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(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563000)

肩部疼痛在日常門診就診的病患中是很常見的，有著居高不下的發(fā)病率。根據(jù)人口學(xué)相關(guān)調(diào)查，有18%～26%的成年人隨時可能出現(xiàn)不明原因的肩部疼痛及相關(guān)伴隨癥狀，生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，肩關(guān)節(jié)疼痛已經(jīng)成為最常見的疼痛發(fā)生區(qū)域[1-4]。由于部分臨床醫(yī)師相關(guān)專業(yè)知識缺乏，對診斷不清的肩關(guān)節(jié)周圍疼痛會刻意地冠以“肩周炎”這一診斷，導(dǎo)致很多引起肩部疼痛的患者被誤診，使不同肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病在治療手段和預(yù)后上存在著較大差異，延誤了肩痛患者的明確診斷和對因治療[5]。臨床上仍存在許多臨床基層醫(yī)師甚至是骨科?？漆t(yī)師對凍結(jié)肩這一診治不能準(zhǔn)確地把握，因此本文總結(jié)凍結(jié)肩的相關(guān)診療進(jìn)展，以期為臨床提供參考。

1 凍結(jié)肩流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制

凍結(jié)肩這一概念是1872年由Duplay首次報道并提出，而后1934年 Codman首次界定凍結(jié)肩診斷定義規(guī)范并標(biāo)準(zhǔn)化，即一個緩慢的疼痛發(fā)作的為共同特征(夜間痛為主)，疼痛區(qū)域位于三角肌止點附近，不能患側(cè)臥位休息，主動和被動運動范圍顯著的限制(特別是外旋)和正常肩關(guān)節(jié)X射線表現(xiàn)，這種狀況與(通常是劇烈的)疼痛、睡眠剝奪、焦慮和殘疾有關(guān)，可能對日常生活各個方面都有極大的破壞和影響[5]，同時總結(jié)了自己對凍結(jié)肩的形容“難以治療，難以解釋”，在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天仍然是這樣。目前美國肩肘外科醫(yī)生的共識定義是：“不確定病因的情況，其特征在于在未知肩關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂的情況下，主動和被動肩關(guān)節(jié)運動的顯著受限”[6]。

盡管，凍結(jié)肩被認(rèn)為是一種常見的肩部肌肉骨骼病變，據(jù)報道多達(dá)5.3%的人群受到影響，但是確切的患病率和發(fā)病率仍然未知[7-9]。大多數(shù)患者超過40歲，女性略多于男性，很少雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時受累[10]。只有20%～30%的患者會報告肩關(guān)節(jié)輕微創(chuàng)傷史，而且更常見于久坐不動生活方式這類人群中[11-12]。許多系統(tǒng)性疾病和凍結(jié)肩的發(fā)病有關(guān)，包括外傷、偏癱、腦出血、甲狀腺功能亢進(jìn)、頸椎間盤突出癥、糖尿病、高膽固醇血癥、高脂蛋白血癥和炎癥等[13]。其中與糖尿病的關(guān)系是最為密切，據(jù)報道糖尿病患者肩周炎發(fā)生率為10% ～ 36%[14]，Zreik等[15]研究表明糖尿病患者凍結(jié)肩的發(fā)生率是非糖尿病患者的5倍。不幸的是，相對于非糖尿病患者，伴隨糖尿病的凍結(jié)肩患者往往癥狀更重，臨床治療療效更差[16]。

