葉苗青，方邦江

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)是公認(rèn)的器官特異性自身免疫病，其特征是存在高滴度的甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)。本病多發(fā)于女性，早期表現(xiàn)為甲狀腺功能正常，無甲狀腺腫或輕度甲狀腺腫，TPOAb陽性，隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)甲狀腺中度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，甲狀腺功能減退。多數(shù)病例以甲狀腺腫或甲狀腺功能減退(簡稱“甲減”)癥狀首次就診。目前本病尚無根治性治療措施。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院方邦江教授從事內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病臨床診療工作30余年，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)個體化綜合治療緊密結(jié)合，尤擅長甲狀腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合防治。筆者有幸侍診其左右，親身體驗(yàn)到中醫(yī)藥治療本病所取得的顯著療效，因此特將方教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。

1 病因病機(jī)

HT沒有相應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“癭病”“癭瘤”范疇，首見于《諸病源候論·癭候》：“癭同嬰， 嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓絡(luò)或纓核而得名?！北静“l(fā)生多與先天稟賦不足、情志內(nèi)傷、環(huán)境等因素有關(guān)。方教授認(rèn)為該病發(fā)病與多種因素綜合作用最終導(dǎo)致肝脾腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失溫煦，均可致氣、血、津液運(yùn)行不暢而成痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物，凝結(jié)于頸前而發(fā)為“癭瘤”?；?yàn)樗伢w陽盛、肝火旺盛之體，發(fā)病則易成心肝火旺之證，而表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)；或久病累及脾腎，又以脾氣虧虛、腎陽不足為主要病機(jī)，表現(xiàn)為甲狀腺功能減退和機(jī)體代謝能力降低。再者，就經(jīng)脈循行路線而言，足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后”，足太陰脾經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，足少陰腎經(jīng)“入肺中，循喉嚨，挾舌本”，由此可見，甲狀腺所在部位為肝、脾、腎三條足經(jīng)所屬，此三臟功能失調(diào)必然會影響到甲狀腺的功能。因此，本病病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝脾腎功能失調(diào)，標(biāo)實(shí)為痰濕、血瘀凝滯貫穿疾病始終，二者相互影響、相互促進(jìn)，最終導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。

2 經(jīng)驗(yàn)擷要

2.1“三結(jié)合”治療HT 方教授認(rèn)為，HT的治療原則應(yīng)是多方位綜合治療，不能僅著眼于局部表現(xiàn)，而是結(jié)合HT患者的體質(zhì)、合并其他疾病情況以及就診時的整體狀態(tài)綜合而論，即本病與他病相結(jié)合、局部與整體相結(jié)合、扶正與祛邪相結(jié)合。首先是本病與他病相結(jié)合。臨證時不僅僅需辨清HT的診斷，更要重視患者所合并的其他系統(tǒng)疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂癥、高尿酸血癥等心腦血管疾病或代謝性疾病。雖然目前沒有直接證據(jù)表明這些疾病與HT的發(fā)病有關(guān)聯(lián)，但有文獻(xiàn)研究表明，甲狀腺激素(T3、T4、FT3、FT4)和促甲狀腺激素(TSH)水平與血壓、血糖、血脂、尿酸等指標(biāo)存在相關(guān)性[1-3]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，HT患者發(fā)生幽門螺桿菌(H.pylori)感染的概率高于健康人群，而且抗H.pylori治療4周可以降低HT患者TPOAb和TgAb滴度[4]。這些研究表明，其他疾病與HT發(fā)病之間可能存在著某種相互影響、相互促進(jìn)的機(jī)制。方教授臨診時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個月中醫(yī)藥治療后，部分HT患者的血壓、血糖、血脂、尿酸等代謝指標(biāo)常與TPOAb或TgAb水平平行下降。因此方教授特別重視調(diào)理HT患者合并的其他疾病。

其次是局部與整體相結(jié)合。HT患者主要臨床表現(xiàn)是甲狀腺腫大，病位雖然局限于頸前，但方教授反對堆砌使用大量軟堅(jiān)散結(jié)或活血化瘀中藥，而是結(jié)合患者體質(zhì)辨識以及就診時的整體狀態(tài)，從產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的根本病機(jī)入手，立足于陰陽失衡和五臟功能失調(diào)，綜合運(yùn)用疏肝理氣、健脾益氣、補(bǔ)腎溫陽等方法，使痰濕、瘀血消失于無形。

