馬艷 高微微

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，目前仍是我國(guó)乃至全球面臨的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。人口老齡化是一個(gè)全球性的議題，我國(guó)是世界上老年人口最多的國(guó)家，自2000年以后我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。2010年我國(guó)第六次人口普查結(jié)果顯示，≥60歲老年人的構(gòu)成比達(dá)13.3%，已超過(guò)1.776億，其中≥65歲老齡人口占8.87%[1]。隨著人口老齡化進(jìn)程不斷加快，老年結(jié)核病比例也相應(yīng)增加[2-3]。老年結(jié)核病是指≥65歲(或≥60歲)老年人罹患的結(jié)核病，包括由內(nèi)源性“復(fù)燃”和(或)外源性再感染的機(jī)制而發(fā)病的初治結(jié)核病，以及既往已患結(jié)核病再次復(fù)發(fā)和遷延不愈的復(fù)治和慢性結(jié)核病。由于具有患病率較高、臨床癥狀不典型、治療依從性差、治療期間管理難度大、治療轉(zhuǎn)歸較差等特點(diǎn)，老年結(jié)核病已經(jīng)成為結(jié)核病控制工作面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2006年世界衛(wèi)生組織(WHO)在《遏制結(jié)核病策略》中強(qiáng)調(diào)將結(jié)核病防治服務(wù)和患者關(guān)懷覆蓋到最邊緣、最貧困和最脆弱的高危人群，包括老年人和兒童，以促進(jìn)實(shí)現(xiàn)全球結(jié)核病控制目標(biāo)[4-6]。我國(guó)政府在《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》中指出，要有針對(duì)性地對(duì)重點(diǎn)人群開(kāi)展結(jié)核病篩查工作，盡早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者[7]。因此，了解老年結(jié)核病疾病負(fù)擔(dān)及治療情況，對(duì)制定老年結(jié)核病防治策略具有極其重要的意義。

老年結(jié)核病流行現(xiàn)狀

一、全球老年結(jié)核病疫情及其特征

《2014年全球疾病負(fù)擔(dān)》指出[8]，全球57%的結(jié)核病死亡患者發(fā)生在50歲以上人群中，超過(guò)1/2的死亡患者發(fā)生在65歲以上的人群中。然而在高收入國(guó)家，≥50歲的結(jié)核病患者死亡所占比率最高，在澳大利亞為92%, 而在西歐達(dá)到93%，但是在東亞和熱帶拉丁美洲則分別為79%及65%。西班牙的一項(xiàng)研究表明，在319例結(jié)核病患者中，34.2%是≥65歲的老年人，<65歲及≥65歲的結(jié)核病患者病死率分別為1.4%及18.3%，65～79歲及≥80歲患者的病死率分別為9.8%及44.4%[9]。日本的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，老年結(jié)核病患者和非老年結(jié)核病患者死亡率分別為21%及3%[3]。瓦努阿圖的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，≥65歲的老年肺結(jié)核患者及15～54歲年齡組患者的死亡率分別為18%及6%(RR=2.8；95%CI：1.3～6.0)[10]。意大利的一項(xiàng)研究表明，治療4個(gè)月后≥60歲的老年結(jié)核病患者與18～59歲年齡組患者的死亡率分別為19%及0[11]。在津巴布韋的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，≥60歲結(jié)核病患者的死亡率與20～59歲年齡組患者的死亡率分別為25%及15%[12]。而在印度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，≥60 歲的老年結(jié)核病患者與非老年結(jié)核病患者的死亡率分別為7.6%及1.5%(OR=5.0；95%CI：3.1～8.1)[13]。盡管不同國(guó)家老年結(jié)核病患者死亡率差異較大，但老年組患者死亡率明顯高于非老年組患者。