目前，凍結(jié)肩確切病因尚不清楚，疾病主要累及和影響前關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶[17]。Neviaser[18]通過這類患者病理組織活檢發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊明顯攣縮，囊壁組織滑膜下層慢性炎癥刺激改變和增生纖維化，從而首次提出“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”的概念，并逐漸被骨科醫(yī)師所廣泛的接受[19-22]。由于凍結(jié)肩以體側(cè)外旋受限最為明顯，而喙肱韌帶的主要功能就是限制肩外旋，既往的研究表明凍結(jié)肩的病理學(xué)改變的結(jié)構(gòu)主要是肩峰下滑囊及關(guān)節(jié)囊，隨著關(guān)節(jié)鏡和微生物技術(shù)的發(fā)展，最新研究表明[23-25]，肩袖間隙、喙肱韌帶及肱二頭肌長頭腱的異常病理改變主要參與了凍結(jié)肩的病理過程。凍結(jié)肩的患者往往先出現(xiàn)疼痛隨后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，這提示炎性反應(yīng)導(dǎo)致炎癥細(xì)胞釋放相關(guān)疼痛因子反復(fù)刺激關(guān)節(jié)囊病理改變(可能誘發(fā)成纖維細(xì)胞的聚集和增殖)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊增厚攣縮纖維化[26-27]。Bunker等[28]研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，凍結(jié)肩患者病理組織標(biāo)本中的細(xì)胞因子和生長因子檢出率明顯增多，同時發(fā)現(xiàn)其特異性抑制物mRNA的表達(dá)明顯升高，金屬蛋白酶MMP-14的異常缺失失衡，需要蛋白酶明膠酶A來激活，膠原纖維的有序性和扭曲性喪失，這些病理變化過程都有可能誘發(fā)凍結(jié)肩的發(fā)生并參與其病理過程。也有研究表明，用于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的蛋白酶抑制劑與凍結(jié)肩的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[6]。還有研究認(rèn)為盂肱關(guān)節(jié)滑膜受到刺激后，出現(xiàn)早期炎癥和缺血的生化征象，導(dǎo)致纖維化的生物級聯(lián)的開始，盂肱關(guān)節(jié)囊逐漸攣縮，從而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬的臨床表現(xiàn)[29]。

2 凍結(jié)肩分類、自然史

凍結(jié)肩被分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型[30]。原發(fā)性的凍結(jié)肩的主要特點是無明顯原因的出現(xiàn)全關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)囊炎性改變和纖維化的發(fā)生，特點是特發(fā)性隱匿性起病。繼發(fā)性的凍結(jié)肩是指引起肩關(guān)節(jié)僵硬的某些疾病，如鈣化性肌腱炎、肩袖撕裂、盂肱關(guān)節(jié)或肩鎖關(guān)節(jié)炎，和既往的肩部外傷或手術(shù)史[24,31]。即使是凍結(jié)肩的自然歷史在文獻(xiàn)中仍有爭論。原發(fā)性凍結(jié)肩通常是一個自限性的病理過程，整個過程(從疾病起始到自愈)需要2～4年的時間，但一些學(xué)者在隨后的很長的一段隨訪中，患者的患肢疼痛及功能受限仍然存在，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[32]。

3 凍結(jié)肩鏡下觀及組織學(xué)分期

一般來說凍結(jié)肩的分期分為三個階段，包括疼痛階段、凍結(jié)階段及解凍階段。這三個階段既獨立又相互重疊，臨床上不易區(qū)分，但是典型的臨床分期表現(xiàn)并不多見。Neviaser等[12]在凍結(jié)階段上根據(jù)持續(xù)時間及癥狀的不同又細(xì)分為2個亞分期。第一階段是疼痛階段，其特征是逐漸出現(xiàn)癥狀(先疼痛后關(guān)節(jié)活動受限)。癥狀持續(xù)不到3個月，患者疼痛主訴位于三角肌止點附著處和患肢疼痛不能側(cè)臥及無法入睡。患者可能會主訴一個輕微的關(guān)節(jié)活動度受限或丟失。鏡下表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊肥厚、攣縮，增生充血的滑膜炎表現(xiàn)但無關(guān)節(jié)的粘連。第二階段被稱為“凍結(jié)階段”[33]，癥狀持續(xù)3～9個月，其特點是夜間疼痛，當(dāng)患側(cè)受壓時明顯，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動度在主動和被動方面的明顯丟失。關(guān)節(jié)鏡下觀提示增生充血的滑膜炎改變。組織學(xué)檢查顯示血管和滑膜與紊亂的膠原纖維沉積和細(xì)胞出現(xiàn)瘢痕形成，但無炎性浸潤被發(fā)現(xiàn)。在第3階段，仍然屬于“凍結(jié)階段”[33]，癥狀持續(xù)9～14個月,主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)僵硬，疼痛可能仍然存在(在運動結(jié)束后或在夜間)。關(guān)節(jié)鏡檢查顯示片狀滑膜增厚、腋區(qū)關(guān)節(jié)囊及喙肱韌帶增厚水腫；組織學(xué)活檢示密集增生的細(xì)胞和膠原纖維組織。最后階段是“解凍階段”[33]，其特點是疼痛逐漸緩解和逐漸改善關(guān)節(jié)活動度，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊的自我重塑。這一階段通常發(fā)生在病程15～24個月。關(guān)節(jié)鏡鏡下觀和組織學(xué)的相關(guān)性檢查目前還沒有相關(guān)文獻(xiàn)報道及對其進(jìn)行定性。

