陳凌嵐

(上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院手術(shù)室，上海 200434)

早在2005年全球最權(quán)威的腫瘤研究中心MD Anderson學(xué)者在科學(xué)(Science)雜志，以西方諺語(yǔ)“屋子里的大象”形象的對(duì)于子宮肌瘤做了比喻[1]，意為顯而易見(jiàn)卻常常被忽略。12年后的今天仍然是來(lái)自于該中心的全球流行病學(xué)顯示有70%女性罹患子宮肌瘤[2]，大象更加顯而易見(jiàn)，并且仍然龐大。從護(hù)理角度，我們根據(jù)子宮肌瘤患者的婚育情況將之分為三組：未婚未育組、已婚未育組和已婚已育組。因不同類(lèi)組的患者，存在心理問(wèn)題不同，關(guān)注的問(wèn)題(如性生活的質(zhì)量、生育的影響、婚姻的影響、月經(jīng)內(nèi)分泌的影響以及卵巢儲(chǔ)備功能的影響等)不同，針對(duì)不同的患者不同的心理問(wèn)題采取個(gè)體化健康教育和心理護(hù)理，滿(mǎn)足患者的不同需求，盡可能減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。我院為二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，婦科有大量的子宮肌瘤患者，主要關(guān)注點(diǎn)在于手術(shù)治療以及子宮的去與留，下面筆者將之分為上述組別，分別進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理心得進(jìn)行闡述。

1 已婚已育組

1.1期待或藥物治療

1.1.1期待治療：理論上無(wú)癥狀的子宮肌瘤，特別是圍絕經(jīng)期患者，一般不需要手術(shù)治療，甚至不需要藥物治療，僅每3～6個(gè)月隨訪(fǎng)1次即可，患者如可維持無(wú)癥狀肌瘤至絕經(jīng)后，瘤體因失去激素依賴(lài)性刺激而逐漸萎縮或者鈣化。該時(shí)期可對(duì)患者進(jìn)行子宮肌瘤病因?qū)W的科普教育，告知其與女性激素的相關(guān)性，以及絕經(jīng)后子宮肌瘤萎縮的機(jī)制，請(qǐng)患者安心隨訪(fǎng)，如有異常再行處理[3]。

1.1.2藥物治療：無(wú)癥狀或者癥狀不明顯且相關(guān)藥物可控的患者，婦科檢查子宮小于孕2月者，圍絕經(jīng)期或合并血液系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病等，不適宜手術(shù)者，可給予中西醫(yī)結(jié)合藥物治療，西藥如雄激素衍生物、促性腺激素釋放激素類(lèi)似物等，中藥為活血化瘀,緩消瘀塊的方劑[4-6]。該類(lèi)患者，因肌瘤被曠置，往往覺(jué)得體內(nèi)有瘤，心理負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心肌瘤會(huì)繼續(xù)增大或惡變而焦慮，護(hù)理應(yīng)告訴患者子宮肌瘤的惡變率是非常低的，發(fā)病率僅為0.4%～0.8%，發(fā)病年齡常>40歲，而且癥狀比較典型，例如包括異常陰道出血和(或)盆腔疼痛等，子宮肌瘤惡變多為子宮肉瘤，原發(fā)性居多，繼發(fā)于子宮肌瘤的繼發(fā)性子宮肉瘤并不多見(jiàn)，若子宮肌瘤在隨訪(fǎng)過(guò)程中，短期內(nèi)迅速增大或伴陰道不規(guī)則流血者，出現(xiàn)之前沒(méi)有的壓迫癥狀，應(yīng)高度引起重視，有子宮肉瘤可能，若初診的絕經(jīng)后的婦女子宮肌瘤較大，也應(yīng)警惕[7]。因癥狀體征較典型，所以告知患者，只要定期復(fù)查均在可控范圍，不必過(guò)度焦慮。

1.2子宮肌瘤挖出術(shù)：有超過(guò)50%的子宮肌瘤需要手術(shù)治療[8]，如子宮增大超過(guò)孕2個(gè)半月，單個(gè)肌瘤直徑超過(guò)5 cm或者繼發(fā)貧血及出現(xiàn)壓迫癥狀者，適用手術(shù)治療，條件允許情況下考慮患者意愿可行子宮肌瘤挖除術(shù)，可通過(guò)開(kāi)腹或者腹腔鏡等路徑[9]。此類(lèi)患者因保留了子宮，心理上往往比較踏實(shí)，但也擔(dān)心子宮肌瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)，應(yīng)告訴患者，子宮肌瘤挖出術(shù)后存在再發(fā)可能，但5年里只有15%～30%復(fù)發(fā)率，一是復(fù)發(fā)；二為新發(fā)[10]，故囑出院后仍應(yīng)定期復(fù)查，不必過(guò)度擔(dān)心，因?yàn)榧×錾L(zhǎng)至一定大小也需要時(shí)間。另外，由于該組患者已婚已育的優(yōu)勢(shì)，可以行腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)聯(lián)合子宮肌瘤挖出術(shù)，可明顯的降低術(shù)后復(fù)發(fā)率并且對(duì)于內(nèi)分泌及子宮功能無(wú)明顯影響[11]。

