李永昌，方錢，史兆榮

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京市 210002)

管理學(xué)理論認為，管理、科學(xué)、技術(shù)是人類文明進步的三鼎足[1]。如果將科學(xué)和技術(shù)比作人類文明中齊頭并進的兩個輪子，那么管理就是連接這兩個輪子的軸，只有這三鼎足形成合力，才能推動人類文明不斷前行。筆者認為，在醫(yī)院管理領(lǐng)域，同樣存在一個與之相類似的三鼎足，即管理、技術(shù)和服務(wù)。如果將技術(shù)和服務(wù)比作醫(yī)院發(fā)展的兩個輪子，管理則是推動這兩個輪子一起前進的那根軸，三者共同構(gòu)成了醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的核心驅(qū)動。

1 管理、技術(shù)、服務(wù)的作用與關(guān)系

1.1 管理

醫(yī)院管理的核心在于管理技術(shù)和管理服務(wù)，其他所有管理行為均可以融入到這兩者之中，包括人才建設(shè)、學(xué)科發(fā)展等等，均要圍繞技術(shù)和服務(wù)兩個方面來展開[2]。這也印證了這樣一句話，20世紀(jì)人類最偉大的成果不是原子彈和電腦，而是現(xiàn)代管理科學(xué)。因此，在管理、技術(shù)和服務(wù)三者之間，管理所發(fā)揮的是軸心作用，是技術(shù)進步和服務(wù)改進的動力之源。

1.2 技術(shù)

診療技術(shù)是醫(yī)院賴以生存的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的重要內(nèi)涵[3]。醫(yī)院要內(nèi)涵發(fā)展，就要在技術(shù)建設(shè)上下足功夫，形成以核心技術(shù)為品牌、適宜技術(shù)為主體、新興技術(shù)為補充的技術(shù)建設(shè)體系。沒有形成科學(xué)的技術(shù)體系，管理無論多么先進，服務(wù)無論多么規(guī)范，醫(yī)院也難以實現(xiàn)健康發(fā)展，這也是不少民營醫(yī)院在建設(shè)之初所面臨的困境之一。這些民營醫(yī)院有先進的管理和規(guī)范的服務(wù)，但在起步之時，絕大多數(shù)都感到人才缺乏。所謂人才缺乏，其實追根究底是沒有形成科學(xué)的技術(shù)體系，也就是在拿什么來服務(wù)患者這個問題上很難在建設(shè)之初得到很好的解決。

1.3 服務(wù)

就醫(yī)院建設(shè)發(fā)展而言，服務(wù)與技術(shù)兩者同等重要。技術(shù)，講的是用什么造福患者；服務(wù)，講的是怎么樣造?；颊?。換句話說，技術(shù)是衡量一所醫(yī)院內(nèi)在價值的關(guān)鍵，那么服務(wù)，則是實現(xiàn)一所醫(yī)院內(nèi)在價值的途徑。沒有優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，醫(yī)院的診療技術(shù)再先進，也很難惠及廣大患者。

2 管理創(chuàng)新——醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的軸心動力

管理，是一切社會組織正常發(fā)揮作用的前提。任何一個社會組織的群體活動，只有管理者對它加以有效管理，才能向著預(yù)期的方向進行。在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中，管理的作用至關(guān)重要，而管理創(chuàng)新則更是為醫(yī)院建設(shè)發(fā)展提供著軸心動力。如果將醫(yī)院比作大海中的航母，管理創(chuàng)新則相當(dāng)于決定航母航向、節(jié)速和續(xù)航能力的那個關(guān)鍵因素，即管理創(chuàng)新引領(lǐng)著發(fā)展方向，提供著發(fā)展動力，決定著可持續(xù)發(fā)展能力。