再次是扶正與祛邪相結(jié)合?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”方教授認(rèn)為，HT發(fā)病與機(jī)體正氣不足密切相關(guān)，切不可一味攻伐，以免損傷正氣。臨床治療時務(wù)必辨別虛實(shí)，虛者有氣虛、血虛、陰虛、陽虛之分，實(shí)者有氣滯、痰濕、水飲、瘀血之別。扶正與祛邪相須而用，缺一不可，可根據(jù)患者情況略有偏倚，不可犯“虛虛實(shí)實(shí)之戒”。

2.2分階段論治 目前多數(shù)醫(yī)師主張按照甲狀腺功能情況將HT按照早、中、晚三期論治，早期予以疏肝行氣、清熱解毒，中期予以健脾疏肝、化瘤消癭，后期予以溫補(bǔ)脾腎、軟堅(jiān)散結(jié)。但方教授認(rèn)為，HT發(fā)病并不是按照甲狀腺功能正常-甲狀腺功能亢進(jìn)(簡稱“甲亢”)-甲減三期順序進(jìn)展。且分期論治容易拘泥于某一方或某一法，不易于初入臨床工作的一線醫(yī)生所掌握。因此方教授提出了將HT患者按照甲狀腺功能狀態(tài)分為甲狀腺功能正常、甲亢以及甲減三個階段論治的觀點(diǎn)。

2.2.1甲狀腺功能正常階段 HT起病隱匿，發(fā)病時患者可無明顯的臨床表現(xiàn)，或僅有甲狀腺彌漫性腫大，或伴乏力、納呆腹脹、失眠健忘、咽喉不利等非特異性癥狀，甲狀腺功能檢查提示血清T3、T4、TSH水平正常，TPOAb及TgAb均增高或單一增高。此階段病位在肝脾，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣行不暢，津液聚而為痰，痰氣交阻于咽喉，以邪實(shí)為主，治療上以疏肝理氣、健脾化痰治本，活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)治標(biāo)。

2.2.2HT合并甲亢階段 臨床上HT合并甲亢患者相對少見，臨床表現(xiàn)為性情急躁、心悸、失眠、怕熱、 多汗、食欲亢進(jìn)等機(jī)體代謝增強(qiáng)的癥狀，除此之外，還可見突眼、上肢顫抖、周期性麻痹、重癥肌無力等表現(xiàn)。甲狀腺功能檢查提示T3、T4均增高或單一增高，TSH水平降低，TPOAb及TgAb水平均增高或單一增高。本階段以治肝為主，予以清肝、瀉肝、柔肝、疏肝之法，輔以健脾、清心、滋腎之意，不忘佐以理氣、活血、軟堅(jiān)之力，合而治之，方能顯效。

2.2.3HT合并甲減階段 甲狀腺的生理功能是促進(jìn)新陳代謝和生長發(fā)育、增加產(chǎn)熱，因此當(dāng)甲狀腺功能減退時，患者就會出現(xiàn)精神萎靡不振、記憶力減退、怕冷、疲乏無力、肢體水腫等代謝降低、產(chǎn)能減少的癥狀，在女子可有閉經(jīng)，在男子可有陽痿。甲狀腺功能檢查提示T3、T4水平均降低或單一降低，TSH水平正?；蛟龈撸琓POAb及TgAb水平均增高或單一增高。此階段臨床更為常見，病位在脾腎，脾之陽氣不足，腎之精血虧損，因虛致實(shí)，而見痰濕、瘀血有形之邪阻滯局部。本階段當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎為治療大法，即補(bǔ)脾氣、填腎精、補(bǔ)腎陽，同時兼顧化痰瘀、消癭瘤。

2.3用藥特點(diǎn) 方教授治療HT用藥靈活、輕便，兼顧標(biāo)本虛實(shí)，同時調(diào)理心身平衡，針對性強(qiáng)，常選擇作用全面的中藥，例如夏枯草有清肝瀉火、軟堅(jiān)散結(jié)的作用，牡蠣有重鎮(zhèn)安神、潛陽補(bǔ)陰、軟堅(jiān)散結(jié)的作用，二者均可治療甲狀腺腫大，不同之處在于前者適用于肝火旺盛者，后者適用于陰虛火旺、神志不寧者。這樣可以避免開出藥味多、藥量大的大處方，不僅有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將方教授用藥經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)如下。

