李濤，張娟，胡毅

肺癌(lung cancer)是世界范圍內發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]。肺癌中，15%～20%的病理類型為小細胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)[2-5]，其生物學行為與其他病理類型肺癌有明顯不同[6]。既往資料表明[7-9]，SCLC中2%～23%的病理類型是小細胞肺癌與非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)成分相混合，稱為復合型小細胞肺癌(complex small cell lung cancer，C-SCLC)。其中的NSCLC成分可以是鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)、腺癌(adenocarcinoma)、大細胞神經內分泌腫瘤(large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC)，甚至是梭形細胞癌、巨細胞癌等，混合的成分可以是一種或多種，目前以混合鱗癌最為常見[10-12]。不混合有非小細胞成分的SCLC稱為單純型小細胞肺癌(pure small cell lung cancer，P-SCLC)。目前大部分研究都集中于P-SCLC[13-14]，或將兩種亞型當作一個整體進行研究，但針對C-SCLC的研究十分有限，本文對C-SCLC的基礎研究和臨床治療進行總結和歸納。

1 C-SCLC起源

關于C-SCLC的起源尚未明確知曉，仍存爭議，可能是源于神經嵴細胞[15](neural crest cell)，一種胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)的早期原腸胚階段的過渡性多能干細胞(transitional pluripotent stem cells)，經誘導和刺激后會發(fā)生遷移并分化進入多種細胞譜系之中，或起源于支氣管黏膜上皮內多能干細胞、神經內分泌細胞(kulchitsky cells)，還有可能是Ⅱ肺泡上皮細胞[16]。目前關于C-SCLC發(fā)病機制仍無明確結論，存在以下幾種可能：①腫瘤干細胞(tumor stem cell)在增殖和分裂過程中由于某些未知因素影響沿不同發(fā)展方向生長，進而不斷分化所形成的單一實體腫瘤[17-19]；②由原發(fā)于肺內的兩種或多種不同組織類型腫瘤生長融合而成，即是一種碰撞癌(collision carcinoma)[20-22]；③不同病理亞型之間的腫瘤細胞可能存在相互轉換機制[23]，例如應用表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFRTKI)藥物治療耐藥后，有小部分表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EFGR)驅動基因陽性患者出現(xiàn)非小細胞肺癌向小細胞肺癌轉換。目前發(fā)現(xiàn)C-SCLC與鱗癌有更為緊密的組織聯(lián)系和起源關系，鱗癌和SCLC發(fā)病均與吸煙密切相關[24]，且兩者均來源于鱗狀上皮基底細胞層，發(fā)生部位一致，有一定相關性[25-26]，這也進一步解釋了C-SCLC中混合成分以鱗癌最為多見的原因。因此，也有學者認為SCLC成分是在鱗狀細胞癌早期染色體變化中產生和發(fā)展的[27]。

2 臨床生物學特性

過去幾十年對SCLC研究未能取得重大突破，對于C-SCLC研究也是近幾年才逐漸興起。SCLC分化較差，生長迅速且較早出現(xiàn)轉移。盡管對放化療敏感，但復發(fā)耐藥不可避免，且疾病進展后尚缺少有效治療和控制手段，是一種預后相對較差的肺神經內分泌腫瘤(neuroendocrine carcinoma)[28]。既往資料表明，C-SCLC生物學特性與SCLC生物學特性相似，很少或幾乎不表現(xiàn)NSCLC成分的生物學特性[28-30]。研究發(fā)現(xiàn)，C-SCLC中腺癌成分與小細胞癌細胞具有基因同源性，提示其可能不同于單純NSCLC中鱗癌或腺癌的組織類型，而具有更多SCLC生物學特性[31-32]。通過免疫組化與DNA微陣列雜合性缺失(loss of heterozygosity，LOH)分析發(fā)現(xiàn)，C-SCLC中不同成分癌細胞具有較為相似的免疫表型和基因表型[33]。它們都具有NSCLC中不常見的表現(xiàn)，還有突觸素(synaptophysin，Syn)和分化抗原簇56(cluster of differentiation 56，CD56)陽性表達以及22q13染色體缺失，進一步推測NSCLC成分是由SCLC成分轉變而來。既往1例C-SCLC合并EGFR(21外顯子L858R)突變報道中分析發(fā)現(xiàn)，在兩種混合成分中均有EGFR的突變提示兩種成分可以共存[34]，且向SCLC轉化是一種對EGFT-TKI耐藥的獨立機制和表現(xiàn)[35]。