不同國(guó)家老年肺結(jié)核疾病負(fù)擔(dān)是不同的，在高收入國(guó)家很早就認(rèn)識(shí)到老年人易患結(jié)核病，但在一些低收入的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，老年結(jié)核病患者卻是一個(gè)容易被忽視的人群。在高收入國(guó)家老年結(jié)核病所占比例較高，如日本，老年人結(jié)核病發(fā)病率很高，≥90歲的男性結(jié)核病發(fā)病率為185/10萬(wàn)[14]，65歲以上新登記結(jié)核病患者已占到近50%。2008年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心指出，在12 904例結(jié)核病患者中，≥65歲結(jié)核病患者的登記率占19%。在歐洲，60歲以上老年肺結(jié)核患者占24.5%[15]，英國(guó)為17.9%[16]；在意大利，老年肺結(jié)核患者占20.8%[11]；德國(guó)≥60歲的老年結(jié)核病患者所占比率從1976年的26.5%上升到2006年的34.8%[17]；英國(guó)1987—1989年登記的結(jié)核病患者上升6%，但75歲以上男性增加16%，女性增加13%。印度老年肺結(jié)核患者占14.0%[18]，高于塞內(nèi)加爾及尼日利亞(分別為12.8%[19]及12.7%[20])。

二、我國(guó)老年結(jié)核病疫情及其特征

1979、1990、2000年我國(guó)三次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示[21-23]，結(jié)核病患病率高峰分別為65～、70～及75～79歲年齡組，患病率每10年向后推移5歲。而2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果仍顯示結(jié)核病患病率高峰年齡組為75～79歲(1541/10萬(wàn))，明顯高于全國(guó)平均水平(459/10萬(wàn))，≥60歲的老年肺結(jié)核患者占48.8%，活動(dòng)性肺結(jié)核患病率是其他年齡組人群的3.29(95%CI：2.95～3.67)倍[24]。同時(shí)，北京某結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)1961—1970年、1971—1980年、1981—1990年、1991—2000年及2001—2010年期間，住院結(jié)核病患者中老年人分別占2.7%、5.6%、9.6%、24.5%及31.0%，呈增加趨勢(shì)。

香港的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明，從1981—2011年期間，65歲及以上的人群結(jié)核病患者的比率從6.6%上升到13.3%，與此同時(shí)≥65歲的肺結(jié)核患者從13%上升到39%，此外在結(jié)核病死亡患者中，老年結(jié)核病患者所占比例從53%上升到82%[25]。周琳等[26]對(duì)2005—2014年浙江老年肺結(jié)核患者的流行病學(xué)特征的分析發(fā)現(xiàn)，10年間，浙江省60 歲以上老年肺結(jié)核和菌陽(yáng)肺結(jié)核的報(bào)告發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但老年肺結(jié)核患者在整個(gè)報(bào)告發(fā)病患者中占25.65%，其報(bào)告發(fā)病率是其他人群的2.23倍，菌陽(yáng)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率是其他人群的2.76 倍；張玉等[27]對(duì)湖北省2006—2015年老年肺結(jié)核疫情特征的分析結(jié)果表明，老年肺結(jié)核占全人群肺結(jié)核患者的比率呈逐年上升趨勢(shì)，復(fù)治涂陽(yáng)患者的比率明顯高于全人群。陳勇等[28]對(duì)上海市1999—2006年新登記的60歲以上的老年肺結(jié)核患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)≥60歲的老年肺結(jié)核患者占34.7%，老年組肺結(jié)核患者的死亡率明顯高于非老年組。

由此可見(jiàn)，老年肺結(jié)核患者疫情嚴(yán)重，已經(jīng)成為最主要的傳染源；但卻是一個(gè)容易被忽視的人群，如果發(fā)現(xiàn)不充分，可成為家庭最主要和最隱蔽的傳染源。盡管如此，在一些中低收入的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，老年結(jié)核病的流行仍未受到重視[29-30]，這將嚴(yán)重影響結(jié)核病控制服務(wù)的公平性及可及性，進(jìn)一步影響到控制結(jié)核病目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