2.3.1調(diào)情志為先 HT發(fā)病率有性別差異，女性發(fā)病率是男性的3～4倍，高發(fā)年齡在30～50歲[5]。患者就診時常流露出緊張、焦慮的情緒，追問病史可發(fā)現(xiàn)患病之人多是平素肝氣郁結(jié)或心肝火旺導(dǎo)致情緒宣泄不暢或過極的體質(zhì)，加之甲狀腺所在部位為足厥陰肝經(jīng)所屬，女子以肝為用，由于女性在生理上存在經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳一系列特殊變化，致使肝之陰血常有不足、肝之陽氣隨之偏盛；肝屬木，心屬火，木生火，母病及子，心為五臟六腑之大主，心神動搖，情緒不寧，合而為之而易發(fā)為“癭瘤”之病。因此方教授疏方時常加些安神定志的藥物，而調(diào)情志又以調(diào)心肝兩臟氣血陰陽為基礎(chǔ)，根據(jù)患者狀態(tài)酌情增加2～3味。例如：合并高血壓病屬肝火旺盛者加夏枯草、益母草以瀉肝、清肝，朱良春教授曾指出益母草有顯著的清肝降逆作用，但用量必須增至60 g[6],并且益母草又有活血利水的作用，標(biāo)本兼治。因此方教授臨床中常根據(jù)患者血壓水平調(diào)整益母草用量為60～120 g。另有部分患者因長期思慮過度，致使心血不足、肝氣郁結(jié)，心肝同病，常選用柴胡、合歡皮、夜交藤、酸棗仁以疏肝解郁、養(yǎng)心安神，尤需重用酸棗仁40～45 g。

2.3.2慎用含碘中藥 甲狀腺是全身碘含量最高的器官，碘攝入量是影響HT發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素，隨碘攝入量增加，本病的發(fā)病率顯著增加[7]。一些治療癭瘤的名方如海藻玉壺湯、四海舒郁丸等，含有海藻、昆布、海蛤殼、海帶等含碘豐富的中藥。有關(guān)含碘中藥在甲狀腺疾病中的應(yīng)用研究較多，但缺乏可靠的大樣本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，而目前傾向一致的觀點(diǎn)是根據(jù)患者的甲狀腺功能慎而用之，不僅甲亢階段忌用含碘量多的中藥，避免過量補(bǔ)碘引起抗甲狀腺效應(yīng)而抑制甲狀腺激素合成；甲減階段也需慎用，尤不能長期、大量使用，以免誘發(fā)甲亢。方教授經(jīng)過30余年的臨床驗(yàn)證，比較贊同以上觀點(diǎn)，在甲亢階段放棄使用含碘量高的中藥，在甲減階段，他常常喜用鱉甲(研末，一般6～9 g沖服)、夏枯草、象貝母、山慈菇、牡蠣、玄參等含碘量少的中藥[8]，既能軟堅(jiān)散結(jié)消癭瘤又能間接合成甲狀腺素，一舉兩得。

2.3.3使用改善免疫功能藥物 HT屬自身免疫疾病，甲狀腺組織的淋巴細(xì)胞浸潤和循環(huán)中的甲狀腺自身抗體增高是其特征。目前免疫調(diào)節(jié)治療有糖皮質(zhì)激素、硒制劑、維生素D3、雷公藤總苷等[9]。這些治療經(jīng)臨床驗(yàn)證有改善HT患者免疫功能或者降低甲狀腺自身抗體滴度的療效，但還需要大規(guī)模實(shí)驗(yàn)以證明長期使用的安全性。因此，方教授提倡在中醫(yī)辨證論治的前提下，選擇具有調(diào)節(jié)HT患者免疫功能、降低甲狀腺抗體滴度的中草藥，如穿山龍[10]、白芥子[11]、黃芪[12]、夏枯草[13]等。穿山龍、白芥子及夏枯草均有消痰核、散結(jié)節(jié)的作用，而黃芪是補(bǔ)氣之要藥，對血壓調(diào)節(jié)有雙向作用，用量小時升壓，用量大時降壓，方教授認(rèn)為臨床用之不必太過考慮血壓高低，而以氣虛證為主要前提，根據(jù)氣虛程度用量為20～120 g，為機(jī)體提供活血通絡(luò)、化痰軟堅(jiān)的動力。

