張碧文

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210028）指導(dǎo)：朱方石

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是一種胃黏膜固有腺體萎縮，黏膜變薄，或伴腸上皮化生、異型增生為特點的消化系統(tǒng)疾病[1]，屬胃癌前期病變之一，其癌變率為2.55%～7.46%[2]，臨床治療較為棘手。南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院博士生導(dǎo)師朱方石教授，從事消化臨床、科研和教學(xué)工作30余載，學(xué)貫中西，對胃腸病診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對CAG的治療，治驗俱豐。筆者有幸侍學(xué)三載，收獲良多，茲就朱師對CAG診治思路試作探討如下。

1 發(fā)病基于脾胃虛弱，健脾益氣為其治療基本大法

眾所周知，現(xiàn)代中醫(yī)將CAG歸屬于“胃痛”“痞滿”等范疇，痛、痞、脹、滿是CAG主要癥狀之一；論其發(fā)病，有寒熱客胃日久、有飲食失節(jié)所傷、有情志失調(diào)犯胃、有藥物損傷胃絡(luò)等諸多因由，其病因多端而病變復(fù)雜，臨床可見肝郁氣滯而胃失和降，或脾陽不足而運化失司，亦可見濕熱困脾而礙脾阻胃，或瘀血內(nèi)阻而胃絡(luò)失養(yǎng)，尚可見肝郁熱而灼傷胃絡(luò)，或胃陰受損而胃失濡養(yǎng)，其病機(jī)變化隨證情而變。然朱師認(rèn)為，CAG發(fā)病雖病因多端，病機(jī)復(fù)雜，脾虛為其基本病理改變，脾胃虛弱既為CAG的病理基礎(chǔ)又為病理后果[3]。正如金·李杲《脾胃論》所云：“百病皆由脾胃衰而生?！敝鞄熤赋?，寒熱久客、飲食失常、精神失調(diào)等致病因素皆可導(dǎo)致CAG的脾虛癥狀，如“濕熱郁于內(nèi)而成脹滿者……或多食寒，乃脾虛之人，胃寒則生脹滿”（金·李杲《蘭室秘藏》），說明濕熱、寒邪致脹滿亦與脾虛相關(guān)；此外，膏粱厚味、辛熱炙煿等飲食所傷，可直接害胃損脾；情志肝郁、木旺乘土亦致土虛脾弱；久之皆可導(dǎo)致脾胃虛弱的系列證候出現(xiàn)。朱師曾說：不同致萎因素與中醫(yī)脾虛病機(jī)及證候密切相關(guān)，各種因素導(dǎo)致胃黏膜損傷是中醫(yī)脾虛病理改變的主要原因，同時，脾虛體質(zhì)或脾虛的病理狀態(tài)又為胃黏膜損傷的致萎因素提供了客觀條件，如此形成的惡性循環(huán)，加重了脾虛的病理改變[4]。朱師對CAG病因病機(jī)認(rèn)識觀為建立CAG“從脾虛論治”的治療大法提供了思路和基礎(chǔ)。此外，朱師曾對8056例確診CAG患者的中醫(yī)治法現(xiàn)狀進(jìn)行歸納、整理，結(jié)果在60余種中醫(yī)治法中排在首位的是健脾益氣法（治法構(gòu)成比為35.45%）[5]；因此，朱師提出了健脾益氣為治療CAG基本大法的治則思想，有其理論基礎(chǔ)和臨床依據(jù)。故朱師以香砂六君子為基礎(chǔ)方，結(jié)合辨病，創(chuàng)健脾益氣抗萎方，針對初發(fā)脾虛患者，臨床療效滿意。

2 病程常見土虛木乘，疏肝解郁、扶土健脾為其治療常法

朱師認(rèn)為，CAG以脾虛為發(fā)病基礎(chǔ)，但胃脘脹痛、痞滿、噯氣等癥又為CAG常見癥狀，此多為土虛木乘或肝旺乘土所致。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·心痛及胃脘痛》曾曰“惟肝木之相乘者尤甚，胃脘當(dāng)心而痛”，故肝郁氣滯亦為CAG常見證候之一。朱師云：肝郁之證，為CAG常見之標(biāo)象，自當(dāng)疏肝解郁，扶土健脾治之。肝郁不解，可橫逆犯胃，肝郁不除亦可郁而化熱；肝胃郁熱又可傷損耗胃陰；肝郁氣滯亦能致血瘀內(nèi)阻……故疏肝理氣治之，則能使肝疏而胃和，胃和則土旺，亦即“土得木而達(dá)”（《素問·寶命全形論》）之意也。疏肝既可和胃，又可健脾；既可理氣活血，又可防內(nèi)郁生熱。朱師常以柴胡疏肝飲化裁，但不忘少佐茯苓、薏苡仁、白扁豆等扶脾之品。觀之臨床，疏肝解郁已成為治療CAG常用治法之一[6]，同時也是基于“見肝之病，知肝傳脾”（漢·張仲景《金匱要略》）中醫(yī)傳變理論的“實脾”方法之一。此外，朱師前期研究認(rèn)為，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致胃失和降是CAG重要病理過程之一[7]，CAG雖以脾胃虛弱為其基礎(chǔ)，但肝胃不和常反復(fù)貫穿在CAG病程之中[8]。誠可見，疏肝解郁、扶土健脾是朱師提倡臨床治療CAG的常用方法，且含有預(yù)防“知肝傳脾”的“治未病”思想。