4 凍結(jié)肩臨床評估和影像診斷

凍結(jié)肩的診斷主要根據(jù)病史的采集和臨床體格檢查，實驗室和影像學(xué)檢查的價值主要用來排除其他可能的全身或局部疾病。肩關(guān)節(jié)X射線及CT片顯示通常提示正常無病理性異常改變，并不作為診斷凍結(jié)肩的直接依據(jù)，但對于繼發(fā)性凍結(jié)肩具有重要鑒別診斷價值如肩關(guān)節(jié)周圍腫瘤、盂肱關(guān)節(jié)炎、鈣化性肌腱炎、骨折等。有時可以觀察到肩關(guān)節(jié)組成骨的骨質(zhì)疏松(廢用性)信號改變。當(dāng)懷疑有肩袖損傷或X射線、CT提示隱匿性骨折可能，可以通過超聲或MRI進(jìn)一步確診，凍結(jié)肩患者進(jìn)行磁共振成像(MRI)和MR關(guān)節(jié)造影，可顯示喙肱韌帶周緣水腫增厚，肩袖間隙關(guān)節(jié)囊肥厚，腋區(qū)關(guān)節(jié)囊增厚水腫、喙突下脂肪三角因脂肪浸潤出現(xiàn)閉塞等特征[34]。目前，核磁共振檢查在諸多成像檢查技術(shù)中已成為協(xié)作診斷凍結(jié)肩最主要的有價值的成像檢查方法。Lee等[35]對28例(14例正常，14例凍結(jié)肩)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)核磁共振診斷性檢查，發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者肩袖間隙的寬度、增生關(guān)節(jié)囊(包括滑膜組織)組織厚度與正常患者相比均有明顯差別，特別是在斜冠狀位T2加權(quán)圖像上顯著差異更加明顯。同時提出當(dāng)關(guān)節(jié)囊囊壁厚度和腋隱窩的滑膜厚度大于3 mm是診斷凍結(jié)肩的實用測量標(biāo)準(zhǔn)測(3 mm厚度的臨界值為粘連性關(guān)節(jié)囊炎的敏感性、特異性最高的診斷準(zhǔn)確度),認(rèn)為核磁共振肩關(guān)節(jié)成像造影術(shù)對評價凍結(jié)肩的診斷是有價值的。

5 凍結(jié)肩治療

目前，對凍結(jié)肩常用的治療方法沒有高層次的證據(jù)來支持或反駁，但國內(nèi)外對凍結(jié)肩最佳的治療方式還沒達(dá)成共識。理想情況下，治療凍結(jié)肩取決于病情所處的階段，最終達(dá)到縮短自然病程、緩解患肢疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量的目的。

5.1 非手術(shù)治療

5.1.1 藥物治療 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)是最為常用的一線止痛藥物(無相關(guān)禁忌前提下使用)，無論是保守治療還是手術(shù)治療其都是不可或缺的部分，盡管他們廣泛使用，文獻(xiàn)中并沒有有力證據(jù)等級去證明非甾體類抗炎藥用于凍結(jié)肩患者治療的有效性。有系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧顯示，非甾體類抗炎藥(NSAIDs)與安慰劑治療的患者相比，在早期的炎癥性疾病階段使用非甾體抗炎藥可能會提供短期緩解疼痛，對于這類早期癥狀的患者能獲得了明顯改善，但由于研究樣本量少，且質(zhì)量中等或差，結(jié)果可信性差，遠(yuǎn)期療效不確定[21-22,36]。