老年結(jié)核病的治療

一、患者生理特點(diǎn)和治療原則

老年人生理機(jī)能減退，各器官的實(shí)質(zhì)趨于減少或萎縮，如胃腸道黏膜萎縮，藥物主動(dòng)吸收過(guò)程減弱，起效延遲；肝血流量及肝酶活性等降低則對(duì)藥物的代謝能力下降；腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管分泌與腎小管再吸收也會(huì)降低或減少，容易使經(jīng)過(guò)腎臟排泄為主的藥物在體內(nèi)蓄積；血漿蛋白如白蛋白減少，致血液中游離藥物增多，使藥效增加，將導(dǎo)致用藥的安全幅度變窄。此外，老年患者機(jī)體隱藏著不確定的因素較多，致個(gè)體差異大，如同齡老年人的藥物劑量可相差數(shù)倍之多，且老年人各臟器功能又處于臨界水平等。早年國(guó)外Walubo等[31-32]針對(duì)老年人使用抗結(jié)核藥物的相關(guān)研究提示，與青年人比較，INH、RFP、PZA在老年患者中將發(fā)生更多的不良反應(yīng)。在INH代謝中，肼的產(chǎn)生與INH毒力有關(guān)，老年結(jié)核病組服用INH，肼的濃度高于年輕人(P<0.05)。老年人對(duì)抗結(jié)核藥物更敏感，更易發(fā)生肝損傷[33-34]。因此，對(duì)待老年肺結(jié)核的治療，如果均采用我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案，可能潛在的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)加大，則需要全面、細(xì)致、客觀(guān)地進(jìn)行系統(tǒng)研究和評(píng)價(jià)，方可科學(xué)地、客觀(guān)地制定出符合老年人生理特點(diǎn)的、不良反應(yīng)小和依從性好的合理方案。

老年肺結(jié)核的治療原則和其他人群一樣，即必須遵循“早期、規(guī)律、聯(lián)用、適量、全程”的原則，同時(shí)必須熟悉老年期生理、解剖改變所引起的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)改變的特點(diǎn)。掌握老年人用藥的安全窗非常重要，在老年肺結(jié)核患者中不同年齡組所采用的聯(lián)合用藥方案是不應(yīng)該相同的，因?yàn)橹委熯^(guò)程中應(yīng)考慮到高齡患者是易發(fā)生肝損傷的最常見(jiàn)高危因素之一[35]。因而選藥應(yīng)按最大療效和最小不良反應(yīng)為原則，首選不良反應(yīng)小的殺菌劑。由于老年患者的生理特點(diǎn)，決定了其對(duì)病變的修復(fù)慢，且所選擇的治療藥物強(qiáng)度不如年輕人，因此療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。由于我國(guó)現(xiàn)有抗結(jié)核藥品可供老年患者治療的、不良反應(yīng)小的藥物不多，限制了多種藥品對(duì)老年患者的應(yīng)用；因此，對(duì)他們的治療要考慮選擇相對(duì)安全的藥物，發(fā)揮其最大療效。爭(zhēng)取做到一次徹底治愈，防止耐藥或治療失敗的發(fā)生。

二、老年結(jié)核病患者的治療現(xiàn)狀

人口學(xué)家將老年人按年齡段分成三組，即60～69 歲為年輕老年人(也叫低齡老人)，70～79 歲為中齡老人，80歲以上稱(chēng)為高齡老人[36]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于對(duì)≥60歲(或≥65歲)老年人治療方案的研究較少，目前我國(guó)應(yīng)用的老年肺結(jié)核化療方案仍是參照我國(guó)20世紀(jì)80年代初期經(jīng)過(guò)系統(tǒng)研究制定的、針對(duì)成年人肺結(jié)核患者的標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案，距離現(xiàn)在已經(jīng)30余年，當(dāng)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)短程化療對(duì)象的年齡上限為60～70歲。但是隨著全球人口老齡化的到來(lái)，老年肺結(jié)核患者的高峰年齡已經(jīng)超過(guò)70歲，但在70歲以后老年肺結(jié)核短程化療在我國(guó)還沒(méi)有系統(tǒng)及多中心、大樣本地研究過(guò)，化療的研究對(duì)象存在20～30年的空缺。全球這部分老年肺結(jié)核患者目前多處于自由化治療階段[有部分標(biāo)化(2H-R-E-Z/4H-R)，或有部分“經(jīng)驗(yàn)化(如H-E)”，或“個(gè)體化”]，其中包含針對(duì)老年人群特殊情況的不合理治療；沒(méi)有真正實(shí)施經(jīng)驗(yàn)化或個(gè)體化治療，可能與經(jīng)驗(yàn)缺乏或缺乏參照標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，如此在治療過(guò)程中將導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸：(1)重者，老年患者因抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)而致死[37]；(2)輕者，由于依從性差而停藥[38]，或治療成功率降低[12]；(3)還有，由于方案不合理或治療方案強(qiáng)度不夠但仍然堅(jiān)持治療，則可導(dǎo)致耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生。