1.3子宮切除術(shù)：對(duì)于多發(fā)性子宮肌瘤或者子宮較大的患者可行子宮切除術(shù)。對(duì)于已育患者主要關(guān)注于性生活質(zhì)量下降，影響夫妻感情，普遍表現(xiàn)為不同程度的焦慮，護(hù)士應(yīng)在圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，并與患者配偶進(jìn)行溝通獲得配合，共同打消患者疑慮。

1.3.1心理特點(diǎn)：①?gòu)?qiáng)迫、煩躁：多數(shù)患者因缺乏解剖學(xué)常識(shí)，認(rèn)為子宮即是女性性腺，由于子宮切除，術(shù)后馬上轉(zhuǎn)變?yōu)槟行?，或者不男不女，失去女性社?huì)特征，要靠應(yīng)用激素維持。甚至出現(xiàn)強(qiáng)迫癥傾向繼而出現(xiàn)煩躁易怒，拒絕護(hù)理人員幫助。②猜疑、自卑：患者認(rèn)為手術(shù)致使器官缺失，而且是女性最具特征性的器官，而產(chǎn)生心理障礙，擔(dān)心與女性相處時(shí)出現(xiàn)自卑感，對(duì)術(shù)后工作生活疑慮較重，與人交流出現(xiàn)猜疑，認(rèn)為別人也同樣認(rèn)為自己是個(gè)有缺陷的女性。③敏感、多慮：特別關(guān)注丈夫、親人或醫(yī)務(wù)人員對(duì)她的態(tài)度，易激惹。望能得到更多重視。

1.3.2護(hù)理對(duì)策：①同樣身為女性，護(hù)士應(yīng)換位思考，對(duì)于患者疾病及手術(shù)治療表示同情，并宣講性生活是最高等的心靈交流，雙方的心理交流至關(guān)重要，患者應(yīng)維持健康女人心態(tài)及正常的性心理狀態(tài)，只要一如既往做到夫妻恩愛(ài)，切除子宮仍能獲得滿(mǎn)意的性感覺(jué)，同時(shí)給予愛(ài)人滿(mǎn)意的性生活[12]。從解剖及生理學(xué)機(jī)理而言，子宮雖被切除，但是作為女性性腺的卵巢被保留，繼續(xù)分泌激素與體液，身體的性功能與手術(shù)前幾乎相同，尤其是次全切除。由于沒(méi)有了意外懷孕的可能，而使雙方在性生活中更加投入[13]。②“1+2”宣講：護(hù)理人員可面向患者及配偶進(jìn)行圍手術(shù)期及術(shù)后健康教育，“1+2”即1位護(hù)理人員與患者及家屬2人單獨(dú)交流，可引用影像書(shū)籍等，達(dá)到深入淺出的效果。③術(shù)后健康指導(dǎo)：患者術(shù)后明確告之子宮切除后由于韌帶血管結(jié)扎或者術(shù)中同時(shí)進(jìn)行斷端懸吊術(shù)等，會(huì)有暫時(shí)的腰骶部或下腹部不適。對(duì)于可能出現(xiàn)的大小便不適，必要可到醫(yī)院復(fù)查進(jìn)行相應(yīng)診療。陰道可能有少許出血或者流液，可能為殘端縫線(xiàn)反應(yīng)等。3個(gè)月內(nèi)禁盆浴，防逆行感染。依據(jù)術(shù)式不同應(yīng)按相應(yīng)時(shí)間禁止性生活，待陰道斷端完全愈合良好，必要隨診。并讓其丈夫陪同聽(tīng)講[14]。