口服或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素治療凍結(jié)肩能較短時期內(nèi)改善其臨床癥狀，但是對疾病病程縮短并沒有帶來多大的幫助，部分患者停藥后出現(xiàn)了癥狀再次復(fù)發(fā)甚至病情加重，因此臨床上對癥狀嚴(yán)重的患者會酌情使用，且應(yīng)謹(jǐn)慎使用[37]。Buchbinder等[38]比較了短療程口服類固醇(非類固醇組和類固醇組，藥物為潑尼松龍)治療凍結(jié)肩的患者進(jìn)行對照隨機(jī)試驗，認(rèn)為口服類固醇能對疼痛提供顯著的短期效益，但效果(關(guān)節(jié)功能恢復(fù))可能無法維持超過6周。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素廣泛用于凍結(jié)肩治療，關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇具有比口服途徑提供更快的改善[39]。Lorbach等[40]得出結(jié)論，使用皮質(zhì)類固醇治療凍結(jié)肩能快速緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)活動度，與口服糖皮質(zhì)激素治療相比，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素表現(xiàn)出更好的短期效果?，F(xiàn)在玻璃酸鈉盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)注射液治療似乎是越來越多的選擇且多于類固醇藥物的使用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸注射有顯著的結(jié)果，療效等效于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，且副作用甚微或無[41]。

5.1.2 物理治療 物理治療作為一個家庭鍛煉計劃或康復(fù)計劃，歷來是治療凍結(jié)肩的一個基石[42]，被動關(guān)節(jié)運動和拉伸訓(xùn)練是最常用的兩種方法。Walmsley等[16]認(rèn)為Ⅱ期原發(fā)性凍結(jié)肩患者通過肩部伸展練習(xí)療法可以獲得成功地治療，時間建議持續(xù)3個月以上，之后應(yīng)進(jìn)行更為積極的物理治療或微創(chuàng)手術(shù)治療(肩關(guān)節(jié)鏡的介入)。但對于物理治療具體實施方案目前是存在一定的爭議。Diercks等[43]對比了強(qiáng)化物理治療方案，包括在疼痛范圍內(nèi)和超出疼痛閾值前提下的主、被動關(guān)節(jié)拉伸訓(xùn)練，他們發(fā)現(xiàn)，在疼痛范圍內(nèi)的鍛煉優(yōu)于強(qiáng)化物理治療和被動拉伸方面的功能結(jié)果和恢復(fù)速度。2 000例凍結(jié)肩患者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)手法肩關(guān)節(jié)松解技術(shù)和家庭鍛煉計劃針對凍結(jié)肩是有效的[44]。除了功能康復(fù)訓(xùn)練，臨床上還有其他較為常用的物理治療方法如體外沖擊波治療、電刺激、針灸和激光的使用，大多數(shù)物理療法的目標(biāo)是防止運動范圍的進(jìn)一步減少，并最終增加在受影響的肩關(guān)節(jié)的運動范圍。

5.2 外科手術(shù)干預(yù)

5.2.1 麻醉下手法松解(manipulation under anaesthesia，MUA) MUA常用于保守治療失敗時，可單獨進(jìn)行也可以配合關(guān)節(jié)鏡下松解同時進(jìn)行。通常無需氣管插管，僅在靜脈麻醉下即可進(jìn)行，操作時握住肱骨近端和腕關(guān)節(jié)，依次進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個方向粘連松解(前屈上舉松解下方-體側(cè)外旋松解前方-外展外旋松解上方-外展位內(nèi)旋松解后方)，可以根據(jù)情況聯(lián)合進(jìn)行關(guān)節(jié)腔類固醇注射，患者的關(guān)節(jié)活動度在術(shù)后即刻就得到明顯改善。但其治療凍結(jié)肩的有效性仍存在爭議。Kivim?ki等[45]在一項隨訪時間大于1年的雙盲隨機(jī)試驗發(fā)現(xiàn)MUA與家庭鍛煉計劃這兩種治療方法治療凍結(jié)肩患者，治療后在肩部疼痛或工作能力方面并沒有明顯差異，在3個月隨訪發(fā)現(xiàn)運動范圍方面MUA組優(yōu)于家庭鍛煉計劃組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但與治療后的6個月、12個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Celik等[46]報道了采MUA治療保守治療無效的原發(fā)性凍結(jié)肩患者，并進(jìn)行了15年的隨訪,70%患者治療效果滿意，但該研究的局限性在于只進(jìn)行了小樣本研究，且失訪患者比例高。此外，許多有關(guān)MUA治療引起的醫(yī)源性損傷的已有相關(guān)報道[47]，并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)腔積血并血腫形成、關(guān)節(jié)盂唇損傷骨折、SLAP損傷、盂肱韌帶斷裂、肩袖肌腱撕裂、肩袖肌腱撕裂、肱骨頸骨折、肩胛盂骨折、臂叢神經(jīng)損傷等。手法松解時應(yīng)謹(jǐn)慎操作，應(yīng)避免骨質(zhì)疏松或明顯的骨質(zhì)疏松或盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，減小并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