3 發(fā)病機制

在一項探究C-SCLC和NSCLC中組蛋白乙?；皆趩幼覰otch1區(qū)域表達水平的研究中[36]，采用染色質免疫沉淀(chromatin immunoprecipitation，ChIP)方法，對啟動子Notch1區(qū)域乙?；M蛋白H3表達水平進行測量，發(fā)現(xiàn)在啟動子Notch1區(qū)域不表達的肺癌細胞中，乙酰化組蛋白H3表達水平較低。在小細胞肺癌中出現(xiàn)上皮樣細胞腺體排列現(xiàn)象時會引起啟動子Notch1表達，同時神經內分泌標記(meuroendocrine markers)表達水平有所降低。此外，小細胞肺癌細胞啟動子Notch1區(qū)域乙?；M蛋白會抑制Notch1蛋白表達，而Notch1蛋白表達恢復可能同時導致SCLC組織內上皮樣區(qū)域的出現(xiàn)，提示C-SCLC潛在形成機制。有學者首次[14]對3例C-SCLC患者應用高通量測序技術(next-generation sequencing technology，NGS)發(fā)現(xiàn)了81個突變，所有突變均能在人類基因突變致病注釋數(shù)據(jù)庫(exome aggregation consortium database，ExAC)中找到，其中62個(76.5%)為非同義突變(missense mutations)，有11個突變(13.5%)在腫瘤中體細胞突變目錄(catalogue of somatic mutations in cancer，COSMIC)數(shù)據(jù)庫中找到與之相對應的信息，8個突變(10%)通過FATHMM(functional analysis through hidden markov models)方法，預測了蛋白質錯義突變的致病效應[37]。

4 臨床診斷

C-SCLC臨床特點與P-SCLC相似[35-36]，常見于中老年伴有長期吸煙史的男性，多與長期暴露于煙草環(huán)境相關，且超過80%患者吸煙指數(shù)≥400[36]，這與SCLC主要致病因素基本一致[38]。對150例C-SCLC患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[39-40]，男性約占發(fā)病總人數(shù)的70%，中位發(fā)病年齡60歲，中央型肺癌約占80%，處于廣泛期(extensive stage，ED)約占80%。目前，臨床上用于獲取病理標本確診C-SCLC的途徑主要是轉移性淋巴結穿刺活檢術、經皮CT引導下肺穿刺活檢術(percutaneous CT-guided lung biopsy)、經纖維支氣管鏡肺活檢術(trans bronchial lung biopsy，TBLB)、超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢術(endobronchial ultrasound guided tranbronchialneedle aspiration，EBUS-TBNA)、手術病理等。由于支氣管鏡及穿刺針所取材標本的限制和本身該疾病發(fā)生率不高，導致C-SCLC診斷率較低，且明顯低于手術和尸檢結果的診斷率[41-44]，易出現(xiàn)誤診。目前認為C-SCLC發(fā)現(xiàn)和檢出率受活檢標本大小、數(shù)目和完整性，以及病理條件技術的影響[45]。有研究對287例SCLC患者進行了外科手術后病理分析發(fā)現(xiàn)，78例(27.2%)患者為C-SCLC，其中NSCLC成分大細胞神經內分泌癌最為常見(n=42)，其次是鱗癌(n=18)、腺癌(n=10)和復合兩種成分的腺鱗癌(n=8)[44]，這與既往以混合鱗癌最為多見的結果[10-12]并不一致。對170例SCLC回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有10例為C-SCLC，發(fā)生率約為5.9%，其混合成分中最多為鱗癌(5例)，大細胞癌和腺癌分別是3例和2例，沒有發(fā)現(xiàn)混合三種及以上成分[14]，印證了C-SCLC發(fā)生率并不高。有文獻報道，在SCLC的術后病理診斷中，C-SCLC為12%～28%，而細胞學或組織活檢標本中僅為8.6%[46]。對30例術后病理診斷確診為C-SCLC患者回顧發(fā)現(xiàn)，術前有14例(46.7%)未獲得正確的病理診斷，包括5例CT引導下穿刺病理和9例纖支鏡活檢病理[39]。由此可見，標本采集數(shù)量和完整性對于發(fā)病率不高的C-SCLC診斷十分重要。病理免疫組化(immunohistochemistry，ICH)方面，用于小細胞肺癌的標記物主要有CD56、Syn、嗜鉻粒蛋白A (chromogranin A，CgA)、甲狀腺轉錄因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)、細胞角蛋白(cytokeratin，CK)和細胞增殖核抗原(nuclear-associated antigen Ki-67，Ki-67)等，其中CD56、Syn、CgA是神經內分泌腫瘤的標記物。神經內分泌腫瘤病理診斷要求在具有神經內分泌形態(tài)特征基礎上，至少有一種神經內分泌標記物明確表達陽性，且標記陽性細胞數(shù)應不少于10%的腫瘤細胞量[47]。