2 已婚未育組

2.1期待治療：子宮肌瘤較小，位于子宮肌壁間或向子宮漿膜下突出時(shí)，子宮沒(méi)有變形，輸卵管無(wú)壓迫而仍保持通暢，在不避孕的情況下仍可能懷孕，針對(duì)此類(lèi)患者，囑其放松心情，自然受孕。子宮肌瘤合并妊娠后，如無(wú)主訴及體征盡量不要過(guò)多宣教對(duì)于妊娠的影響以免患者緊張，出現(xiàn)相關(guān)癥狀可有針對(duì)性地進(jìn)行交流，例如可能子宮肌瘤會(huì)隨子宮增大而增大，也易產(chǎn)生變性，如退行性變、透明樣變及囊性變、紅色變性，極個(gè)別也可發(fā)生扭轉(zhuǎn)和腹痛。并對(duì)妊娠后期、分娩期、產(chǎn)褥期婦女產(chǎn)生一系列不利影響，易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)，影響胎兒在子宮內(nèi)活動(dòng)和胎位，當(dāng)肌瘤位于子宮下段或?qū)m頸時(shí)，易阻塞產(chǎn)道，影響宮縮，影響胎盤(pán)剝離等，屬高危妊娠，產(chǎn)科可通過(guò)加強(qiáng)孕期、分娩期監(jiān)護(hù)，讓其安心地度過(guò)孕期、分娩期和產(chǎn)褥期。

2.2子宮肌瘤挖除術(shù)：該組患者因有明確生育要求，故而醫(yī)師在選擇術(shù)式時(shí)會(huì)適當(dāng)調(diào)整指征，在治療疾病的同時(shí)充分考慮患者意愿，多數(shù)患者強(qiáng)烈希望保留生育功能，醫(yī)生多會(huì)采用多腹式或經(jīng)腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)，黏膜下子宮肌瘤亦可行陰式手術(shù)或者宮腔鏡電切除術(shù)。因患者關(guān)注的是手術(shù)后是否影響孕育。告知僅約5%～10%子宮肌瘤的婦女常并發(fā)不孕[15]，排除其他因素，僅余2%～3%的不孕可能，可見(jiàn)子宮肌瘤只是不孕的次要因素或者伴發(fā)因素，計(jì)劃生育門(mén)診及人工流產(chǎn)手術(shù)中常常見(jiàn)到各類(lèi)子宮肌瘤患者合并妊娠就是例子。必要時(shí)耐心講解子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響：如黏膜下子宮肌瘤會(huì)使病灶所在處子宮內(nèi)膜薄厚不均、如合并感染也會(huì)引起子宮內(nèi)膜出現(xiàn)炎性反應(yīng)而萎縮或者局部血運(yùn)受累，血液供應(yīng)減少而不利于受精卵的著床，由于子宮內(nèi)膜面積增大，致使月經(jīng)期大面積不協(xié)調(diào)脫落而引起子宮異常出現(xiàn)也會(huì)影響孕育。無(wú)論黏膜下或者肌壁間肌瘤都會(huì)影響宮腔形態(tài)，甚至擠壓輸卵管開(kāi)口使得開(kāi)口變形甚至閉鎖，使精子迷路或者受阻，無(wú)法通過(guò)輸卵管；若子宮頸部位的黏膜下肌瘤阻擋宮頸口，精子則難于進(jìn)入宮腔。闊韌帶子宮肌瘤使輸卵管扭曲并將卵巢擠壓失去正常解剖位置，大大增加輸卵管拾卵難度，有時(shí)擠壓閉合輸卵管管腔。在宣教同時(shí)強(qiáng)調(diào)備孕前治療子宮肌瘤的必要性。肌瘤摘除后，可嘗試懷孕，但生產(chǎn)時(shí)建議采取剖宮產(chǎn)避免子宮破裂，因腹腔鏡與開(kāi)腹行子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)后妊娠子宮破裂發(fā)生率僅為1%，故也不必過(guò)多焦慮[16-17]。若2年后仍無(wú)法懷孕，須接受人工生殖治療。讓患者樹(shù)立信心，配合治療。

2.3子宮切除術(shù)：少數(shù)病例如多發(fā)性子宮肌瘤致使子宮明顯增大，伴隨癥狀明顯，無(wú)法期待治療，或者經(jīng)藥物治療效果不顯，以及個(gè)別患者對(duì)藥物不良反應(yīng)過(guò)于敏感，尤其是有明確惡性腫瘤傾向時(shí)，可能切除子宮；此類(lèi)患者將喪失生育能力而絕望。護(hù)理工作應(yīng)注意勸說(shuō)患者接受現(xiàn)實(shí)，以健康為重，未來(lái)可與丈夫商量助養(yǎng)或者領(lǐng)養(yǎng)孩子。