5.2.2 關(guān)節(jié)造影擴(kuò)張術(shù) 關(guān)節(jié)造影擴(kuò)張術(shù)是一種將鹽水或皮質(zhì)類固醇注射到肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，通過張力的增加擴(kuò)張粘連攣縮關(guān)節(jié)囊并使其破裂，對于緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度具有良好效果。 Buchbinder等[48]關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇和生理鹽水與安慰劑相比較，隨訪3周后前者在關(guān)節(jié)活動度、疼痛及功能恢復(fù)方面有著顯著的改善。另一項隨機(jī)對照試驗進(jìn)行類固醇激素和生理鹽水關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張后配合物理治療與物理療法單獨治療比價，在8周后擴(kuò)張后理療比單純理療在減輕疼痛和運動范圍恢復(fù)上更有效[49]。

5.2.3 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù) 最初的研究表明，關(guān)節(jié)鏡治療凍結(jié)肩沒有立足之地[12]，然而在今天，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松術(shù)治療凍結(jié)肩已經(jīng)變得越來越普遍，且許多研究證實了關(guān)節(jié)鏡在凍結(jié)肩治療中的有效性[19,22,50,51]。Baums等[52]在一項前瞻性研究表明頑固性的凍結(jié)肩患者通過關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)，術(shù)后患者在疼痛、關(guān)節(jié)活動度和肩關(guān)節(jié)功能等方面得到顯著改善。Cinar等[53]對原發(fā)性凍結(jié)肩患者和合并胰島素依賴型糖尿病的2組凍結(jié)肩患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。2組均證實了手術(shù)的有效性，但合并糖尿病患者在ROM和肩關(guān)節(jié)Constant評分方面的結(jié)果較差。Xu等[54]通過比較關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)與MUA兩種治療方法治療凍結(jié)肩患者后，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下松解治療頑固性凍結(jié)肩能獲得更加明顯的效果，迅速改善關(guān)節(jié)活動度及功能，以及較低的并發(fā)癥風(fēng)險的痛苦。

5.2.4 開放性手術(shù) 對于不宜行關(guān)節(jié)鏡術(shù)，亦可以考慮開放性手術(shù)。開放性手術(shù)在治療頑固的凍結(jié)肩的有效性很早就得到了研究證實。早在1989年Ozaki等[17]對17例慢性頑固性凍結(jié)肩患者進(jìn)行了開放性手術(shù)治療，他們發(fā)現(xiàn)限制關(guān)節(jié)運動的主要原因是攣縮喙肱韌帶和肩袖間隙。但是開放性手術(shù)也存在著顯著的弊端，術(shù)中視野不清、清理松解不夠徹底等。與此同時，明顯增加手術(shù)時間、出血量、術(shù)后疼痛明顯、延長住院時間及延遲康復(fù)鍛煉計劃。

6 展望

凍結(jié)肩骨外科是最常見的肌肉骨骼疾病之一，很少有證據(jù)能得出關(guān)于凍結(jié)肩患者最佳管理的確切結(jié)論，且對凍結(jié)肩的治療仍然是有爭議，雖然有關(guān)凍結(jié)肩發(fā)病機(jī)制、治療方案有很多學(xué)說及方案，但似乎最有說服力的發(fā)病機(jī)制和最好的治療方法尚未被發(fā)現(xiàn)。既往首選的治療以保守治療為主，手術(shù)治療為輔(手術(shù)選擇應(yīng)考慮保守治療無效的患者)，但療效不確定，患者滿意度低。目前對治療方案的主張應(yīng)根據(jù)疾病的所處階段和患者的具體情況制定個體化方案，最終達(dá)到縮短自然病程、緩解患肢疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量的目的。盡管肩關(guān)節(jié)外科在過去的數(shù)十年中得到了迅猛的發(fā)展，但在肩關(guān)節(jié)不同階段的功能障礙和凍結(jié)肩的不同時期應(yīng)采用怎樣的個體化治療方案，如何準(zhǔn)確的定位凍結(jié)肩疾病所處的階段或時期才是今后進(jìn)一步研究的方向或趨勢。