2.3.4善用蟲類藥 方教授認(rèn)為HT起病隱匿，病程長，十分推崇清代葉天士所創(chuàng)的“久病入絡(luò)”學(xué)說。因此臨床上常配伍蟲類藥如僵蠶、地龍以通經(jīng)絡(luò)、化頑痰。其次可根據(jù)患者并發(fā)癥的情況，配伍水蛭、全蝎、地龍、蜈蚣以疏通脈絡(luò)，使活血、化痰之力尤甚。但蟲類藥藥性剛烈，屬于攻伐之品，故方教授主張使用時應(yīng)注意用法和療程，以研末吞服療效較好，避免長期大量服用，以免耗傷機(jī)體氣血陰陽，或配伍沙參、生(熟)地、當(dāng)歸以調(diào)整平衡。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，68歲，2015年5月26日初診?；颊哂懈哐獕翰　⒏哐Y、雙側(cè)頸動脈粥樣斑塊、前列腺增生病史。以體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大2個月為主訴。未曾治療。甲狀腺功能示TSH 5.19 mIU/L(0.27～4.2 mIU/L)，TPOAb 208.8 IU/mL(0～34 IU/mL)，TgAb 0.87 IU/mL(0～115 IU/mL)，T3、T4正常。甲狀腺彩超提示左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。診斷為橋本甲狀腺炎、亞臨床甲狀腺功能減退?？滔掳Y：口干，乏力，活動后心慌，晨起咳嗽咳白痰，腰膝酸軟，夜尿頻，2～3次，睡眠差，納食可，大便秘結(jié)，舌體胖大，舌質(zhì)淡暗，苔白略膩，脈滑。治以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益肝腎、健脾化痰、活血理氣、軟堅(jiān)散結(jié)為法。疏方如下：太子參45 g、生黃芪60 g、陳皮9 g、鬼箭羽30 g、僵蠶9、紫貝齒30 g、懷牛膝30 g、腫節(jié)風(fēng)9 g、生白術(shù)48 g、禹州漏蘆36 g、膽南星36 g、赤芍藥15 g、白芍藥15 g、淫羊藿30 g、杜仲15 g、合歡皮15 g、鱉甲粉9 g。

此后患者每周就診，以上方為基礎(chǔ)方，根據(jù)情況隨證加減，2015年10月27日復(fù)查甲狀腺功能提示TSH 5.79 mIU/L，T3、T4正常。未查TPOAb、TgAb。2016年3月28日復(fù)查甲狀腺功能提示TSH 4.98 mIU/L，TPOAb 141.7 IU/mL，TgAb 12.01 IU/mL。經(jīng)過10個月純中藥治療，患者血壓控制穩(wěn)定，精神好轉(zhuǎn)，諸癥平穩(wěn)，TPOAb滴度明顯降低，表明治療有效。目前該患者仍在繼續(xù)口服中藥治療中。

4 討 論

目前西醫(yī)治療HT主要采取甲狀腺激素替代療法、免疫療法、硒劑、碘同位素放療法等[14]，但存在激素不良反應(yīng)明顯、停藥后易復(fù)發(fā)，而手術(shù)及放射碘治療往往會發(fā)生低血鈣及其他手術(shù)后遺癥[15]。中醫(yī)藥治療在減緩疾病進(jìn)展方面有絕對優(yōu)勢。方教授從事內(nèi)分泌診療工作30余年，形成了一套系統(tǒng)的中醫(yī)治療甲狀腺疾病的學(xué)術(shù)思想，用藥溫和，注重調(diào)整機(jī)體陰陽平衡，倡導(dǎo)同病異治即個體化治療，要求患者每3個月復(fù)查1次甲狀腺功能及甲狀腺彩超，進(jìn)行綜合評價療效。其臨床經(jīng)驗(yàn)非常值得后輩借鑒學(xué)習(xí)。