王月琴

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215004)

腦出血(cerebral hemorrhage)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%，部分患者伴有不同程度的意識(shí)喪失和吞咽功能障礙[1]，因此需要通過鼻飼飲食、氣管切開等措施維持生命。以往研究[2]顯示，神經(jīng)外科患者在腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持期間腹脹的發(fā)生率高達(dá)10%～30%，持續(xù)腹脹會(huì)引起患者腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)慢性進(jìn)行性升高，導(dǎo)致黏膜酸中毒、細(xì)胞水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，加重腹脹。持續(xù)無法緩解的腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)可導(dǎo)致患者的心排出量減少，少尿、無尿，甚至出現(xiàn)肺水腫、肺不張，最終可導(dǎo)致顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)持續(xù)升高，意識(shí)改變，出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[3-4]。2017年6月，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科收治了1例左側(cè)丘腦出血破入腦室患者，在營養(yǎng)支持過程中并發(fā)腹脹，經(jīng)過18 d的精心治療和護(hù)理，患者IAH得到控制，轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療,現(xiàn)將該患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙3 h”入院。入院診斷：(1)左側(cè)丘腦出血破入腦室；(2)多發(fā)腦梗死；(3)高血壓病。既往“高血壓病”病史，服用苯丁酯脯酸，血壓控制良好。入院體格檢查顯示：神志淺昏迷，雙瞳等(直徑2.5 mm)，光反應(yīng)靈敏；四肢刺痛定位，頸抵抗陰性，格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)7分；尿失禁、留置導(dǎo)尿，呼吸力減弱、不易咳痰，已經(jīng)止血、脫水、抗感染、祛痰、護(hù)胃及神經(jīng)營養(yǎng)等治療。頭顱CT示：左側(cè)丘腦出血破入腦室，出血量約10 ml。入院相關(guān)評分：壓瘡評價(jià)(braden scale)量表評分12分，深靜脈血栓評估量表(deep venous thrombosis，DVT)評分16分， 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(nutrition risk screening，NRS2002)評分5分。第2天復(fù)查頭顱CT示：顱內(nèi)出血量未進(jìn)一步增加，未見新發(fā)出血灶。第3天,為保持呼吸道通暢，行氣管切開；留置胃管，予EN支持。第7天,患者體溫波動(dòng)于37.0℃～37.8℃，腦脊液常規(guī)生化未提示顱內(nèi)感染；腹瀉多次，糞常規(guī)未提示腸道感染。第8天,患者腹部膨隆，糞便呈粘胨狀，隱血試驗(yàn)陽性(+++)，行胸腹盆CT示：主動(dòng)脈夾層及結(jié)腸內(nèi)大量積氣；普外科會(huì)診，診斷為 “結(jié)腸梗阻”，予胃腸減壓，開塞露30 ml低壓灌腸，監(jiān)測IAP 1次/2 h，腹圍1次/6 h。第9天,患者腹部仍膨隆，予肛管排氣，營養(yǎng)科會(huì)診，經(jīng)外周留置的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管，給予腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)，查電解質(zhì)血鉀為3.1 mmol/L，予以對癥治療。第12天，患者無腹部脹氣，糞便隱血陽性(+)，拔除肛管，停胃腸減壓，重新給予EN，在IAP監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)下調(diào)節(jié)EN量、速度。第18天，患者病情平穩(wěn)，體溫正常，轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 營養(yǎng)支持護(hù)理

患者給予EN的過程中并發(fā)腹脹的原因較多，包括意識(shí)障礙，胃殘余量>200 ml，鼻飼過快、過多或者過冷的營養(yǎng)液等。而根據(jù)神經(jīng)外科患者病情的特殊性，其發(fā)生腹脹的原因可能是腦損傷后2～7 d腦水腫逐步進(jìn)展致ICP不斷增高，下丘腦植物神經(jīng)功能紊亂，胃腸道蠕動(dòng)和消化吸收功能減弱；顱高壓導(dǎo)致嘔吐以及脫水、利尿劑的使用，電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀，胃腸道平滑肌細(xì)胞內(nèi)外離子的濃度差變化引起肌膜電位超極化，神經(jīng)-平滑肌傳遞阻斷，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)障礙[2,5]。

