俞曉梅，嚴謹

(1.中南大學(xué) 湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙 410013； 2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 護理部，湖南 長沙 410013)

創(chuàng)傷事件主要指對個體生命構(gòu)成威脅或造成嚴重傷害的生活事件或災(zāi)難，包括意外事故、癌癥、戰(zhàn)爭、自然災(zāi)害等。以往人們對經(jīng)歷創(chuàng)傷事件的認識集中于焦慮、恐懼、煩躁、抑郁等負性情緒，隨著20世紀(jì)心理學(xué)新的研究領(lǐng)域—積極心理學(xué)的出現(xiàn)和興起，大量學(xué)者開始研究對抗創(chuàng)傷事件或情景(慢性病或自然災(zāi)害等)后積極正向的改變—創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth,PTG)[1]。研究[2]證實，PTG可以提高創(chuàng)傷者的生命質(zhì)量，培養(yǎng)積極的應(yīng)對方式，提高自我效能和實現(xiàn)心靈成長。現(xiàn)總結(jié)國內(nèi)外PTG干預(yù)措施的研究現(xiàn)狀，以期為我國PTG的研究提供借鑒和指導(dǎo)。

1 PTG的內(nèi)涵

PTG由Tedeschi等[1]提出，定義為與創(chuàng)傷性的負性生活事件和情境進行抗?fàn)幎w驗到的正性心理變化。國內(nèi)外研究[3-4]指出，PTG的預(yù)測因素包括人格特質(zhì)、認知過程、社會支持、人口社會學(xué)變量及疾病相關(guān)因素等，認為高水平成長主要通過改善可控性因素實現(xiàn)。目前，創(chuàng)傷后成長評定量表(post-traumatic growth inventory,PTGI)的使用最為廣泛,共21個條目，包括與他人關(guān)系、新生希望、個人力量、靈性改變和對生活的感激5個維度，也稱之為尋找益處(finding benefits)、正性心理改變(positive psychological changes)、感知獲益(perceived benefits)、壓力相關(guān)性成長(stress-related growth)等。

2 國內(nèi)外PTG心理干預(yù)措施的研究現(xiàn)狀

國外關(guān)于PTG的研究對象不僅涉及意外創(chuàng)傷和癌癥患者，也包括患者家屬、照顧者，其中以乳腺癌患者的研究最為廣泛，也有針對艾滋病、心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、造血干細胞移植、慢性腎衰竭等患者[5]。目前，我國的相關(guān)研究僅涉及意外創(chuàng)傷、孤獨癥父母、乳腺癌患者，并集中于構(gòu)建本土化的理論框架、測評工具的翻譯與編制、影響因素的分析[3]，關(guān)于提高PTG干預(yù)措施的研究較少。

2.1 認知-行為療法 美國頒布指南將認知-行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)定為治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)的臨床首選方法[6]，但以PTG為評價指標(biāo)的干預(yù)結(jié)果不一致。Zoellner等[7]以40例車禍患者為研究對象，治療師引導(dǎo)實驗組患者分享其創(chuàng)傷事件的發(fā)生過程，并指導(dǎo)患者想象暴露于引發(fā)其焦慮、恐懼等的情境中，同時進行肢體放松訓(xùn)練等，結(jié)果顯示，CBT可明顯減輕創(chuàng)傷個體的PTSD癥狀。Groarke等[8]對初診斷為乳腺癌的患者實施約5周的認知-行為應(yīng)激管理，實驗組患者干預(yù)后即刻益處發(fā)現(xiàn)評定量表(benefit finding scales,BFS)的得分較常規(guī)組提高，12個月后重評結(jié)果的差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因，可能是隨著患病時間的增長，常規(guī)組也可感知到創(chuàng)傷事件的意義。我國學(xué)者[9]針對不同時期乳腺癌術(shù)后患者的心理特點及知識需求編制了《面對生活，積極生活》手冊，證實積極的CBT能有效地增強乳腺癌患者的PTG，這一結(jié)論與國外研究結(jié)果相似。由于針對PTG的臨床干預(yù)很少，故需更多的實證研究加以論證。