3 未婚未育組

3.1期待及藥物治療：若肌瘤小且無(wú)癥狀，通常無(wú)須治療可按時(shí)。同時(shí)建議患者盡快婚育，以期為未來(lái)治療子宮肌瘤贏得時(shí)間。對(duì)于需要藥物治療者，詳細(xì)講解藥物不良作用是暫時(shí)的，并可通過(guò)反向添加雌激素等得以緩解，以解除疑慮。

3.2子宮肌瘤挖除術(shù)：肌瘤大于2.5個(gè)月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)性貧血或壓迫癥狀明顯者，可經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)，突出宮口或陰道內(nèi)的黏膜下肌瘤經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡切除。因患者關(guān)注的是手術(shù)后是否能正常生活、結(jié)婚、懷孕、生育，我們應(yīng)將子宮肌瘤對(duì)生活、結(jié)婚、懷孕、生育的影響及手術(shù)后的情況告訴患者。子宮肌瘤挖除術(shù)對(duì)以后的生活、結(jié)婚是沒(méi)有影響的，但應(yīng)告訴患者，子宮肌瘤挖除術(shù)后存在再發(fā)可能，也有可能影響孕育，而且也會(huì)造成早期妊娠的流產(chǎn)。雖然肌瘤并不是不孕癥主因。最后，應(yīng)注意保護(hù)患者手術(shù)史隱私。

3.3子宮切除術(shù)：目前子宮肌瘤發(fā)病特點(diǎn)有年輕化趨勢(shì)，對(duì)極罕見(jiàn)疑有惡變者，不得不切除子宮者，患者會(huì)陷入極度絕望,對(duì)未來(lái)失去信心。應(yīng)同情、理解患者，勸說(shuō)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，以生命為重，進(jìn)行VIP式護(hù)理讓其渡過(guò)手術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)期，必要可配合心理門(mén)診進(jìn)行專(zhuān)業(yè)疏導(dǎo)[18]。

[1] Walker CL，Stewart EA.Uterine fibroids：the elephant in the room[J].Science，2005,308(5728):1589.

[2] Stewart EA，Cookson CL，Gandolfo RA，et al. Epidemiology of uterine fibroids：a systematic review[J]. BJOG，2017，124(10):1501.

[3] 曹澤毅,翁梨駒,郎景和,等.中華婦產(chǎn)科學(xué)(上下冊(cè)) [M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004：2082-2087.

[4] 劉召芬,程紅英,江 森.子宮肌瘤的藥物治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(9):571.

[5] 楊 紅,劉建平.中藥療法治療子宮肌瘤隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中醫(yī)雜志,2008,49(1):26.

[6] 余 瑛.注射用緩釋醋酸亮丙瑞林治療子宮肌瘤的療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2013，14(7):76.

[7] 胡麗娜，李金科.子宮肌瘤惡變的診斷與治療 [J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(12)：718.

[8] Zimnrermann A，Berunit D，Gerlinger C,et al. Prevalence symptoms and management of uterine fibroids：an international internet-based survey of 21 746 women[J].BMC Womens Health,2012,12(1):6.

[9] 朱 宇，程忠平，戴 虹.保留功能性婦科微創(chuàng)手術(shù)的臨床革新與相關(guān)研究[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23(16):2311.

[10] 蔡興苑，盧 丹，魏 薇，等.子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，3(15)：358.

[11] 武玉蓮，張 澤，袁超燕，等.腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)下行子宮肌瘤剝除術(shù)的安全性與有效性的Meta 分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015,21(19)：3581.

[12] 余莉萍，陳佩鋒.子宮全切術(shù)與子宮次全切術(shù)對(duì)婦女性生活滿(mǎn)意度影響的比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2002，23(2):26.

[13] 盧 敏，董 莉，彭惠詩(shī).子宮次全切除術(shù)前術(shù)后性生活滿(mǎn)意度調(diào)查分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(9)：227.

[14] 鄭 君.不同術(shù)式全子宮切除術(shù)后護(hù)理療效研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(6):1415.

[15] Havryliuk Y，Setton R，Carlow JJ，et al. Symptomatic Fibroid Management：Systematic Review of the Literature[J].JSLS，2017，21(3):e2017.00041.

[16] 李 力,韓 建.妊娠與子宮肌瘤[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014,30(3)：168.

[17] 鄭真真，孫 靜.子宮肌瘤治療進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25(3)：383.

[18] 郭娜娜.宮頸癌全子宮切除術(shù)后的心理護(hù)理[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2012,19(4):373.