曾 亮 范宇鵬 楊志敏

（廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510000）

驚恐障礙是以一種突如其來的驚恐體驗，表現(xiàn)為嚴重的窒息感、瀕死感和精神失控感，伴有植物神經(jīng)癥狀，如：感覺異常、心悸、頭暈、震顫等，癥狀可迅速發(fā)展到高峰，持續(xù)時間很短便可自行緩解，間歇期除有預期焦慮恐懼外，可無任何不適，反復發(fā)作。驚恐障礙的主要癥狀與中醫(yī)奔豚的描述甚為相似，奔豚亦表現(xiàn)為一種發(fā)作性疾病，患者常有逼真的感覺異常，如“發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時”，“氣上沖胸，腹痛，往來寒熱”，“令人喘逆……少氣”，“發(fā)作欲死，復還止”等。

中醫(yī)無“驚恐障礙”的病名，多根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“驚悸”“卑惵”“奔豚”等范疇，認為與心、肝、膽、腎、脾功能失調(diào)關系密切[1]。筆者在臨床上從《難經(jīng)》腎積奔豚的角度來理解和治療驚恐障礙，在臨床實踐中佐證了腎積奔豚理論在驚恐障礙中的運用，療效確切，現(xiàn)探討于下。

1 腎與驚恐的關系

腎在志為恐，腎虛不能主志，志弱不能制恐，故如《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……是動則病……心如懸饑狀，氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之?！逼咔橹坏捏@亦與腎聯(lián)系密切，《素問·示從容論》中云：“時驚……是腎不足也。”

古代部分醫(yī)家認為驚恐有相似之處，應將驚、恐視為同一種情緒，如《丹溪心法》云：“驚者恐怖之謂?！薄端貑栃C原病式·熱類》云：“恐則善驚之謂?！爆F(xiàn)代醫(yī)家亦提出了“腎藏志，應驚恐”，“驚恐傷腎”的觀點[2]?？梢?，腎與驚恐障礙的核心情緒聯(lián)系密切，互為影響。

2 腎積奔豚與驚恐障礙

奔豚一詞，始見于《靈樞·邪氣藏腑病形》：“腎脈急甚為骨癲疾；微急為沉厥奔豚，足不收，不得前后。”《難經(jīng)》中作“腎之積名曰賁豚”，《金匱要略》作“奔豚氣”。后世醫(yī)家對驚恐障礙的認識多不離《金匱要略》中有關“奔豚氣”肝氣郁結化火上沖、陽虛感寒、水飲內(nèi)動的描述，忽略了對《難經(jīng)》腎積奔豚的進一步認識。

筆者在臨床上觀察到，驚恐障礙的患者常伴見口干，喜飲熱飲，飲不解渴，腰膝酸軟，性功能下降，舌淡胖、苔白膩或潤，尺脈沉緊，寸關浮等癥狀。追問病史，患者常在年幼時有驚嚇史，男性常有手淫過度、過子時而不眠，女性則常有反復流產(chǎn)或產(chǎn)后調(diào)理欠佳等腎精耗損病史，部分合并有肝囊腫、腎囊腫、腎結石、前列腺增生、子宮肌瘤、卵巢囊腫等病史。提示驚恐障礙與《難經(jīng)》腎積奔豚腎氣虛寒，陰寒成積，虛氣反逆密切相關。

3 腎積奔豚的病機

張志聰在《靈樞集注》為奔豚注解：“腎為生氣之原，正氣虛寒則為沉厥，虛氣反逆故為奔豚。陰寒在下，故足不收。腎開竅于二陰，氣虛不化，故不得前后也?！蹦I積奔豚中的“積”，《靈樞·百病始生》指出“積”其形成的病因病機為“卒然外中御寒，若內(nèi)傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。《難經(jīng)·五十五難》認為“積者，陰氣也”。

從《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》的論述中我們可以看出，腎積奔豚與寒邪和情志的變化相關，產(chǎn)生有形之陰邪互結于腹中，這些有形之邪可以包括水濕、痰飲、瘀血等，影響氣機通暢而導致奔豚。這亦與《金匱要略》中論述奔豚氣的病因“皆從驚恐得之”和發(fā)汗后陽虛，復感外寒或引動水飲有共通之處。究腎積奔豚之病機，誠如《靈素節(jié)注類編·診脈辨臟腑病證》云：“皆下焦陽虛，陰邪郁閉故也?！?/p>

4 溫氏奔豚湯之方解

筆者立足于腎積奔豚“下焦陽虛，陰邪郁閉”的病機，臨床上選擇溫氏奔豚湯加減治療驚恐障礙。溫氏奔豚湯以熟附子和肉桂溫補腎陽，破沉寒痼冷，溫中降逆；人參“補五臟”和“安精神”；炙甘草以國老之名，坐鎮(zhèn)中州，一可固護脾胃后天之本，生化有源，二可制附子和肉桂之火熱峻猛；《本草經(jīng)疏》言砂仁為“開脾胃之要藥，和中氣之正品，若兼腎虛，氣不歸元，非此為向?qū)Р粷?；以沉香“堅腎，補命門，溫中、燥脾濕，瀉心、降逆氣，凡一切不調(diào)之氣皆能調(diào)之” （《醫(yī)林纂要》）；牛膝引虛陽下行；茯苓、澤瀉祛濕以恢復中焦升降之樞機；李可老中醫(yī)認為，于大隊辛熱燥藥之中，重用性潤之山藥，健脾和胃益肺，補腎強精益陰，滋陰配陽，益火之原，以消陰翳[3]。諸藥合用，補腎逐寒，引火歸原，陽回則陰寒自消，氣機升降有序，制伏奔豚。