2.2 正念冥想療法 研究[10]證實，經(jīng)冥想練習(xí)的患者表現(xiàn)出更高的PTG，特別是外在狀態(tài)和內(nèi)在情感的變化。正念冥想干預(yù)(mindfulness-based meditation intervention)是在以意念集中和身體練習(xí)為主的正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR) 基礎(chǔ)之上發(fā)展而來的一種新的綜合精神心理療法。有研究[11]對28例癌癥患者進行了為期8周的訓(xùn)練，1次/周，至少持續(xù)80 min/次，該訓(xùn)練方案以專業(yè)治療師指導(dǎo)和家庭作業(yè)為主，循序漸進地開展，通過肢體伸展練習(xí)減輕精神痛苦；指導(dǎo)患者進行呼吸調(diào)適、坐式冥想、低強度的瑜伽訓(xùn)練，讓其集中注意力感知內(nèi)心的想法和認知；同時，指導(dǎo)患者進行冥想觸摸，即各自表達消極思想，并互相討論抑制其蔓延的方法。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的PTG及個人成長、反思、精神狀況有很大提升。正念冥想療法的不足之處為參與者大多主觀地對該療法有興趣，并希望通過此療法改善自身精神狀況。因此，該療法的臨床推廣還需開展隨機對照試驗來進一步檢驗其效果。

2.3 MBSR MBSR以團體訓(xùn)練課程的形式，教導(dǎo)患者運用自己內(nèi)在的身心力量，為自己的身心健康積極地做一些他人無法替代的事——培育正念來對抗疼痛及緊張。主要內(nèi)容包括：患者集中注意力于身體及呼吸的起伏；減少對客觀存在的擔(dān)憂，同時增加對不舒適狀態(tài)的忍耐；通過瑜伽訓(xùn)練放松肢體和減輕緊張情緒。研究[12]證實，MBSR對緩解癌癥患者的焦慮狀態(tài)、情緒混亂、憤怒等有促進作用，同時可提高PTG水平和免疫功能。但由于多數(shù)研究需要的樣本量大且人群分布范圍廣，而傳統(tǒng)的MBSR需面對面地進行指導(dǎo)授課，為此，Nápoles等[12]嘗試以MBSR為基礎(chǔ)建立一套在線干預(yù)方案，通過網(wǎng)絡(luò)授課和虛擬教室與患者進行交流，減少因客觀因素中斷訓(xùn)練，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的PTG水平提高。但在MBSR實施的過程中，若患者突然中斷冥想或未做好身心準(zhǔn)備，可能會出現(xiàn)耳鳴、失眠、頭痛等不良癥狀，因此，干預(yù)時需注意保證患者安全。

2.4 暴露療法 研究[13]表明，獲得實證研究支持最多的心理療法是暴露療法(exposure therapy)。Hagenaars等[14]對80例存在PTSD出院患者進行了為期3個月的標(biāo)準(zhǔn)化想象暴露，引導(dǎo)患者閉上眼睛，想象置身于創(chuàng)傷事件中，思考產(chǎn)生焦慮癥狀出現(xiàn)的原因；將暴露內(nèi)容刻錄為磁帶讓患者每周重復(fù)聽5次以上，從而改變其對刺激的感知，建立新的行為模式，結(jié)果證實，暴露療法可以減輕患者的PTDS癥狀。

2.5 體力活動 研究[15]證實，運動可預(yù)防疾病發(fā)生、延緩病情進展、促進患者身心健康。體力活動可以通過情緒的釋放減輕患者的焦慮狀況，社會支持被看作是決定心理應(yīng)激與健康關(guān)系的重要中介因素，是人類遭受創(chuàng)傷后重要的感知因素，運動作為社會支持的保護因素可以提高PTG水平。Crawford等[16]參考《2008美國人鍛煉指南》，依據(jù)621例婦科癌癥患者運動方式(有氧運動和力量運動)的回顧性自我報告，分析得出，兩種運動方式患者的PTG和PTGI總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究[15]表明，登山運動與PTG存在相關(guān)性，這種運動形式的鍛煉強度比走路等有氧運動更易改善患者的消極情緒，分析原因，可能是力量運動可以提高機體功能和健康水平，患者訓(xùn)練后對外表的自我感知增強、社會功能改善，對生活的期望及生活質(zhì)量均得到提高，為其PTG的水平提高提供了一定的支持。

