植艷茹，李海燕，王敏

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 血管外科，上海 200433)

椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(vertebral artery pseudoaneurysm)是指各種原因引起椎動(dòng)脈管壁撕裂或穿破，導(dǎo)致血液自此破口流出而被動(dòng)脈鄰近的組織包裹形成血腫，常表現(xiàn)為壓迫和組織缺血癥狀。由于瘤壁不具備血管壁的正常結(jié)構(gòu)，是一層血腫形成的結(jié)締組織膜，故抗張力低，易發(fā)生破裂出血，致殘率及致死率均較高[1]。椎動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈，主要對(duì)大腦后部、小腦及腦干供血，對(duì)大腦后循環(huán)有非常重要的作用[2]，因此，椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。目前，絕大多數(shù)假性動(dòng)脈瘤采用血管腔內(nèi)技術(shù)進(jìn)行治療[3]，采用腔內(nèi)微創(chuàng)與外科手術(shù)治療相結(jié)合的案例較少見。2016年3月，海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院血管外科收治了一例右椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者，成功施行右椎動(dòng)脈造影+右椎動(dòng)脈逆行栓塞+右椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤切除術(shù)，經(jīng)圍術(shù)期精心護(hù)理，患者術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，52歲，因“右上肢乏力、麻木5月，加重3周”，于外院行全主動(dòng)脈電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)提示：右頸動(dòng)脈近端夾層、右椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，為進(jìn)一步治療，門診擬“右椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤”收入科?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚朐翰轶w示：右鎖骨上窩可觸及一大小5 cm×5 cm的腫塊，質(zhì)韌、活動(dòng)度差、無明顯搏動(dòng)感，右上肢肌力2級(jí)，長海痛尺[4]評(píng)分為3分。入院后即進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，4 d后在全身麻醉下行右椎動(dòng)脈造影+右椎動(dòng)脈逆行栓塞+右椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤切除術(shù)?；颊咝g(shù)后右上肢疼痛緩解，長海痛尺[4]評(píng)分為1分，右上肢肌力4級(jí)，右上肢皮溫正常，血運(yùn)好；病情平穩(wěn)，頸部傷口、腹股溝傷口均清潔干燥、無滲血及滲液，無高灌注損傷、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生，住院10 d后痊愈出院。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 癥狀護(hù)理 右椎動(dòng)脈起源于右鎖骨下動(dòng)脈，由于假性動(dòng)脈瘤的形成和壓迫，使右鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄、供血減少，導(dǎo)致右上肢肢體缺血[5]，隨之出現(xiàn)無力、麻木、疼痛等臨床癥狀，繼而引起右上肢活動(dòng)功能障礙。該患者入院時(shí)長海痛尺[4]評(píng)分為3分，護(hù)士密切觀察患者的疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，做好動(dòng)態(tài)評(píng)估、記錄。術(shù)前遵醫(yī)囑給予患者口服雙氯芬酸鈉緩釋片、靜脈滴注鹽酸丙帕他莫注射液等止痛治療，以緩解患者患肢疼痛，同時(shí)做好用藥宣教，注意傾聽患者有無不適主訴?；颊哂益i骨上窩可觸及瘤體，每日用軟卷尺測量瘤體大小，同時(shí)觀察右上肢血運(yùn)情況，查看皮溫、橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與健側(cè)做好對(duì)比?；颊咝g(shù)前瘤體大小為5 cm×5 cm，術(shù)前未進(jìn)一步擴(kuò)大。囑患者患肢勿用力、勿直接按壓瘤體，以防止壓力過大導(dǎo)致瘤體破裂。責(zé)任護(hù)士應(yīng)選擇患者健側(cè)肢體進(jìn)行護(hù)理操作，如靜脈穿刺及測血壓應(yīng)選擇左上肢，以免右上肢受壓，加重患肢疼痛及缺血?；颊哂疑现α?、麻木，告知患者下床走動(dòng)時(shí)必須有家屬陪護(hù)，臥床時(shí)使用床欄，謹(jǐn)防跌倒墜床。

