諶雅雨 ，馮子銘 ，張興安

(1.南方醫(yī)科大學(xué)，廣州 510515；2.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，廣州 510010)

苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚潮紅或皮疹、心動(dòng)過(guò)緩、血壓降低和支氣管痙攣。盡管苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨一般不會(huì)誘導(dǎo)組胺釋放，但已有該藥致過(guò)敏反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克的報(bào)道[1，2]。本文報(bào)道1例苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨致過(guò)敏反應(yīng)，旨在提高臨床麻醉醫(yī)生對(duì)苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨不良反應(yīng)的重視，為其安全使用提供參考。

1 病例介紹

患者，女，51 歲，身高 158cm，體重 68kg，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)，入院診斷膽囊結(jié)石伴膽囊炎，擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。既往無(wú)青霉素、粉塵過(guò)敏及過(guò)敏性哮喘，患者提供既往出院記錄：1周前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏性休克，具體過(guò)敏原不詳，不排除麻醉藥過(guò)敏可能，予搶救成功后返回病房，麻醉醫(yī)師提供誘導(dǎo)用藥為丙泊酚、順式阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼，建議行過(guò)敏原檢測(cè)，并轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療?；颊叱鲈汉笪葱羞^(guò)敏原檢測(cè)，3d后經(jīng)門診收入我院擬行手術(shù)治療，術(shù)前各項(xiàng)檢查均未見異常。

術(shù)前討論麻醉方案，考慮致敏原可能為誘導(dǎo)過(guò)程中輸液、抗生素及麻醉藥物。擬本次麻醉實(shí)施誘導(dǎo)前不予滴抗生素，靜脈輸注乳酸林格液，誘導(dǎo)用藥簡(jiǎn)化，選擇過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低的依托咪酯替代丙泊酚和順式阿曲庫(kù)銨，完善相關(guān)監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注患者的生命體征。

入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、NBP、SpO2無(wú)異常。開放外周靜脈，局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓 （ABP），HR 86 次/min，ABP 131/91mmHg，SpO2100%。麻醉誘導(dǎo)：充分面罩給氧后，靜注80mg甲強(qiáng)龍，靜脈注射12mg依托咪酯[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20170203]，觀察5min患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)消失后，靜注10mg苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨[浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)161201.2]，置入4#喉罩，設(shè)定潮氣量400ml、呼吸頻率14次/min行機(jī)械通氣，并監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳（EtCO2）正常。靜注苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨約3min后，患者胸部出現(xiàn)蕁麻疹，聽診雙肺聞及輕度哮鳴音，氣道峰壓由12cmH2O增至20cmH2O，ABP從 130/80mmHg持續(xù)降至 93/62mmHg，HR增快至108次/min，ST段未見明顯改變。立即給予羥乙基淀粉注射液500ml、葡萄糖酸鈣1g、麻黃堿25mg，生命體征未見明顯改善，5min后ABP下降至 68/40mmHg，SpO298%，HR 112次/min，給予腎上腺素每次 30～50μg，重復(fù) 3 次，10min后ABP上升至 97/61mmHg，SpO298%，HR 108次/min。后根據(jù)血壓泵注腎上腺素速度0.1-0.2μg/kg·min，30min后癥狀逐漸緩解。麻醉維持：泵注右美托咪定 0.4μg/kg·h、丙泊酚 4mg/kg·h、瑞芬太尼 0.10μg/kg·min。 手術(shù)歷時(shí)約45min，術(shù)畢停用腎上腺素，患者皮膚蕁麻疹消退，聽診兩肺哮鳴音消失，氣道峰壓為13cmH2O，待患者意識(shí)清醒，順利拔出喉罩，脫氧觀察 10min，SpO297%，ABP 125/70mmHg，HR 90次/min，送至肝膽外科監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察治療，術(shù)后第3d患者順利出院。

2 討論

圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)是全身麻醉期間嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，全麻期間常見的致敏原及發(fā)生率如下[3-5]：乳膠制品(4%-30%)、抗生素(5%-20%)和神經(jīng)肌肉阻 滯劑 （neuromuscular blocking agent，NMBA）(50%-90%)等，其中導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的NMBA以琥珀酰膽堿和羅庫(kù)溴銨最常見，米庫(kù)氯銨和順式阿曲庫(kù)銨較少。

本例患者麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，嚴(yán)格避免輸膠體液和抗生素，麻醉藥物依托咪酯除腎上腺皮質(zhì)功能抑制、靜脈注射痛以及肌顫不良反應(yīng)外其他不良反應(yīng)較少報(bào)道，苯磺順阿曲庫(kù)銨幾乎無(wú)組胺釋放，較少引起過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)考慮患者可能為敏感體質(zhì)，誘導(dǎo)前靜注甲強(qiáng)龍80mg，麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中靜注依托咪酯間隔5min觀察生命體征平穩(wěn)后再推注苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨，3min后出現(xiàn)過(guò)敏性休克，因此考慮苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨導(dǎo)致患者過(guò)敏性休克可能性最大。

苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨非變態(tài)反應(yīng)性過(guò)敏反應(yīng)，直接作用于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面，引起組胺等化學(xué)物質(zhì)釋放，無(wú)抗體產(chǎn)生，又稱類過(guò)敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)與組胺的釋放量相關(guān)。變態(tài)反應(yīng)性過(guò)敏反應(yīng)由IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為支氣管痙攣和心功能衰竭癥狀。這兩種反應(yīng)的臨床表現(xiàn)都與肥大細(xì)胞脫顆粒釋放的組胺量相關(guān)，均可出現(xiàn)過(guò)敏性休克表現(xiàn)，臨床上30%～40%變態(tài)反應(yīng)性過(guò)敏反應(yīng)無(wú)法與類過(guò)敏反應(yīng)相區(qū)別，臨床表現(xiàn)進(jìn)一步結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血組胺、IgE化合物、肥大細(xì)胞類胰蛋白等血清學(xué)檢查以及過(guò)敏原皮膚測(cè)試可確診過(guò)敏反應(yīng)及其類型[6]。

腎上腺素是α-受體激動(dòng)劑，增大周圍血管阻力，減輕水腫，同時(shí)興奮β2-受體緩解支氣管痙攣，增加心肌收縮力，抑制炎癥介質(zhì)白三烯等釋放，是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線用藥[7，8]。本例患者注射苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，加快靜脈輸液，同時(shí)保持氣道通暢，立即給予腎上腺素30-50μg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用，并持續(xù)靜脈輸注0.05-0.4μg/kg·min，30min 后癥狀逐漸緩解， 術(shù)畢停用腎上腺素，生命體征平穩(wěn)。

綜上所述，苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)仍應(yīng)引起重視，麻醉藥物所致過(guò)敏性休克的患者，致敏原已確診的情況下，再次行全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)宜改用其他藥物替代，不能確定致敏原的情況下，應(yīng)在充分監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況下謹(jǐn)慎用藥，并做好搶救準(zhǔn)備，急救設(shè)備與藥物應(yīng)處于隨時(shí)備用狀態(tài)。