5 分期與分型

1960年，世界衛(wèi)生組織(WHO)第1版腫瘤分型將肺癌分為SCLC和NSCLC兩大類，這是人類肺癌組織學分類的里程碑。隨著對SCLC認識不斷深入，1981年首次提出C-SCLC是SCLC的亞型。1999年對肺和胸膜腫瘤分類正式將SCLC分為P-SCLC和C-SCLC兩類[45-46]。2015版WHO病理分類C-SCLC劃歸為神經內分泌腫瘤中小細胞肺癌組內，國際疾病分類(international classification of diseases，ICD)代碼為8045/3[44,47]。疾病分期方面，由于其特殊病理類型和為了提供更為詳細的診斷描述，建議不僅使用SCLC所沿用至今的美國退伍軍人肺癌協(xié)會(veterans administration lung study group，VALSG)二期分期法[48][即局限期(LD)和廣泛期(ED)]，這主要是基于放療在SCLC中重要地位而確立的。而且還可采用國際抗癌聯(lián)盟(union for international cancer control，UICC)和美國癌癥聯(lián)合委員會(american joint committee on cancer，AJCC)第8版腫瘤-淋巴結-轉移(tumor-node-metastasis，TNM)分期標準進行診斷性描述，因為其能更準確指導治療和評估預后。目前美國國立綜合癌癥網絡指南(national comprehensive cancer network guidelines，NCCN)建議SCLC分期采用上述二者相結合的方法進行診斷性描述[49-50]。

6 治療方案

2014年，NCCN建議將C-SCLC歸為SCLC范疇，但對于C-SCLC治療至今未進行詳細分類說明[51]。目前認為C-SCLC治療主要是基于SCLC綜合治療模式為主，尚無統(tǒng)一、明確的具體治療方案[52]。

6.1 手術 外科手術在治療C-SCLC過程中的作用越來越受到重視[12,53-55]。對于處于腫瘤1-2期，淋巴結未見轉移(T1-2N0)局限期且可耐受手術的SCLC患者，首選肺葉切除術+肺門、縱隔淋巴結的系統(tǒng)性淋巴清掃術[56]。手術治療失敗情況主要為術后出現(xiàn)遠處轉移，因此單純手術治療對SCLC治療獲益非常有限[57]。術后進一步行依托泊苷+順鉑(Etoposide+Cisplatin，EP)或依托泊苷+卡鉑(Etoposide+Carboplatin，EC)方案輔助化療是非常必要的，且術后輔助化療能夠提高C-SCLC患者預后[58-62]。對于術后N1-2的患者，推薦術后輔助放療[63-64]，預防性腦放療(prophylactic brain radiotherapy，PCI)可作為選擇策略[65]。國內上海交通大學附屬胸科醫(yī)院已常規(guī)對術后為Ⅰ期的C-SCLC患者行單純術后輔助化療，對Ⅱ期患者行術后輔助化療聯(lián)合胸部放射治療，Ⅲa期患者行術后輔助化療+胸部放射治療聯(lián)合預防性顱腦照射[44]。