2.1.2 血壓控制 高血壓為動(dòng)脈瘤破裂的重要危險(xiǎn)因素。Sue等[6]指出，高血壓可引起動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)變化，而對(duì)于未破裂的動(dòng)脈瘤來說，形態(tài)學(xué)變化意味著動(dòng)脈瘤有破裂風(fēng)險(xiǎn)?；颊哂懈哐獕翰∈?，為高血壓2級(jí)，血壓最高達(dá)170/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，每日服用硝苯地平緩釋片20 mg控制血壓。硝苯地平緩釋片為鈣離子拮抗類藥物,可對(duì)血管平滑肌的收縮效應(yīng)進(jìn)行抑制,降低機(jī)體內(nèi)鈣離子濃度,從而擴(kuò)張血管[7]，其主要不良反應(yīng)有頭痛、面部潮紅、心悸等。給患者測量血壓4次/d，并嚴(yán)密觀察患者的用藥反應(yīng)，指導(dǎo)其若有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。患者術(shù)前血壓波動(dòng)在120～146 mmHg/68～93 mmHg，無藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.1.3 心理護(hù)理 由于缺乏對(duì)假性動(dòng)脈瘤相關(guān)知識(shí)的了解，患者會(huì)產(chǎn)生恐懼、緊張等不良心理。同時(shí)，假性動(dòng)脈瘤的壓迫導(dǎo)致患者出現(xiàn)右上肢乏力、麻木，影響了其平時(shí)的工作與生活，患者的心理負(fù)擔(dān)加重，更易產(chǎn)生焦慮、悲觀等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)安慰患者，對(duì)其加強(qiáng)疾病相關(guān)的健康宣教，幫助患者了解手術(shù)與治療的方法；同時(shí)，幫助患者盡快適應(yīng)病區(qū)環(huán)境，協(xié)助生活護(hù)理，減輕患者不便，從而增強(qiáng)其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感及康復(fù)的信心。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，如血檢驗(yàn)、胸部正位片、頸部CT增強(qiáng)造影及心電圖等，做先鋒霉素過敏試驗(yàn)。手術(shù)前1 d，責(zé)任護(hù)士向患者講解手術(shù)目的、過程等，以緩解患者緊張、焦慮等不良情緒。由于患者手術(shù)麻醉方式為全身麻醉，囑患者術(shù)前一晚20:00后禁食，22:00后禁飲。術(shù)晨，遵醫(yī)囑給予患者靜脈滴注轉(zhuǎn)化糖注射液進(jìn)行營養(yǎng)支持。根據(jù)手術(shù)需要，予患者雙側(cè)腹股溝、右側(cè)頸部至耳廓處進(jìn)行備皮。

2.2 術(shù)中護(hù)理 配合麻醉醫(yī)生為患者行氣管內(nèi)插管，密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化。及時(shí)、準(zhǔn)確地給予全身肝素化，保證灌注通暢，防止導(dǎo)管和導(dǎo)絲在體內(nèi)形成微血栓，同時(shí)注意觀察有無出血傾向。要求護(hù)理人員掌握手術(shù)步驟，重視術(shù)中各項(xiàng)檢測指標(biāo)，能夠與醫(yī)生密切配合，及時(shí)向術(shù)者提供信息，保障手術(shù)安全。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，避免跨入無菌區(qū)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察病情 術(shù)后72 h內(nèi)予以患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度情況，觀察并記錄神志、意識(shí)及瞳孔等的變化。確保血壓維持在120～140 mmHg/60～90 mmHg，過高的血壓容易發(fā)生腦出血，而低血壓可導(dǎo)致腦灌注不足。該患者術(shù)后各項(xiàng)參數(shù)均在正常范圍之內(nèi)。