2.1 以管理創(chuàng)新引領(lǐng)發(fā)展方向

管理的軸心作用，突出體現(xiàn)在對醫(yī)院發(fā)展方向的引領(lǐng)上。只有這根軸把醫(yī)院指引向正確的方向，醫(yī)院才能在健康發(fā)展的道路上越走越好。如果方向把握不準(zhǔn)，就成了南轅北轍，發(fā)展越快偏得越遠。就南京軍區(qū)南京總醫(yī)院(以下簡稱我院)來講，主要從規(guī)模與內(nèi)涵兩個方面來把握醫(yī)院的發(fā)展方向。在醫(yī)院規(guī)模方面，醫(yī)院多年來始終堅持把“規(guī)模適度”擺在醫(yī)院發(fā)展思路的首位，將展開床位控制在1 800張以內(nèi)。認為適度規(guī)模是醫(yī)院良性發(fā)展、健康發(fā)展的基本保證，只有保持適度規(guī)模，醫(yī)務(wù)人員才能在醫(yī)療工作之余，投入部分精力到醫(yī)學(xué)研究中，以強化醫(yī)院的技術(shù)建設(shè)。在內(nèi)涵建設(shè)方面，醫(yī)院堅持綠色醫(yī)療的發(fā)展方向，按照綠色醫(yī)療的理念，一方面努力為患者提供高品質(zhì)、高效率、高安全性的診療服務(wù)，另一方面通過管理創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新，努力降低資源的消耗和減輕病人的痛苦。這既是國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對各大醫(yī)院提出的新要求，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的必然趨勢。

2.2 以管理創(chuàng)新增強發(fā)展動力

創(chuàng)新的根本目的在于打破發(fā)展瓶頸、解決發(fā)展中遇到的突出難題。管理創(chuàng)新不能僅局限于推出某一具體舉措，而應(yīng)該從更高層次，也就是從模式上入手增強發(fā)展動力。近年來，我院在發(fā)展模式和管理模式上分別進行了積極探索。在發(fā)展模式上，探索實踐了“主題年發(fā)展模式”。即圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo),將建設(shè)與發(fā)展進程中某個局部環(huán)節(jié)、某個突出問題或某個理念確定為醫(yī)院某個年度的工作重心，帶動醫(yī)院內(nèi)部各系統(tǒng)及全局化的創(chuàng)新和突破[6]。從2005年開始，醫(yī)院至今已推出14個發(fā)展主題。例如，醫(yī)院將2017年確定為“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”，主要目的是針對國家醫(yī)改和軍隊改革深入推進的關(guān)鍵時期，準(zhǔn)確把握改革中的變與不變，聚焦服務(wù)品質(zhì)，讓醫(yī)院向著既定的發(fā)展目標(biāo)持續(xù)前行。在管理模式上，醫(yī)院探索形成了“三個核心管理模式”，即以核心制度、核心指標(biāo)和核心人員為抓手來破解醫(yī)院發(fā)展難題。只有抓好核心制度，醫(yī)療質(zhì)量才有保障；只有抓好核心指標(biāo)，工作才能有績效，激勵才能更精準(zhǔn)；只有抓好核心人員，技術(shù)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量管理才能做到事半功倍。

2.3 以管理創(chuàng)新實現(xiàn)持續(xù)發(fā)展

今天醫(yī)院建設(shè)所取得的成就，往往建立在昨天的積累之上。同樣，為了明天的發(fā)展，我們必須從今天開始積累。所謂積累，對于醫(yī)院來說最根本的是人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)。在人才隊伍方面，醫(yī)院經(jīng)過多年積累，形成了以2名中國工程院院士領(lǐng)銜的“445”人才方陣，即400余名高級職稱醫(yī)務(wù)人員、400余名在職高學(xué)歷人員、587名高校在讀研究生。作為非醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，在院研究生數(shù)量一直保持在550名左右，教學(xué)工作解決了醫(yī)院的人才來源問題。在學(xué)科建設(shè)方面，我們認為抓學(xué)科建設(shè)關(guān)鍵在于總體布局須配置合理，每個學(xué)科須方向明確。2013年，醫(yī)院對全院所有學(xué)科進行了一次系統(tǒng)評估。這次評估分為五個階段，歷時7個月，共邀請345名專家參與評估。根據(jù)評估結(jié)果，研究制訂了學(xué)科建設(shè)指導(dǎo)意見，采用“分層規(guī)劃、突出重點、機制引導(dǎo)”的原則，將全院學(xué)科分為三個層次來進行長遠規(guī)劃建設(shè)。這次學(xué)科建設(shè)評估，不僅指導(dǎo)了醫(yī)院學(xué)科的總體布局和資源配置，還通過SWOT分析為各個學(xué)科找準(zhǔn)了發(fā)展定位和主攻方向。

3 技術(shù)創(chuàng)新——醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的內(nèi)在修煉