2.1 EN護(hù)理

2.1.1 IAP監(jiān)測 胃腸道是對IAP升高最敏感、受IAH影響最早的器官，IAP水平即代表患者胃腸道功能[6-9]。本例患者EN支持第8天腹部膨隆，觸之硬，聽診腸鳴音亢進(jìn)，叩診鼓音，普外科會(huì)診，診斷為 “結(jié)腸梗阻”，予胃腸減壓，引出200 ml胃液及大量氣體，開塞露30 ml低壓灌腸。膀胱壓(urinary bladder pressure，UBP)監(jiān)測由于其方法簡便易行、無創(chuàng)，是目前公認(rèn)的間接測量IAP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該行UBP監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果為15.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，測量腹圍為78 cm?？紤]患者病情允許，抬高其床頭30°～45°，予以腹部環(huán)形按摩，記錄患者當(dāng)時(shí)的生命體征、尿量；2 h后UBP 監(jiān)測結(jié)果為17.5 mmHg，觀察患者伴隨UBP的升高，其心率、呼吸明顯增快，血壓下降、血氧飽和度下降、尿量減少，遵醫(yī)囑加用胃腸動(dòng)力藥物，每小時(shí)觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化、尿量，持續(xù)監(jiān)測UBP 1次/2 h，監(jiān)測腹圍1次/6 h。第9天,患者腹圍測量結(jié)果為80 cm，腹部仍觸之硬，置入肛管排氣，UBP波動(dòng)在16～18.5 mmHg之間。第12天，UBP波動(dòng)在11～13 mmHg之間，測量腹圍為76 cm，腹部觸之軟，無脹氣，拔除肛管；糞便隱血陽性(+)，停胃腸減壓，重新給予EN。根據(jù)UBP增高的程度，結(jié)合患者狀況及時(shí)調(diào)整治療、護(hù)理干預(yù)措施，患者未再發(fā)生腹脹，至第18天患者出院，UBP持續(xù)波動(dòng)在4.5 mmHg左右。UBP監(jiān)測過程中，患者須取平臥位，排空膀胱，關(guān)閉尿袋引流管，注水50 ml，注入時(shí)間>1 min，注水溫度為37～40℃，測量者于患者呼氣末讀取從恥骨至液面最高點(diǎn)的數(shù)值，測量過程中嚴(yán)格無菌操作，防止尿路感染[10]。

2.1.2 EN的時(shí)機(jī)、量、速度 該患者入院血生化檢查示白蛋白35.1 g/L，根據(jù)患者體質(zhì)量，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制訂的《危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見》，患者每日約需要1639 kcal熱量。當(dāng)時(shí)即給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(enteral nutritional suspension，SP)，使用復(fù)爾凱MicroMAX型EN輸注泵及其配套的輸注管，以溫水250 ml+SP 250 ml(SP500 mL含能量500 kcal)24 h均勻、持續(xù)滴注，輸注管末端處使用恒溫加熱器加熱，使EN溫度恒定在37℃～38℃，以減輕患者對EN的不耐受性。入院第4天，患者的營養(yǎng)液總量增加至500 ml，第5天為1000 ml，第6天為1500 ml，3～5 d過渡至全EN；第7天,患者出現(xiàn)腹瀉，減慢EN速度至20～40 ml/h；第8天，患者腹部膨隆，暫停進(jìn)食，白蛋白為30.1 g/L；第12天，患者腹脹緩解，重新給予EN，結(jié)合UBP動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果，調(diào)節(jié)營養(yǎng)液輸注速度，首次予溫水250 ml+SP 250 ml，以20 ml/h的速度輸注；第13天,予以溫水250 ml+SP 500 ml，以30 ml/h的速度輸注；第14天，溫水250 ml+SP 500 ml，以100 ml/h的速度輸注；第15天，逐步過渡到溫水500 ml+SP 1000 ml，以100 ml/h的速度輸注；出院時(shí)患者血紅蛋白為123 g/L，紅細(xì)胞為4.15×1012/L，白蛋白為39.1 g/L。

2.1.3 防止誤吸 誤吸為EN最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，由鼻飼導(dǎo)致的誤吸而引起的吸入性肺炎發(fā)生率達(dá)10%～43%[11]。為預(yù)防該患者EN腹脹期間發(fā)生誤吸，在護(hù)理過程中，我們監(jiān)測氣囊壓力1次/4 h、維持氣囊壓力在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)左右。該患者的氣切套管為可沖洗型，予以持續(xù)聲門下吸引，吸痰時(shí)避免時(shí)間過長，動(dòng)作輕柔，觀察吸出痰液的顏色、性狀，有無胃內(nèi)容物。輸注營養(yǎng)液期間，監(jiān)測胃內(nèi)殘余量1次/4 h，若殘余量>150 ml，則遵照醫(yī)囑延緩鼻飼，加用胃動(dòng)力藥物；使用3%過氧化氫水進(jìn)行口腔沖洗1次/12 h，防止口腔細(xì)菌定植。UBP標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測時(shí)，患者需取平臥位[12]，在放平床頭進(jìn)行操作時(shí)，給予暫停鼻飼，以降低誤吸的發(fā)生率。