6.2 化療和放療 對于超過T1-2N0且按照美國東部腫瘤協(xié)作組(eastern cooperative oncology group，ECOG)評價其活動狀態(tài)，體能狀態(tài)(performance status，PS)評分為0-2分的LD患者，基本治療策略為化療聯(lián)合(序貫或同步)放療，化療方案為EP或EC[66-67]。腫瘤達到完全緩解(complete response，CR)或部分緩解(partial response，PR)患者可考慮行PCI[65]。PS評分為3-4分的LD患者基本策略為化療，或最佳對癥支持治療，放療和PCI作為可選策略。對于ED患者，其基本治療策略為EP/EC或伊立替康(irinotecan)聯(lián)合順鉑/卡鉑(IP/IC)的化療方案[67-69]。而對于達到CR或PR的患者可行胸部放療[70-71]和PCI[65]。在不可切除以化療為基礎的綜合治療模式中，P-SCLC對化療較為敏感，有效率可達60%～80%。而臨床實際發(fā)現(xiàn)C-SCLC對化療的應答率較P-SCLC低，有效率僅維持在40%～50%，推測是因為混雜NSCLC成分對化療敏感性不高所致[66]。在一項針對C-SCLC患者標準EP方案與長春瑞濱+異環(huán)磷酰胺+順鉑(NIP)方案的比較研究中[71]，對167例晚期C-SCLC患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，EP和NIP方案客觀緩解率(objective response rate，ORR)分別為40.7%和28.9%，差異無統(tǒng)計學意義，但NIP方案有更高的不良反應發(fā)生率且程度更為嚴重。在另一項三藥聯(lián)合方案治療62例經病理確診的C-SCLC病例中，對比了紫杉醇+順鉑/卡鉑+依托泊苷三藥方案與順鉑/卡鉑+依托泊苷雙藥方案，三藥聯(lián)合有效率更高(90% vs. 53%)，差異有統(tǒng)計學意義[72]。而疾病控制率(分別為100%和86%)，差異無統(tǒng)計學意義。但三藥方案組嚴重骨髓抑制和不良反應發(fā)生率明顯增高。對60例晚期不可切除的C-SCLC病例的探索性比較發(fā)現(xiàn)，41例接受SCLC常規(guī)方案與19例接受NSCLC常規(guī)方案，無論是術后輔助還是晚期初治，兩組生存基本相仿，差異無統(tǒng)計學意義[25]，側面提示EP/EC方案可能不是取得臨床獲益的最佳治療手段，但尚需大樣本數(shù)據(jù)進一步論證。此外，對于局部晚期患者而言，放療可顯著提高局部晚期(Ⅲa期、Ⅲb期)、淋巴結陽性或術后陽性淋巴結＞4個的患者總生存期(overall survival，OS)[73]。

6.3 靶向治療和免疫治療探索 靶向治療是近年來腫瘤治療的研究熱點，不同于NSCLC靶向治療多次修改臨床指南，針對SCLC的靶向治療目前尚無重大突破，對于C-SCLC研究更未廣泛涉及。在多種惡性腫瘤中已證實的靶點，包括生長因子和生長因子受體、信號傳導通路、胞外基質、新生血管通道、腫瘤相關抗原和蛋白酶體等與腫瘤發(fā)生發(fā)展關系密切的重要分子靶向通路[74]，目前尚未取得明顯臨床獲益。既往僅有1例個案在以腺癌為混合成分的C-SCLC中，有EGFR(21外顯子L858R)基因突變報道[34]，通過以化療為基礎手段同時聯(lián)合?？颂婺?icotinib)靶向治療，取得了較為明顯的臨床獲益。因此，對于混合成分中NSCLC是腺癌的C-SCLC患者行EGFR檢測或許是可行的。

另一方面，免疫治療正逐步改變腫瘤治療的臨床實踐。免疫檢查點抑制劑(immunologic checkpoint inhibitor)是近年來腫瘤免疫治療領域的研究熱點和取得臨床獲益的重要手段。既往認為SCLC與吸煙密切相關，其可能會導致基因組和染色體不穩(wěn)定，使其突變負荷頻率增加，理論上存在相對較高的腫瘤抗原，很可能是免疫治療的理想腫瘤類型[75]。隨著2011年首個免疫治療藥物—細胞毒T淋巴細胞相關抗原4(cytotoxic tlymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)伊匹木單抗(ipilimumab)的獲批，為患者帶來了生存希望。免疫治療臨床試驗中，伊匹木單抗聯(lián)合紫杉醇/卡鉑一線治療廣泛期小細胞肺癌(EDSCLC)隨機雙盲多中心Ⅱ期臨床試驗(CA184-041)中取得了一定臨床效果，但其Ⅲ期研究CA184-156并沒有進一步驗證[75]。程序性死亡受體-1/死亡受體配體-1(programmed death-1/PD-1 ligand 1，PD-1/PD-L1)方面，PD-1抑制劑納武單抗(nivolumab)以雙免疫檢查點聯(lián)合抑制的免疫療法，開啟了SCLC臨床研究。在納武單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療復發(fā)耐藥SCLC的Ⅰ期CheckMate 032研究中取得了一定臨床獲益。NCCN指南2017年第1版已將納武單抗聯(lián)合伊匹木單抗作為復發(fā)SCLC治療推薦方案之一[75]。此外，派姆單抗(pembrol izumab)、阿特珠單抗(atezolizumab)、imfinzi(durvalumab)等PD-1/PD-L1藥物也正進行相關臨床試驗。然而免疫靶向治療對SCLC的療效并未惠及多數(shù)患者，僅有不超過30%患者取得了一定臨床獲益[76]。對于C-SCLC而言，更是需要去探索的未知領域。

