郭會敏 綜述 欒天竹 審校

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150000)

碎裂QRS波群(fragmented QRS complex，fQRS)在1973年由Boineau等[1]在急性心肌梗死實(shí)驗(yàn)犬中被發(fā)現(xiàn)。Das等[2]于2006年發(fā)現(xiàn)fQRS與心肌瘢痕的形成以及造成的心肌延遲傳導(dǎo)密切相關(guān)，并提出fQRS的定義，即冠狀動脈相鄰區(qū)域出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的RSR’波群。隨著不斷深入地對fQRS研究的發(fā)現(xiàn)，fQRS不僅與心肌瘢痕形成有關(guān)，還與急性冠脈綜合征(ACS)、心律失常、早期心功能不全、心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)的反應(yīng)性、心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)等密切相關(guān)?，F(xiàn)綜述近年來fQRS的研究進(jìn)展。

1 fQRS定義

fQRS早期定義為在排除了完全性或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯后冠心病患者常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)已形成或新出現(xiàn)的形態(tài)不同的RSR’波群或其他形式的多相波。目前較為明確的fQRS定義[3]為：在窄QRS波群中，冠狀動脈供血區(qū)相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)新發(fā)QRS波群出現(xiàn)RSR’波或其他形式多相波，同時(shí)排除完全性或非完全性束支傳導(dǎo)阻滯；在寬QRS波群中，12導(dǎo)聯(lián)心電圖相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)，R波≥2個(gè)切跡，或S波上升支或下降支≥2個(gè)切跡。

2 fQRS形成機(jī)制

在健康人群中fQRS比較常見，其發(fā)生與年齡、性別相關(guān)，自主神經(jīng)功能紊亂、溫度變化也是fQRS形成的原因[4]。心室肌除極的綜合向量在心電圖上表現(xiàn)為QRS波群，任何原因?qū)е碌男氖壹〔痪鶆蚣せ罹切纬蒮QRS的機(jī)制。梗死區(qū)內(nèi)阻滯、梗死區(qū)周圍阻滯、局部心肌瘢痕、多灶性梗死等是目前fQRS形成的主要機(jī)制。這些機(jī)制認(rèn)為在動作電位產(chǎn)生中正常心肌和病變心肌的除極和復(fù)極時(shí)間不同引起心室肌非同源性除極，進(jìn)而形成fQRS。

3 fQRS的臨床意義

3.1 fQRS與冠心病

研究發(fā)現(xiàn)fQRS對急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死患者形成的心肌瘢痕有重要診斷意義[5]。隨著早期心肌再灌注技術(shù)的不斷開展，Q波型心肌梗死的診斷率明顯下降，而fQRS對ACS的診斷價(jià)值日益凸顯。Das等[6]發(fā)現(xiàn)fQRS在51%非ST段抬高型心肌梗死患者中存在，而在不穩(wěn)定型心絞痛患者中僅3.7%患者檢測到fQRS。Bonakdar等[7]在一項(xiàng)79例冠狀動脈主干完全閉塞患者的研究中發(fā)現(xiàn)，其中冠狀動脈側(cè)支循環(huán)良好者fQRS發(fā)生率顯著低于側(cè)支循環(huán)不良者(81% vs 20%，P<0.001)。fQRS對心肌瘢痕診斷的敏感性、特異性分別為89.4%、87.5%。由此推測出冠狀動脈完全閉塞致使心肌瘢痕形成，心肌除極異常，心電圖表現(xiàn)為fQRS。Daszyk等[8]在一項(xiàng)124例ACS患者fQRS與介入治療關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)fQRS對急性ST段抬高型心肌梗死與急性非ST段抬高型心肌梗死的敏感性分別為60%和64%。寧麗君等[9]在比較1 000例ACS患者與1 000例正常人fQRS的發(fā)生率來分析，fQRS與ACS的相關(guān)性中發(fā)現(xiàn)fQRS可作為ACS診斷以及短期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。研究者通過對207例ACS患者2.5年隨訪發(fā)現(xiàn)心臟不良事件(心源性死亡、惡性心律失常等)發(fā)生率連續(xù)性fQRS組顯著高于無fQRS組(20% vs 10%)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)一過性fQRS再次心肌梗死的發(fā)生率明顯高于無fQRS組(27% vs 16%)。研究提示連續(xù)性fQRS降低患者的生存率，一過性fQRS增加患者心肌梗死的復(fù)發(fā)率[5]。