三、老年結(jié)核病治療方法的探討

(一)按年齡分層治療

我院通過(guò)多年來(lái)對(duì)低齡、中齡及高齡老年肺結(jié)核患者服藥的初步觀(guān)察和探索研究，以及根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，提示對(duì)老年結(jié)核病需要針對(duì)不同的老年年齡段和根據(jù)患者不同的具體情況科學(xué)地制定不同的化療方案[39-42]。即化療方案可因年齡段(即增齡)的不同而異。

1. 低齡老人組(60～69歲)：初治肺結(jié)核可采用我國(guó)推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，即2H-R-E-Z/4～6H-R；在強(qiáng)化期每1～2周查1次肝腎功能和血常規(guī)，有不適癥狀，即使癥狀輕微，如惡心、厭食等要及時(shí)復(fù)查。PZA從小劑量試加，如果患者不能接受PZA和RFP，可將PZA改為L(zhǎng)fx，RFP改為Rft，使不良反應(yīng)降低，可提高患者治療的依從性。

2. 中齡老人組(70～79歲)：一般選3～4種藥品組成的治療方案為宜(一般不宜包含PZA，但對(duì)個(gè)別需要者應(yīng)從小劑量試加)。注意Rft和EMB應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)量等具體情況選擇劑量，必要時(shí)應(yīng)該適當(dāng)減量。因?yàn)?0歲老年人腎小球數(shù)量是40歲人群的1/2[43]，經(jīng)過(guò)腎臟排泄的藥物必要時(shí)要適當(dāng)減量。

3. 高齡老人組(80歲以上)：選2～3種藥品的治療方案為宜。必要時(shí)劑量可適當(dāng)減量，可根據(jù)年齡選擇劑量安全范圍的低界。如可選擇Rft(0.3 g/d或0.45 g/d，每周2次)，不宜選擇Mfx(莫西沙星)和PZA。Mfx對(duì)老年患者，特別是90歲以上患者長(zhǎng)期應(yīng)用，個(gè)別患者易出現(xiàn)菌群失調(diào)，或心臟病患者出現(xiàn)心律失常；PZA則可出現(xiàn)肝損傷等。

(二)根據(jù)不同并發(fā)癥采取不同的治療策略

根據(jù)并發(fā)不同疾病，結(jié)合抗結(jié)核藥品代謝途徑和藥品的不良反應(yīng)，適合采取個(gè)體化治療策略。同時(shí)還要結(jié)合患者所在的年齡段決定選擇哪幾種藥品。

1. 并發(fā)肝臟疾病的患者：在腎功能正常情況下，以選主要經(jīng)過(guò)腎臟代謝的藥品為主，一般肝毒性大的藥物(如：Pto、PZA、PAS)要慎用或禁用。對(duì)耐藥結(jié)核病等患者必要時(shí)從常規(guī)量的半量試加。選藥參考順序?yàn)镋MB、Lfx、INH(或Pa)和(或)Rft等。

2. 并發(fā)腎臟疾病的患者：在肝功能正常情況下，以選主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝的藥品為主，主要經(jīng)過(guò)腎臟代謝的藥品要適當(dāng)減量；公認(rèn)的腎毒性和耳毒性大的藥品(如Sm、Am、Km、Cm)要避免使用。Lfx和EMB經(jīng)過(guò)腎臟代謝，應(yīng)適當(dāng)減量。必要時(shí)采取隔日應(yīng)用。選藥參考順序?yàn)镮NH(或Pa)、Rft，Lfx和(或)EMB。