技術(shù)是醫(yī)院服務(wù)患者的基礎(chǔ)，而技術(shù)實力則是醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的內(nèi)在基本功[7]。在醫(yī)院診療技術(shù)體系中，核心技術(shù)是醫(yī)院在競爭激烈的醫(yī)療市場中形成優(yōu)勢的關(guān)鍵與根本。因此，長期以來，醫(yī)院圍繞核心競爭力的形成，緊緊抓住培育、打造、催生和轉(zhuǎn)化等四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，積極加強核心技術(shù)建設(shè)，持續(xù)強化醫(yī)院的內(nèi)在修煉。

3.1 條件支撐培育核心技術(shù)

技術(shù)創(chuàng)新需要一定的土壤，即需要在一定條件下進行醞釀、扶持和培育。為此，醫(yī)院從支撐條件和原始積累兩個方面入手，為核心技術(shù)培育創(chuàng)造優(yōu)越條件。首先是打造實驗平臺，強化核心技術(shù)的條件支撐。積極加強實驗室建設(shè)，除各專科實驗室外，還斥資興建了兩個新型學(xué)科——中心實驗科和比較醫(yī)學(xué)科，把它們打造成為全院各學(xué)科共用的醫(yī)學(xué)研究公共服務(wù)平臺。此外，還主動搜集并向全院科技人員公開院外可共享的實驗資源信息，形成實驗資源共享機制，使其成為醫(yī)院實驗資源的一個重要補充。另一方面是打造數(shù)據(jù)平臺，促進核心技術(shù)的原始積累。在信息時代，通過對大數(shù)據(jù)的深度挖掘與分析，可以找準(zhǔn)核心技術(shù)培育的方向和切入點，也可以為解決核心技術(shù)培育中遇到的問題提供數(shù)據(jù)支持。在這一思路引導(dǎo)下，全院各學(xué)科積極加強樣本庫和臨床數(shù)據(jù)庫的建設(shè)。例如，神經(jīng)內(nèi)科自主建設(shè)的卒中注冊系統(tǒng)積累腦血管病患者資料已超過13 000例，成為國內(nèi)建立時間最早、隨訪時間最長的卒中病人信息庫。這些樣本庫，已經(jīng)成為我院培育核心技術(shù)最寶貴的數(shù)據(jù)資源。

3.2 項目牽引打造核心技術(shù)

具備一定支撐條件之后，還要引導(dǎo)和組織科技人員圍繞核心技術(shù)開展醫(yī)學(xué)研究。醫(yī)院在推動醫(yī)學(xué)研究項目方面主要把握三項原則：一是緊貼臨床。醫(yī)學(xué)研究的成果要轉(zhuǎn)化成為核心技術(shù)，其前提條件是問題的提出必須源自臨床實踐。因此，醫(yī)院在醫(yī)學(xué)研究項目申報之初，就貫徹“緊貼臨床、研以致用”的思想，指導(dǎo)各科室緊緊圍繞臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的問題設(shè)計科研課題。二是長遠設(shè)計。一般來講，能成為核心技術(shù)的醫(yī)學(xué)研究，需要長期的研究與實踐。醫(yī)院2010年獲得的國家科技進步獎一等獎項目——“腸功能障礙的治療”，是黎介壽院士帶領(lǐng)的專家團隊經(jīng)過30 年不懈努力的研究成果。沿著持之以恒的研究方向，該團隊于2016年在同一領(lǐng)域又獲得一項國家科技進步獎二等獎。三是重點突破。要打造醫(yī)院的核心技術(shù)，就必須圍繞重大問題進行重點突破，而不能單打獨斗。為凝聚院內(nèi)外多學(xué)科力量聯(lián)合攻關(guān)，醫(yī)院成立了2個轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心。其中腎臟病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合醫(yī)學(xué)科研院所、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)學(xué)院校等13家單位力量，形成了集基礎(chǔ)研究、臨床應(yīng)用和產(chǎn)品研發(fā)為一體的協(xié)作平臺。

3.3 聚力攻關(guān)催生核心技術(shù)