3.2 fQRS與缺血性或非缺血性心肌病

Femenia等[10]在一項(xiàng)195例肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)患者隨訪5.7年后發(fā)現(xiàn)26例(13%)患者發(fā)生心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)和持續(xù)性室性心動過速，其中fQRS≥3相波或矯正的QT間期(QTc)≥460 ms比fQRS≤3相波或QTc ≤460 ms患者的生存率更低(P=0.020，95%CI1.41～14.1)vs(P=0.037，95%CI1.12～6.33)。提示fQRS數(shù)量是全因死亡率與心律失常發(fā)生率的強(qiáng)有力的預(yù)測因子。Debonnaire等[11]發(fā)現(xiàn)當(dāng)HCM患者出現(xiàn)冠狀動脈≥3支病變時(shí)，fQRS可作為室性心律失常及SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在這項(xiàng)研究中，出現(xiàn)fQRS的HCM患者至少存在一支冠狀動脈病變，提示fQRS對于HCM冠狀動脈病變具有監(jiān)測作用并可作為HCM預(yù)后的預(yù)測因子。Pei等[12]發(fā)現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS可作為擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)和缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)心力衰竭時(shí)SCD的獨(dú)立預(yù)測因子。研究發(fā)現(xiàn)在ICM患者中下壁導(dǎo)聯(lián)窄fQRS的發(fā)生率顯著升高，提示下壁導(dǎo)聯(lián)窄fQRS是ICM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Sinha等[13]發(fā)現(xiàn)fQRS可作為非缺血性DCM患者心室不同步化的獨(dú)立預(yù)測因子，同時(shí)指導(dǎo)此類患者心力衰竭時(shí)CRT。黃慕堅(jiān)等[14]在一項(xiàng)154例DCM研究中發(fā)現(xiàn)fQRS在DCM中出現(xiàn)惡性心律失常、低射血分?jǐn)?shù)、SCD的發(fā)生率均顯著高于寬QRS波群和無fQRS的DCM患者。因此fQRS波群可作為心電圖早期識別DCM高危人群的新指標(biāo)。此外fQRS可作為致心律失常性右室心肌病與左室室壁瘤鑒別診斷的預(yù)測因子[15]。