3. 并發(fā)白細(xì)胞和血小板低下的患者：逐一試加對(duì)白細(xì)胞和血小板影響小的藥品。動(dòng)態(tài)觀(guān)察白細(xì)胞和血小板，注意排查有無(wú)并發(fā)血液系統(tǒng)疾患。使白細(xì)胞維持在3.0×109/L，血小板5.0×109/L以上。選藥試加順序?yàn)镮NH(或Pa)、EMB、Rft和(或)Lfx。

4. 并發(fā)貧血或營(yíng)養(yǎng)不良的患者：首先必須同時(shí)采取積極治療的措施糾正貧血和營(yíng)養(yǎng)不良，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良患者更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)[41]。同時(shí)注意選擇藥物劑量時(shí)應(yīng)從低劑量開(kāi)始試加。

5. 并發(fā)糖尿病的患者：要特別注意該類(lèi)患者有無(wú)糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病眼病、腎病和末梢神經(jīng)炎等。要求空腹和餐后血糖控制在正常或接近正常水平，可根據(jù)病情和糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生情況選擇藥物，對(duì)無(wú)明確糖尿病并發(fā)癥的低齡老年人在強(qiáng)化期可考慮選擇EMB或PZA。但要密切監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)。

(三)其他

首先，應(yīng)該以病情不同而異：如并發(fā)氣管或支氣管結(jié)核等肺外結(jié)核的患者，必要時(shí)可在全身給藥的基礎(chǔ)上同時(shí)配合局部霧化給藥，以減少不良反應(yīng)，提高藥物的局部濃度。其次，以初、復(fù)治不同而異：應(yīng)首先篩查有無(wú)耐藥。初治或復(fù)治非耐藥肺結(jié)核，可根據(jù)不同年齡段選擇藥物種數(shù)，耐藥肺結(jié)核患者則應(yīng)根據(jù)耐藥程度選藥。再次，以耐藥與否而異：根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果來(lái)選擇患者可接受的敏感藥品至少3～4種。最后，以患者個(gè)體差異不同而異，要注意選擇藥品的使用劑量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度并對(duì)劑量做適當(dāng)調(diào)整。另外，老年肺結(jié)核患者還可能并發(fā)其他系統(tǒng)疾病，并同時(shí)服用其他藥品，即服藥的品種多。某些藥品與抗結(jié)核藥物之間存在相互作用，如RFP可加快硝苯地平、華法林、糖皮質(zhì)激素等藥品的代謝，降低和縮短其作用，應(yīng)引起注意。

四、老年結(jié)核病患者治療和監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)

INH慢代謝型患者，在常規(guī)劑量0.3 g/d時(shí)，即可出現(xiàn)四肢末梢神經(jīng)炎，表現(xiàn)為腳麻木、視力減退等，必要時(shí)可測(cè)INH血藥濃度并按照檢測(cè)結(jié)果給予劑量調(diào)整。

在使用EMB常規(guī)劑量(0.75 g/d)時(shí)，可出現(xiàn)視物模糊，應(yīng)檢查視野有無(wú)視神經(jīng)炎，及時(shí)停藥后患者的視物模糊多能恢復(fù)正常。

在選用RFP時(shí)，主要擔(dān)心發(fā)生急性不良反應(yīng)，但十分罕見(jiàn)，僅發(fā)生于特異質(zhì)患者。如血小板的驟降、急性溶血和急性腎功能衰竭等。Rft發(fā)生類(lèi)似的毒性則要低很多。

在選用PZA時(shí)，主要關(guān)注肝腎功能檢測(cè)，至少每2周監(jiān)測(cè)1次，與國(guó)外文獻(xiàn)觀(guān)點(diǎn)相符[44]。可及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物性肝損傷，以便及時(shí)救治，避免更嚴(yán)重的肝損傷發(fā)生。

由于某些嚴(yán)重的肝損傷發(fā)生時(shí)可無(wú)癥狀[45]。因此，觀(guān)察細(xì)、監(jiān)測(cè)頻、早干預(yù)是確保老年結(jié)核病治療安全的原則。