2.1.4 皮膚護(hù)理 第9天，患者出現(xiàn)輕微煩躁，復(fù)查頭顱CT顯示：顱內(nèi)出血無進(jìn)一步加重；患者用手抓撓肛周皮膚，查體肛周及會(huì)陰部皮膚完好但有紅斑，會(huì)陰部評估量表(perineal assessment tool，PAT)[13]評分9分，考慮患者煩躁為前期糞便侵蝕皮膚導(dǎo)致發(fā)紅瘙癢，雙手腕予乒乓球手套保護(hù)性約束，防止抓破皮膚。為提高患者舒適度，避免其因躁動(dòng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，選擇pH值接近正常皮膚酸堿度的產(chǎn)品(pH值為5.4～5.9)幫助患者進(jìn)行皮膚清潔，清洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，指導(dǎo)家屬應(yīng)用拍打的方式緩解患者皮膚潮紅的部位瘙癢；清洗后涂抹賽膚潤，以增加皮膚油脂，保持皮膚濕度。用3M皮膚保護(hù)膜噴灑于患者的臀部皺褶處，距離皮膚10～15 cm處噴灑待干；30 s后再噴灑第2次，加強(qiáng)保護(hù)效果。用無菌棉簽輕劃患者皮膚，以減輕瘙癢帶來的不適。經(jīng)以上措施處理后，該患者逐漸安靜。

2.2 PN護(hù)理

2.2.1 PICC導(dǎo)管的護(hù)理 低蛋白可能會(huì)加重腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[14]。入院第9天，在獲得患者家屬同意后，由院內(nèi)PICC小組成員操作，給患者置入1.9 Fr單腔無導(dǎo)絲導(dǎo)管，患者營養(yǎng)熱量不足部分由PN補(bǔ)充。保持PICC導(dǎo)管通路密閉性及敷料干燥，若敷料發(fā)生卷邊或有滲液、滲血，需及時(shí)更換，操作過程中需嚴(yán)格無菌操作，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出、打折。給予患者PN時(shí)需單獨(dú)通路，避免與抗生素同時(shí)使用。

2.2.2 營養(yǎng)液配置 營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，防止污染。輸注非蛋白質(zhì)熱量20%中/長鏈脂肪乳劑250 ml；氮源由12%復(fù)方氨基酸溶液提供；血糖過高或者過低均可加重腦水腫[15]，按葡萄糖:胰島素=4 g:l U加入胰島素。第9天，監(jiān)測患者電解質(zhì)血鉀為3.1 mmol/L，遵醫(yī)囑予提高PN營養(yǎng)液中的鉀離子濃度到3 mmol/(kg·d)，補(bǔ)鉀過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者心電圖的變化，以防發(fā)生心律失常，保持尿量3～4 ml/(kg·h) ，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測血電解質(zhì)變化，12 h后復(fù)測血鉀為3.2 mmol/L，48 h后電解質(zhì)血鉀為3.40 mmol/L，給予持續(xù)補(bǔ)充。第12天，患者腹脹緩解，重新給予部分EN+PN。

3 小結(jié)

IAP監(jiān)測多見于腹部疾病和部分ICU重癥患者，我科既往采用腹部聽診和觸診法來評估EN支持患者是腹脹的情況。聽、觸診是一種主觀評價(jià)方法，由于腹脹的發(fā)生存在隱匿性，常常被其他臨床癥狀掩蓋，易被忽視。通過多學(xué)科合作，在嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上，請普外科護(hù)理專家指導(dǎo)，我們對本例患者及時(shí)進(jìn)行了IAP監(jiān)測，并進(jìn)行干預(yù)，為患者EN支持時(shí)機(jī)、量、速度的選擇提供了科學(xué)的依據(jù)，從而促進(jìn)了患者的康復(fù)，改善了患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 腦出血；腹內(nèi)高壓；營養(yǎng)支持；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.017

【中圖分類號】 R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)07-0069-03

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