爭取外源性項目資助，為醫(yī)院培育核心技術(shù)提供了支撐，更為關(guān)鍵的是把項目團隊真正打造為攻關(guān)團隊，凝聚力量合力攻關(guān)，催生核心技術(shù)。2010年以來，醫(yī)院共獲得省部級獎項87項，其中包括國家科技進步獎一等獎1項、二等獎5項，這些獎項均來自于多學(xué)科團隊的協(xié)作攻關(guān)，是醫(yī)院核心技術(shù)的主要來源，給醫(yī)院創(chuàng)造了顯著的技術(shù)效益，醫(yī)院的核心競爭力也因此不斷增強。腎臟病科劉志紅院士領(lǐng)銜的團隊通過多年來的聯(lián)合攻關(guān)，最終在重癥狼瘡性腎炎治療方面取得重大突破，關(guān)于多靶點療法的研究報告在美國腎臟病協(xié)會雜志JASN發(fā)表，并被同時轉(zhuǎn)載于數(shù)千家醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，在醫(yī)學(xué)界引起轟動。由于核心技術(shù)的不斷形成，醫(yī)院連續(xù)7年躋身復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的全國醫(yī)院百強榜單。2017年名列全國第30位，3個學(xué)科名列全國十強，其中腎臟科名列全國第二，另有3個學(xué)科榮最佳專科提名。這些學(xué)科之所以能夠取得發(fā)展，就在于它們善于聯(lián)合攻關(guān)，通過核心技術(shù)的形成不斷擴大自身的學(xué)術(shù)影響力。

3.4 搭建平臺轉(zhuǎn)化核心技術(shù)

核心技術(shù)只有轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床，才能服務(wù)病人，產(chǎn)生社會效益，而這種轉(zhuǎn)化應(yīng)用需要在一定平臺上來實現(xiàn)。因此，我們探索搭建了兩個平臺，讓科技人員來轉(zhuǎn)化應(yīng)用這些核心技術(shù)。一是高級職稱專病化平臺，很多科技人員在長期研究和實踐中形成了自己的技術(shù)專長，這些都是醫(yī)院核心技術(shù)體系的重要組成部分。為充分發(fā)揮專家們的技術(shù)專長，醫(yī)院開設(shè)了專病化診療平臺，讓每名高級職稱人員選定一個專病化診療方向，并設(shè)置了116個專病門診，使專病化平臺成為直接面對病人的服務(wù)平臺。二是綜合診治中心平臺。核心技術(shù)往往是在多個學(xué)科共同努力下形成，這些技術(shù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床時往往也需要多個學(xué)科來共同實施。為促進多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)的技術(shù)成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床，醫(yī)院成立了10個綜合診治中心平臺。以肺癌聯(lián)合診治中心為例，在一般診療模式下，肺癌病人既可以由腫瘤內(nèi)科收治，也可以在心胸外科、呼吸內(nèi)科、介入科、放療科、中西醫(yī)結(jié)合科進行治療。醫(yī)院相關(guān)學(xué)科資源，專門成立了肺癌聯(lián)合診治中心，6個學(xué)科的專家同時出診，共同商討為患者制定最優(yōu)的個性化治療方案。

4 服務(wù)創(chuàng)新——醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的外在呈現(xiàn)

如果說技術(shù)創(chuàng)新是醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的內(nèi)在修煉，那么服務(wù)創(chuàng)新就是要把內(nèi)在修煉的成果全面呈現(xiàn)出來，最優(yōu)化地服務(wù)患者。實踐中，要抓住三個關(guān)鍵詞來推動服務(wù)創(chuàng)新，即抓住“優(yōu)質(zhì)”來強化服務(wù)質(zhì)量，抓住“高效”來優(yōu)化服務(wù)流程，抓住“人文”來改進服務(wù)舉措。

4.1 優(yōu)質(zhì)——強化服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)系到患者的信任與就醫(yī)選擇，是醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的生命線。因此，醫(yī)院采取了一系列舉措，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提升。在這里主要介紹兩個做法：一是三級質(zhì)控。三級質(zhì)控是一個傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理手段，但是當(dāng)前各大醫(yī)院都處于高負荷運轉(zhuǎn)的狀態(tài)，很多醫(yī)院都很難真正做到三級質(zhì)控。為了解決這一問題，醫(yī)院著力發(fā)揮核心人員的作用，組建三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。對質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員，不僅通過培訓(xùn)來提升其質(zhì)量管理能力，還建立起配套的獎懲制度，用制度規(guī)范來激發(fā)他們的潛能，讓他們在質(zhì)量管理中真正發(fā)揮出應(yīng)有的作用。二是隨機督查。從文獻資料來看，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的一個重要難點在于如何抓好制度的持續(xù)落實。在長期實踐中發(fā)現(xiàn)，隨機督查是保證制度持續(xù)得到落實的關(guān)鍵。因此，醫(yī)院建立了隨機查房制度，每周隨機組織3次醫(yī)療查房，每次由3個檢查小組同時展開，各組檢查的科室隨機確定，主要督查日常醫(yī)療秩序中存在的問題，尤其重點督查核心制度落實情況，并根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題性質(zhì)給予相應(yīng)懲處，讓核心制度在日常診療中得到持續(xù)落實。通過這種隨機督查，我院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)保持在一個良好的狀態(tài)。