考歷代醫(yī)家治療奔豚的方藥，溫氏奔豚湯組成有跡可循，它的淵源與桂枝加桂湯、苓桂草棗湯、奔豚丸、理中湯聯(lián)系密切，如：《金匱要略》以桂枝加桂湯治療汗后傷陽，復感寒邪，陰寒上凌之“氣從少腹上至心”者；以苓桂草棗湯治療汗后傷陽，水飲內(nèi)動，“臍下悸，欲作奔豚”者；《活人方》有奔豚丸，以人參、茯苓、澤瀉、沉香、肉桂、附子等煉蜜為丸，治療積聚奔豚；《傷寒全生集》中用理中湯去白術加肉桂治“氣在臍下筑筑然而動”之“欲作奔豚”。

5 溫氏奔豚湯之運用

李可老中醫(yī)[3]認為，本方運用要點當屬腎陽虛衰，肝寒凝滯，寒飲內(nèi)停，沖脈挾飲邪上沖，以“厥氣上攻”為主癥，即方名“奔豚”之取意。

臨床上一部分病人虛陽浮于上，可能出現(xiàn)咽痛、心煩、反復口腔潰瘍等“上火”的表現(xiàn)，此時不應受病家言語和癥狀影響，而投以清熱寒涼之品，只要辨證精準，即可投以溫氏奔豚湯。除了用淮山、牛膝和李可老中醫(yī)所言“上有假熱，熱藥冷服，偷渡上焦”之外，還可如扶陽名家祝味菊謂之“虛人而躁甚者，氣怯于內(nèi)，陽浮于上……甘涼之劑，可令小安，緩和之效也，因其小效，而頻服之，則氣愈怯則陽愈浮矣，此非亢陽之有余，乃陽衰不能自秘也，此時予溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸原，導龍入海，則可矣”。臨床上加龍骨、牡蠣、磁石潛降其虛亢之陽。

6 病案舉隅

蔡某，男，39歲。2017年8月24日診。

患者因“反復發(fā)作頭暈和氣上沖感2年”來診?；颊?年前因體檢發(fā)現(xiàn)高血壓病，思及家中父母亦有高血壓病史，擔憂恐懼，遂發(fā)作頭暈，伴呼吸不暢，氣從胃部上沖至胸，至胸悶心悸，嚴重時有瀕死感，常自測血壓正常值范圍，癥狀持續(xù)約2～5min后可緩解，反復至內(nèi)科、急診科就診而癥狀反復，由內(nèi)科醫(yī)生勸導至心理睡眠科就診，接診時見患者形胖，對癥狀緊張關注，既往有熬夜史，納可，大便爛，眠易早醒，少氣，性生活減少，舌淡胖紅、苔白膩濁，脈尺沉，余弦滑。辨證屬脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蘊。治以溫補脾腎，化濕降逆。選方溫氏奔豚湯加減。處方：

熟附子10g（先煎），肉桂5g（后下），茯苓30g，澤瀉30g，懷牛膝20g，炙甘草30g，山藥30g，人參10g（先煎），砂仁10g（打碎后下），沉香5g（后下），山萸肉30g，生黃芪30g，石菖蒲10g，龍骨30g（先煎），牡蠣30（先煎）。7劑。并告知患者及家屬對此疾病的應對措施，調(diào)整好心態(tài)。

8月31日二診：服藥后氣上逆感明顯好轉(zhuǎn)，頭暈發(fā)作頻率和程度減輕，無瀕死感，焦慮緊張減輕，遂在原方的基礎上繼續(xù)加減，共服藥20余劑，未再發(fā)作頭暈和氣上沖感，后期以四逆湯加減鞏固療效?；颊叨ㄆ谟陂T診取降壓藥物，隨訪訴癥狀未再發(fā)作。

筆者運用溫氏奔豚湯治療驚恐障礙，臨證加減變通，并不拘泥腎積奔豚的典型癥狀，只要圍繞“下焦陽虛，陰邪郁閉”核心病機，起病見突發(fā)突止和有咽、胸、胃的感覺異常，均可選用溫氏奔豚湯加減。驚恐障礙的患者，心理層面包含了不安全感和對死亡的恐懼感，筆者在治療的過程中，遵《靈樞·師傳》的“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦”的觀點，常告知患者本病的特點和發(fā)病后怎樣應對，家屬如何陪伴，調(diào)整患者對疾病的錯誤認知，建立患者對疾病的信心，更有利于疾病的治療、康復和防復發(fā)。