3 萎縮加重與瘀血阻絡(luò)病機(jī)相關(guān)，控制病變發(fā)展注重活血通絡(luò)化瘀

中醫(yī)自古有“久病入絡(luò)”“久病多瘀”之說。有學(xué)者認(rèn)為，胃黏膜上皮遭反復(fù)損害后導(dǎo)致黏膜固有腺體萎縮，甚至消失是由氣及血的漸變過程，瘀血阻絡(luò)是CAG重要的病理改變[9]；亦有人認(rèn)為，CAG病久則胃黏膜腺體血運障礙，營養(yǎng)匱乏，導(dǎo)致胃黏膜固有腺體萎縮，腸上皮化生等瘀阻胃絡(luò)之證候[10]。而朱師認(rèn)為，CAG特征之一是病程纏綿，病勢反復(fù)，病久胃黏膜病理常見有萎縮加重、腸化級別的增高，甚則異型增生乃至癌變，此病理征象往往多與血瘀相關(guān)。朱師云：在CAG中醫(yī)證型構(gòu)成分布中，氣滯血瘀（或胃絡(luò)瘀血/瘀血阻絡(luò)型）為主要證型之一[3]，而CAG胃鏡下胃黏膜萎縮的表現(xiàn)為花斑樣改變、血管扭曲、血管壁顯露、黏膜色暗或灰暗以及腸化和不典型增生所常見的胃黏膜紅白相間[11]，樹枝樣血管，色暗紅，黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣增生，這些內(nèi)鏡特征均表明是胃絡(luò)瘀阻表現(xiàn)[12]。正如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云，胃疾“久痛在絡(luò)，氣血皆窒”。朱師將血瘀視為CAG發(fā)病加重的繼發(fā)因素，并認(rèn)為是其病理變化的結(jié)果之一，血瘀始終貫穿在CAG病理過程之中。故朱師常對CAG日久具有中、重度萎縮或伴有中、重度腸化及低級別上皮內(nèi)瘤變患者，注重結(jié)合活血化瘀的治法，常配合使用莪術(shù)、郁金、川芎、紅花等藥。朱師認(rèn)為，活血化瘀能改善胃黏膜血流，抑制和減輕胃黏膜腺體萎縮的進(jìn)一步發(fā)展。

4 萎縮遷延多有胃津損耗，病久不忘滋陰養(yǎng)胃，強(qiáng)固胃黏膜屏障

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃為陽土，喜潤惡燥，胃津充足，胃腑得以濡潤，則胃能和降，方能受納腐熟，化生精微。正如清·唐宗?！堆C論》所云：“胃燥不能食，食少不能化，譬如釜中無水，不能熟物也?！北娝苤?，CAG因體質(zhì)差異、個體飲食嗜好、病因不同以及失治誤治等原因，會出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虛寒、瘀血內(nèi)阻、胃陰不足等不同的病理狀態(tài)，而朱師認(rèn)為，其中的胃陰不足也是CAG慢性發(fā)展遷延中常見的病理征象和發(fā)展趨勢之一。如肝郁氣滯亦可致胃津不布，濕熱日久則能礙胃傷陰，脾胃虛寒又可使水津運化疏布失職，瘀血內(nèi)阻亦可致陰血不行，加之倘若過多使用理氣、溫陽之品，伐陰傷津，皆可致胃陰不足。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在CAG脾胃虛弱、肝胃不和、脾胃濕熱、胃絡(luò)瘀阻和胃陰不足5種證型中，胃陰不足型的腸化率僅次于胃絡(luò)瘀阻型而排在第2位，且重度萎縮以胃陰不足型多見；此外，胃陰不足型患者，內(nèi)鏡下多見胃黏膜白相，血管透見，黏膜粗糙等[13]。朱師云：胃陰不足型CAG患者，往往病勢纏綿遷延日久，與瘀血內(nèi)阻型是呈兩個不同方向的病理發(fā)展與病機(jī)變化，胃陰不足型多伴有腸化，而瘀血內(nèi)阻型則更見有上皮內(nèi)瘤變和癌變傾向；內(nèi)鏡下胃黏膜干枯蒼白、缺少光澤、透亮度增高、血管顯露等是中醫(yī)胃陰不足的微觀表現(xiàn)。因此，朱師常倡導(dǎo)對慢性遷延具有胃陰不足證型的CAG患者，予以養(yǎng)陰益胃，常用益胃化裁湯加減[7]，滋陰益胃則能濡潤胃腑，而強(qiáng)固胃黏膜屏障，改善胃黏膜營養(yǎng)，促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)和再生，穩(wěn)定和控制胃黏膜萎縮的進(jìn)一步加重。

綜上，朱師認(rèn)為，CAG發(fā)病的基本病機(jī)為脾胃虛弱，且建立了健脾益氣具有一定共性和普遍性的基本治療大法，并根據(jù)病程、病情癥狀、胃鏡病理征象、既往用藥以及萎縮、腸化和不典型增生的個體差異而辨證立法，配合疏肝解郁、活血化瘀和益胃養(yǎng)陰之法，遣方用藥。然而，朱師亦注重“衷中參西”，在辨證的基礎(chǔ)上常選用白花蛇舌草、云母、半枝蓮、山慈菇等辨病用藥，意在抗癌防變。朱師對CAG的治則思想，頗為獨特，應(yīng)用臨床多獲良效，值得吾輩學(xué)習(xí)沿用。

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