老年結(jié)核病防治展望

一、加大老年結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)工作

發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核患者是當(dāng)前控制結(jié)核病疫情的最有效措施。在保證患者獲得較高治愈率的前提下，要加大患者發(fā)現(xiàn)的力度。肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)是結(jié)核病控制工作中極其重要的環(huán)節(jié)，更早、更多地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者能夠減少疾病的傳播，改善肺結(jié)核患者的預(yù)后，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源。肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式分為主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和被動(dòng)發(fā)現(xiàn)兩大類(lèi)，據(jù)全國(guó)結(jié)核病監(jiān)測(cè)部門(mén)報(bào)告統(tǒng)計(jì)，2015年共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者770 957例，登記的肺結(jié)核患者以被動(dòng)發(fā)現(xiàn)為主，共753 876例，占97.78%；通過(guò)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者共12 495例，占1.62%[46]。廖培軍等[47]對(duì)2個(gè)鎮(zhèn)15歲以上的共14 281名居民進(jìn)行入戶(hù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)922例肺結(jié)核可疑癥狀者，而老年人占67.7%(624/922)；主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的≥60歲的老年患者為33例，占76.7%(33/43)，而被動(dòng)發(fā)現(xiàn)的老年患者僅8例，占25.0%(8/32)，提示主動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式可以提高結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率，尤其是增加了老年結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率?！丁笆濉比珖?guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[48]要求疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要相互配合，做好對(duì)病原學(xué)檢查陽(yáng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者、≥65歲老年人等結(jié)核病重點(diǎn)人群的主動(dòng)篩查工作。目前，國(guó)內(nèi)外尚未制定關(guān)于在老年人群中開(kāi)展肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)的詳細(xì)策略；但研究顯示，老年人群對(duì)全部肺結(jié)核發(fā)病率的貢獻(xiàn)高達(dá)23.35%[49]。采取什么樣的策略去發(fā)現(xiàn)老年人中的肺結(jié)核患者，是目前亟待解決的問(wèn)題。因此，在老年人群中進(jìn)行肺結(jié)核患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作將對(duì)整個(gè)結(jié)核病防控起到非常重要的作用。應(yīng)針對(duì)老年結(jié)核病患者及其發(fā)病特征，積極開(kāi)展老年結(jié)核病患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的相關(guān)研究，探索出適合在老年患者中符合成本-效益的發(fā)現(xiàn)策略。

二、加大老年結(jié)核病的治療和管理力度

目前，老年結(jié)核病的治療方案仍是國(guó)家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，但是老年患者由于其本身的特殊性，往往呈現(xiàn)出菌陽(yáng)率高、死亡率高、治愈率低的特點(diǎn)[9-13, 20, 50]，因此在保證患者安全的前提下，根據(jù)患者自身特點(diǎn)適當(dāng)更改化療方案是必要的。此外，老年肺結(jié)核患者在治療期間的管理難度大，多數(shù)老年人依從性差，加上藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高，常常不愿接受規(guī)律化療。因此，應(yīng)加大患者服藥期間全程管理的力度，預(yù)防及應(yīng)對(duì)發(fā)生藥物不良反應(yīng)的能力，確保患者有良好的服藥依從性。加大相關(guān)經(jīng)費(fèi)投入，在老年結(jié)核病等相關(guān)領(lǐng)域中開(kāi)展流行病學(xué)及臨床隊(duì)列研究等工作，探索出適合老年肺結(jié)核患者的用藥方案、治療及管理模式。

三、加強(qiáng)政府承諾，加大經(jīng)費(fèi)投入，控制老年結(jié)核病

各級(jí)政府需要加大經(jīng)費(fèi)投入，提高對(duì)老年結(jié)核病危害性的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)老年結(jié)核病防治的宣傳教育工作，提高大眾知曉率；加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間合作，加大對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行老年結(jié)核病防治工作的相關(guān)培訓(xùn)；各級(jí)政府把老年結(jié)核病篩查納入老年人健康管理的項(xiàng)目?jī)?nèi)容中，加強(qiáng)主動(dòng)篩查；支持抗結(jié)核新型藥物的研發(fā)；出臺(tái)更好的結(jié)核病診療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)政策，完善老年結(jié)核病患者的保障體系，進(jìn)一步減輕老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過(guò)上述努力，必將對(duì)實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病目標(biāo)”起到有利的促進(jìn)作用。