綜上所述，目前EC/EP方案仍是C-SCLC首選和取得最佳臨床獲益的一線治療方法，三藥聯(lián)合方案在C-SCLC治療中的應用待進一步商榷。強調以化療為基礎，同時聯(lián)合手術、放療、靶向治療、免疫治療等手段是目前C-SCLC的主要治療模式，但綜合治療模式并不統(tǒng)一，需要因地制宜且因人而異。

7 預 后

目前，對于C-SCLC預后尚缺乏大樣本研究報告和多中心前瞻性隊列研究。就現(xiàn)有病例資料而言，兩種不同亞型各自存在不同生物學特征，NSCLC成分能在一定程度上影響C-SCLC患者預后，二者預后存在一定差異[12,77-78]。針對78例C-SCLC患者行外科手術聯(lián)合術后輔助化療研究顯示，5年生存率(OS)為39.1%，多因素回歸分析表明腫瘤＞3cm、PS評分＞2、混合性非小細胞肺癌(NSCLC)成分為大細胞成分、病理分期較晚(Ⅲa及以后)、未行術后輔助治療是C-SCLC患者OS預后的影響因素[44]。對114例C-SCLC患者進行分析，既往發(fā)現(xiàn)時處于TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者分別為9.6%、19.3%、46.5%和24.6%，中位無進展生存期(progression-free survival，PFS)，中位OS分別為13.1個月和26.2個月[79]。多因素分析發(fā)現(xiàn)吸煙、較晚的TNM分期、手術切緣陽性和轉移性淋巴結＞4個是預后不良因素，與P-SCLC相比預后明顯不佳。在對122例C-SCLC患者回顧分析[80]發(fā)現(xiàn)，其中位OS約20個月，與P-SCLC相比明顯縮短。既往58例C-SCLC患者其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年OS率分別為100.0%、61.4%、38.5%和12.5%，全組中位OS為22.7個月，復合鱗癌患者預后相對較好，而大細胞成分混合C-SCLC患者預后最差。對167例晚期C-SCLC患者EP與長春瑞濱+異環(huán)磷酰胺+順鉑(NIP)方案的回顧性比較分析中，EP和NIP方案中位PFS為6.5個月和5.8個月，差異無統(tǒng)計學意義[36]。中位OS分別為10.8個月和9.8個月，EP較NIP方案有更佳生存獲益，但差異無統(tǒng)計學意義。三藥聯(lián)合方案治療62例C-SCLC患者中，對比了紫杉醇+順鉑/卡鉑+依托泊苷三藥方案與順鉑/卡鉑+依托泊苷雙藥方案，兩組中位PFS分別為10.5個月和8.9個月、中位OS分別為24.0個月和17.5個月，差異均無統(tǒng)計學意義[72]。此外，44例C-SCLC病例分析發(fā)現(xiàn)1、3、5年OS率分別為69%、47%、33%，PFS率分別為53%、44%、32%[73]。進一步分析認為卡氏評分(Karnofsky，KPS)＜80分、C-SCLC中混合非鱗癌成分(特別是大細胞神經內分泌腫瘤成分)、腫瘤直徑＞3cm，以及術后切緣陽性是影響預后的不良因素。

8 展 望

在精準醫(yī)學時代，小眾人群不容忽視。由于C-SCLC發(fā)病率與診斷率低，發(fā)現(xiàn)和認知時間不長，目前對于C-SCLC的基礎研究僅處于初級階段，尚不清楚其發(fā)生來源、分化過程和生物學特性以及與SCLC的區(qū)別及聯(lián)系。特別是C-SCLC中NSCLC成分是否表達、如何表達，是否影響以及如何影響C-SCLC生物學特性，需要在分子生物學領域進一步探索，以深入研究C-SCLC的來源、機制、起病等諸多方面。臨床中，既往臨床病例研究資料多以回顧性分析為主，且病例資料非常有限，尚缺乏多中心前瞻性研究和大樣本數(shù)據(jù)報道，以及足夠的循證醫(yī)學證據(jù)支持。對于C-SCLC尚未達成全面而廣泛的臨床專家共識和指南，還需進一步探討如何提高其臨床發(fā)現(xiàn)率、疾病診斷率，探討合適的病理分期、治療模式以及精準預測疾病預后的方法。此外，如何通過現(xiàn)階段及未來的基礎研究，通過轉化醫(yī)學平臺來揭示和轉化為能夠使患者明確獲益的科研成果，以及如何通過臨床觀察到的疾病現(xiàn)象和特點，以及總結的治療經驗來指導基礎科學研究，是科研工作者和臨床醫(yī)師需要密切協(xié)作的重點和難點。