2.6 自我表露/表達 創(chuàng)傷者通過表達內(nèi)心的消極情感，思考創(chuàng)傷意義和自身感受，激發(fā)其創(chuàng)傷后的認知加工，從而促進PTG。創(chuàng)意藝術(shù)治療[17]以創(chuàng)造性寫作和繪畫來引導(dǎo)認知：從 “如何做自己”、 “怎樣治愈自己”，鼓勵創(chuàng)傷者不斷剖析內(nèi)心感受。在一項針對166例創(chuàng)傷兒童的類隨機試驗中，創(chuàng)意藝術(shù)治療可以減輕PTSD產(chǎn)生的機體精神癥狀[18]。Singer等[19]對39例血液惡性腫瘤者進行了22周的團體藝術(shù)治療干預(yù)后，結(jié)果顯示，干預(yù)組與常規(guī)組PTG得分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同樣，情感記錄法及表達性寫作[20]、園藝療法[21]等已被研究者應(yīng)用于不同人群的干預(yù)中，如大學(xué)生、艾滋病感染者等，但結(jié)論卻不完全一致。分析原因，可能與評估方式及研究對象的文化程度、干預(yù)時間、創(chuàng)傷事件的嚴重程度等因素有關(guān)。但是，此類措施對患者的文化水平及社會環(huán)境要求較高，特別是文化程度較低的患者，可能無法完成干預(yù)內(nèi)容，因此，極大限制了其適用人群的廣泛性。

2.7 心理咨詢 焦點解決短期干預(yù)(solution-focused brief therapy,SFBT)[22]主要通過語言的作用強調(diào)個體正向、積極的能力和特質(zhì)。張薇[23]構(gòu)建了適用于孤獨癥兒童父母的SFBT方案，結(jié)果證明其可在短期(6個月)增強患兒父母感知的社會支持，促進目的性反芻性沉思。Garlan等[24]通過制訂生活錄音計劃，以半結(jié)構(gòu)化訪談的形式幫助創(chuàng)傷者改變認知，但效果在團體干預(yù)結(jié)束時降低，因此，建議增加干預(yù)頻次及與其他干預(yù)方式相結(jié)合。SFBT的實施需以團體形式參與，否則一般達不到預(yù)期效果，故應(yīng)根據(jù)具體情況進行篩選。

2.8 臨床干預(yù)實踐 目前,關(guān)于PTG的臨床干預(yù)實證較少，缺少與臨床治療相結(jié)合的干預(yù)模式，國內(nèi)外學(xué)者嘗試建立普適性模型。王艷波[25]初步構(gòu)建了適合護士操作的意外創(chuàng)傷患者PTG干預(yù)模式，強調(diào)提升意外創(chuàng)傷者對個人資源的認知度，緊扣其認知加工的關(guān)鍵期，促進患者創(chuàng)傷后的康復(fù)與成長。共情[26]、協(xié)調(diào)護理模式[27]等臨床干預(yù)形式也被證實可以促進創(chuàng)傷患者的成長，但需更多的臨床研究證明其普適性和適用性。另外，精神整合治療、PTG路徑等新療法也對PTG有一定作用[28]。

3 展望

我們在結(jié)合臨床特點和借鑒國外研究的基礎(chǔ)上，針對不同創(chuàng)傷事件、疾病階段和患者特點，探索適合我國國情和患者需求的PTG干預(yù)模式。同時，醫(yī)院管理者需加強對PTG的重視程度，醫(yī)護人員需加強自身相關(guān)知識儲備，以促使PTG理念融入臨床，最終建立適用于我國患者的普適化系統(tǒng)性干預(yù)模式。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷后成長；認知行為干預(yù)；綜述

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.010

【中圖分類號】 R493 【文獻標(biāo)識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)07-0045-03

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