4.2 高效——優(yōu)化服務(wù)流程

要讓醫(yī)院培育出來的診療技術(shù)服務(wù)更多患者，服務(wù)流程的優(yōu)化在其中起著十分重要的作用。以醫(yī)院門診為例，門診大樓使用面積5.4萬平方米，在設(shè)計時將一樓功能定位于病人的通過與分流，未設(shè)置任何診療單位，僅配置了諸如預(yù)約、分診、咨詢、報告領(lǐng)取、住院登記等行政事務(wù)處理單元。門診大廳為開放式，配置了大型熱帶魚缸、巨幅水幕墻、大型醫(yī)學(xué)史主題壁畫等，讓患者進入大樓后首先體驗到的是生機盎然、豁然開朗的感受。在每個樓層，用不同顏色來區(qū)分醫(yī)街和診室，用“大醫(yī)街”一改醫(yī)療建筑陰暗沉悶、空間狹小的印象，從環(huán)境上極大地提升了患者的就醫(yī)體驗。在門診就診流程設(shè)計上，把“簡明、快捷、高效”作為流程設(shè)計的指導(dǎo)原則，對掛號與繳費窗口進行功能整合，根據(jù)掛號與繳費人流高峰分布規(guī)律，及時轉(zhuǎn)換窗口功能，使病人的排隊壓力得到了明顯緩解。在候診區(qū)劃分上，率先采用二次分診模式，設(shè)置了功能區(qū)集中候診與醫(yī)街內(nèi)分科候診兩個模塊，讓候診排隊病人得到有效分流。開發(fā)上線自助排隊叫號系統(tǒng)，規(guī)范了抽血處、住院登記處等場所的診療秩序，減少了病人的無效等待時間，大大提升了患者的就醫(yī)效率。

4.3 人文——改進服務(wù)舉措

世界衛(wèi)生組織指出，21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將由以疾病為中心向以病人為中心發(fā)展，這就要求我們在醫(yī)療服務(wù)中必須體現(xiàn)人文理念。“以病人為中心”的人性化服務(wù)，必須以科學(xué)的決策為依據(jù)，甚至有時還需要當(dāng)作一項課題來研究。針對傳統(tǒng)禁食卡漠視患者生理反應(yīng)和心理感受的問題，醫(yī)院對傳統(tǒng)禁食卡進行了設(shè)計改進，用溫馨活潑的提示取代呆板冷漠的指令，表達了對患者人格的尊重，獲得了患者心理上的認可，更提高了患者在治療中的依從性。在禁食卡設(shè)計過程中，不只是根據(jù)經(jīng)驗對其進行簡單改進，而是用統(tǒng)計數(shù)據(jù)作為決策依據(jù)，甚至以此項改進為核心發(fā)表了一系列學(xué)術(shù)論文。在老年病房的護理工作中，醫(yī)院提出了“時刻惦記患者”的行為準(zhǔn)則。這句話不只是口號，而是將“以病人為中心”進行具體化，要求護理人員每時每刻都要把病人病情放在心里，把病人的需求放在心里，把病人的感受放在心里。讓病人在充滿人文關(guān)懷的溫馨環(huán)境下接受治療，必然能夠達到更加滿意的康復(fù)效果。

在國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步邁向深水區(qū)的新形勢下，醫(yī)院管理者必將面對新的挑戰(zhàn)，也將迎來新的機遇。要找準(zhǔn)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的核心驅(qū)動，從管理、技術(shù)和服務(wù)這個“三鼎足”入手，主動進行探索與實踐，以管理創(chuàng)新推動技術(shù)實力不斷提升和服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)、更加高效的診療服務(wù)，同時也為國家破解醫(yī)改難題作出貢獻。