)組織有效、有序的檢診與分診。委任具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)骨干負(fù)責(zé)檢診，并對(duì)所有傷員行必要術(shù)前檢查，及時(shí)對(duì)傷情作出正確評(píng)估，避免主次不分、錯(cuò)診漏診的出現(xiàn)。檢傷分類時(shí)，應(yīng)首先判斷彈片是否累及重要臟器，傷員生命體征是否穩(wěn)定，是否存在失血性休克。若出現(xiàn)出血性休克，應(yīng)及早行抗休克及清創(chuàng)止血處理，而不應(yīng)急于摘取彈片，以免危及傷員生命。

2.3 彈片傷早期處理原則 維和二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療診斷設(shè)備有限，能夠利用的僅有X線儀、B超儀，彈片的定位和取出決策主要取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷。應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查大致定位彈片位置，分析彈道，針對(duì)每個(gè)彈片，盡量做到個(gè)體化設(shè)計(jì)。由于本組傷員傷情較輕，筆者將重點(diǎn)置于清創(chuàng)及金屬異物取出上。對(duì)于較為表淺的彈片，應(yīng)根據(jù)彈片的位置和傷員的臨床表現(xiàn)，判斷有無(wú)血管損傷或腹腔穿透?jìng)?，再考慮手術(shù)方案。由于二級(jí)醫(yī)院手術(shù)室有限（只有1間），一般可在局麻下床邊行簡(jiǎn)單清創(chuàng)術(shù)，清除傷口壞死組織及彈片，初步減少震蕩區(qū)彈片壓迫及組織壞死，為下一步行損傷控制手術(shù)作好準(zhǔn)備。對(duì)于較大且位置較深的彈片，應(yīng)立足原彈道，影像學(xué)檢查定位后，循彈道方向以棒狀恒磁導(dǎo)針吸引或手指探查取出。若實(shí)在難以取出，可設(shè)計(jì)異位切口，建立新的簡(jiǎn)易通道取出彈片，不應(yīng)為了取出彈片損傷過(guò)多周?chē)】到M織。清創(chuàng)的原則是徹底清洗、去除壞死組織，充分引流[2]。感染是彈片傷最主要的并發(fā)癥之一，早期徹底清創(chuàng)是防止或減少后期感染、炎性反應(yīng)，降低致殘率的重要措施。部分小彈片可予以存留，如后期發(fā)生炎癥反應(yīng)、影響到肢體功能，再根據(jù)情況予以相應(yīng)處理。原則上應(yīng)延期縫合傷口，對(duì)于清創(chuàng)較為徹底且污染較輕的創(chuàng)面可予以一期縫合。本組有21例傷員行清創(chuàng)并一期縫合，傷口均一期愈合；26例傷員取出主要彈片后，充分引流，延期縫合，并口服消炎藥，傷口均在3 w內(nèi)愈合。

2.4 彈片取出的選擇 以下情況應(yīng)取出彈片：（1）彈片位于重要組織器官內(nèi)（如椎管或氣管內(nèi)），對(duì)生命基本體征影響較大。（2）彈片位于重要的神經(jīng)和大血管旁，擴(kuò)創(chuàng)可觸及，影像學(xué)檢查距傷口鄰近。（3）彈片位于功能部位，如肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及手掌腳掌等部位。（4）由于彈片存在導(dǎo)致傷口遲遲不能愈合。此外，若彈片存留位置過(guò)深如關(guān)節(jié)腔或腹腔，體積過(guò)小，取出極為困難；或定位不清，手術(shù)成功把握不大，則可允許其存留，后期如若影響功能再進(jìn)一步取出。本組有4例上肢及14例下肢軟組織金屬?gòu)椘^小且分散但不影響功能未取，這些傷員在后期隨訪中未訴不適。

隨著自制簡(jiǎn)易爆炸裝置對(duì)聯(lián)合國(guó)維和部隊(duì)的威脅日益增加，只有不斷拓寬和深入發(fā)展彈片傷救治領(lǐng)域的基礎(chǔ)和臨床研究，同時(shí)不斷提高完善聯(lián)合國(guó)二級(jí)醫(yī)院的檢查及救治裝備和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)，才能提高彈片傷臨床治愈率，從而進(jìn)一步降低聯(lián)合國(guó)維和部隊(duì)的戰(zhàn)斗減員。