2.3.2 傷口觀察與呼吸道護(hù)理 患者術(shù)后頸部傷口留置負(fù)壓引流球，由于頸部組織結(jié)構(gòu)疏松，缺乏嚴(yán)密的肌肉覆蓋[8]，術(shù)后傷口予沙袋局部加壓24 h以預(yù)防出血。同時(shí)予抬高床頭30°，患者頸部活動(dòng)時(shí)頭稍偏向患側(cè)，以減少頸部切口張力，減輕術(shù)后傷口疼痛。責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估患者的頸部引流管情況，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、折疊?；颊咝g(shù)中使用肝素抗凝治療，術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗凝藥物低分子肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射。術(shù)后2 h是血腫最易形成的時(shí)期，故2 h內(nèi)，注意觀察傷口有無滲血、血腫以及引流液的性狀和量，1次/15 min。若患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、血氧飽和度下降，并且頸部腫脹、氣管移向?qū)?cè)等癥狀，提示傷口處血腫形成。床旁常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包[9]，一旦患者發(fā)生血腫壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難時(shí)可及時(shí)進(jìn)行急救。術(shù)后給予患者持續(xù)低流量吸氧，及時(shí)有效協(xié)助患者排痰，必要時(shí)可給予霧化吸入。術(shù)后3 d，患者頸部傷口引流量波動(dòng)于12～80 ml，遵醫(yī)囑拔除頸部傷口引流管，傷口貼好敷貼，未出現(xiàn)頸部傷口出血情況。

2.3.3 穿刺側(cè)肢體的護(hù)理 選擇右側(cè)股動(dòng)脈穿刺為患者行腔內(nèi)介入手術(shù)，術(shù)后穿刺處給予自粘繃帶加壓包扎完好，囑患者絕對(duì)臥床24 h，向患者及家屬宣教制動(dòng)的原因及重要性。責(zé)任護(hù)士每日觀察傷口有無滲血、滲液情況，傷口周圍皮膚有無淤血出現(xiàn)，穿刺側(cè)肢體顏色、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況?；颊吖蓜?dòng)脈穿刺處使用自粘繃帶加壓包扎，可能會(huì)出現(xiàn)皮膚破潰、瘀斑、過敏等并發(fā)癥[10]，因此，護(hù)理人員在配合醫(yī)生傷口換藥或拆除繃帶后要仔細(xì)檢查患者穿刺處的皮膚情況，及時(shí)擦拭殘留痕跡，保持傷口清潔。囑患者勿用力咳嗽、打噴嚏，預(yù)防便秘，避免腹內(nèi)壓增高而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員要及時(shí)傾聽患者有無腹脹、腹痛等不適主訴，警惕傷口血腫的出現(xiàn)。該患者術(shù)后股動(dòng)脈傷口恢復(fù)好，未出現(xiàn)滲血、滲液情況。

2.3.4 右上肢功能鍛煉 為促進(jìn)患者右上肢血液及淋巴液回流，保持肌肉張力，預(yù)防腫脹及肌肉萎縮，防止因肌肉不活動(dòng)導(dǎo)致組織水腫，術(shù)后早期即應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行右上肢的功能鍛煉。做好患者及家屬健康宣教，遵循循序漸進(jìn)原則，術(shù)后第1日，教會(huì)患者開始活動(dòng)手部及腕部，行握拳運(yùn)動(dòng)及腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者每日上、下、左、右輕微擺動(dòng)患肢，同時(shí)使用軟墊枕抬高右上肢，預(yù)防腫脹的發(fā)生；術(shù)后2～3 d，活動(dòng)患者肘部，家屬可協(xié)助患者行屈肘運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第5日，待患者頸部傷口基本愈合、疼痛緩解后，可進(jìn)行肩部運(yùn)動(dòng)、手指爬墻運(yùn)動(dòng)，并逐漸遞增幅度，直至右上肢手指能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)，從而促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)[11]。活動(dòng)期間給予心理支持，告知患者早期功能鍛煉的重要性及必要性，并說明在鍛煉的過程中可能出現(xiàn)輕度的疼痛，及時(shí)給予鼓勵(lì)及支持。注意觀察患者右上肢血運(yùn)、肌力情況及有無肢體疼痛、麻木等不適主訴?；颊哂疑现?，橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈搏動(dòng)均正常?；颊呋贾×πg(shù)前2級(jí)，手術(shù)解除瘤體壓迫以及通過功能鍛煉，出院時(shí)肌力恢復(fù)為4級(jí)。患者術(shù)前右上肢長海痛尺[4]評(píng)分為3分，出院時(shí)長海痛尺[4]評(píng)分為1分，未出現(xiàn)肢體麻木等不適情況。

2.3.5 并發(fā)癥的護(hù)理 (1)高灌注綜合征(hyperperfusion syndrome，HPS)：HPS是腦部供血血管復(fù)通術(shù)后早期并發(fā)癥之一[12]。由于假性動(dòng)脈瘤的壓迫，患者大腦長期處于低灌注狀態(tài)，治療后血流量急劇增加，使得大腦內(nèi)血液過度灌注，發(fā)生HPS。椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤切除后血管壓迫癥狀解除，在短時(shí)間內(nèi)頭頸部和顏面部血管復(fù)通，會(huì)導(dǎo)致腦組織水腫和出血，造成腦功能嚴(yán)重受損。早期表現(xiàn)有頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙和偏癱。HPS常發(fā)生在術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)，有極高的致殘和致死率[13]。術(shù)后24～48 h，責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸及肢體活動(dòng)，圍術(shù)期有效的血壓控制是預(yù)防此并發(fā)癥的有效措施[14]。注意傾聽患者有無不適主訴，勤觀察、早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取預(yù)防和治療措施。該患者術(shù)后未出現(xiàn)HPS，未發(fā)生頭痛、意識(shí)障礙等臨床癥狀。(2)腦梗死：患者右椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成導(dǎo)致椎動(dòng)脈缺血、狹窄，腦梗死等的發(fā)生率較高，其主要機(jī)制為灌注失代償、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落形成栓子、原位血栓形成等[15]。術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，予以氧氣吸入，觀察患者生命體征變化，注意患者神志、瞳孔、語言、肢體活動(dòng)情況。遵醫(yī)囑給予患者口服甲鈷胺片，靜脈滴注腦苷肌肽注射液、依拉達(dá)奉注射液營養(yǎng)腦神經(jīng)。靜脈滴注時(shí)應(yīng)緩慢，控制滴速在50～60滴/min，用藥過程中監(jiān)測患者血壓、心率情況，傾聽患者有無頭暈、煩躁等不適主訴，檢查患者血、尿常規(guī)及腎功能情況?；颊呱裰厩宄闯霈F(xiàn)偏癱、失語等腦梗死相關(guān)臨床癥狀?；颊咝g(shù)后血壓波動(dòng)在120～140 mmHg/60～90 mmHg，心率波動(dòng)于70～88次/min，控制平穩(wěn)。(3)下肢血栓形成：術(shù)后臥床致血流緩慢、術(shù)后患肢制動(dòng)、術(shù)中和術(shù)后血液凝血及抗凝機(jī)制的異常等是血栓形成的高危因素[14]?；颊呓?jīng)右側(cè)股動(dòng)脈處穿刺，為防止傷口出血，術(shù)后術(shù)肢髖關(guān)節(jié)制動(dòng)24 h，必要時(shí)予患者軸線翻身，責(zé)任護(hù)士要密切觀察患者雙下肢皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況?；颊咝g(shù)中全身肝素化，術(shù)后血小板計(jì)數(shù)為383×109/L，纖維蛋白原為4.06 g/L，手術(shù)6 h后囑患者多飲水，指導(dǎo)患者活動(dòng)，配合穿階梯壓差彈力襪，促進(jìn)血流。臥床期間向患者示范足背伸曲活動(dòng)(3次/d，20下/次)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。術(shù)后第3天協(xié)助患者早下床活動(dòng)，囑患者動(dòng)作輕緩，右上肢勿用力?；颊咝g(shù)后雙下肢皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，未出現(xiàn)血栓形成的并發(fā)癥。

3 小結(jié)

椎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤臨床少見，本例患者由于瘤體的形成和壓迫，導(dǎo)致患者右上肢長期疼痛、麻木、無力。通過微創(chuàng)介入、手術(shù)切除及對(duì)癥治療，患者疼痛解除，肌力逐漸恢復(fù)，未出現(xiàn)HPS、腦梗死、血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥。本例患者圍術(shù)期護(hù)理中控制血壓、緩解患者疼痛及功能鍛煉指導(dǎo)尤為重要，同時(shí)，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)傷口的觀察與護(hù)理，傾聽患者主訴，早發(fā)現(xiàn)患者不適，及時(shí)處理，能夠極大降低患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 假性動(dòng)脈瘤；椎動(dòng)脈；圍術(shù)期；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.016

【中圖分類號(hào)】 R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)07-0066-03

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