3.3 fQRS與心律失常

心肌瘢痕的形成以及心肌纖維化是心室肌除極異常的基礎(chǔ)，瘢痕心肌與正常心肌之間可產(chǎn)生動作電位是引起心律失常的折返機(jī)制的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，因此fQRS是心律失常的病理基礎(chǔ)。?zyilmaz等[16]將115例HCM患者根據(jù)心電圖分為fQRS組和無fQRS組，其中fQRS組SCD的預(yù)測危險(xiǎn)度>6、室性期前收縮數(shù)量、室性心動過速發(fā)生頻率、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)數(shù)量均顯著高于無fQRS組(P<0.05)。SCD的預(yù)測危險(xiǎn)度>4對于心律失常預(yù)測的靈敏性和特異性分別為77%和76%。Haukilahti[17]等發(fā)現(xiàn)在特發(fā)性DCM患者中fQRS可預(yù)測室性心動過速和全因死亡率。研究[15]發(fā)現(xiàn)fQRS對于長QT間期患者有很強(qiáng)的預(yù)測尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的作用。此外fQRS組ICD治療和死亡的聯(lián)合終點(diǎn)顯著高于無fQRS(70% vs 17.6%，P<0.001)。Fares等[18]發(fā)現(xiàn)SCN5A基因突變的Brugada綜合征患者fQRS的發(fā)生率顯著高于無 SCN5A基因突變的Brugada綜合征患者。同時(shí)發(fā)現(xiàn)具有fQRS的Brugada綜合征和致心律失常右室心肌病患者預(yù)后較無fQRS患者差。現(xiàn)階段研究者正在探究用fQRS作為該疾病危險(xiǎn)分層的工具，為后續(xù)治療提供理論依據(jù)。尤其對于左室動脈瘤患者易發(fā)生惡性心律失常，fQRS的出現(xiàn)提示危險(xiǎn)程度高于無fQRS患者，且預(yù)后差，對于患者行射頻導(dǎo)管消融治療或ICD植入治療的選擇具有指導(dǎo)意義。研究[19]發(fā)現(xiàn)ACS患者出現(xiàn)fQRS與室性心律失常密切相關(guān)，可作為室性心律失常的獨(dú)立預(yù)測因子，經(jīng)過早期經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后fQRS與室性心律失常的發(fā)生率顯著下降。

3.4 fQRS與早期心功能不全

近年來研究發(fā)現(xiàn)fQRS可能成為早期心功能不全診斷及遠(yuǎn)期預(yù)后的指標(biāo)。Onoue等[20]]根據(jù)有無fQRS將239例左室舒張功能障礙的患者分組，結(jié)果顯示fQRS組左室射血分?jǐn)?shù)保留的患者顯著高于對照組。結(jié)果表明fQRS可作為左室射血分?jǐn)?shù)保留的左室舒張功能障礙患者新的無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)。趙瑞平等[21]將入院行冠狀動脈造影術(shù)的492例患者按有無fQRS分組，發(fā)現(xiàn)fQRS組冠狀動脈病變數(shù)量、程度、腦鈉肽水平均高于對照組，表明fQRS對早期心功能不全的診斷及預(yù)后具有預(yù)測意義。

3.5 fQRS與CRT

CRT是治療慢性心力衰竭的有效方法，通過改善心臟重構(gòu)及心室不同步收縮改善心力衰竭患者的心功能。研究發(fā)現(xiàn)臨床上發(fā)生CRT無應(yīng)答率30%左右[22]。影響CRT反應(yīng)的因素眾多，劉深榮等[23]發(fā)現(xiàn)ICM、左房內(nèi)徑增大、電軸左偏及fQRS、心房感知比例低是影響慢性心力衰竭患者CRT應(yīng)答的相關(guān)因素，而fQRS是最容易獲得的無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)。Yang等[24]隨訪了75例植入CRT的心力衰竭患者，將CRT反應(yīng)定義為心臟彩色多普勒超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)改善≥10%，NYHA改善≥Ⅰ級和無心力衰竭再入院。CRT應(yīng)答者QRS波群縮窄[(167±23)～(158±19) ms,P=0.003]，而CRT無應(yīng)答者QRS波群增寬[(151±26)～(168±16) ms，P=0.033]并且fQRS增多。減少≥1個(gè)導(dǎo)聯(lián)fQRS增加CRT應(yīng)答率的特異性達(dá)95%，雖然敏感性僅為19%。研究提示fQRS的改變顯著影響CRT的反應(yīng)。Assadian Rad等[25]將植入CRT前的嚴(yán)重心力衰竭患者根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為fQRS組與無fQRS組，Logistic回歸分析中，CRT植入前fQRS與CRT無反應(yīng)顯著相關(guān)。Celikyurt等[26]對105例植入CRT的心力衰竭患者經(jīng)過半年的隨訪，將CRT反應(yīng)定義為超聲心動圖射血分?jǐn)?shù)改善≥15%。研究發(fā)現(xiàn)有31例患者CRT反應(yīng)差，經(jīng)過多變量分析，發(fā)現(xiàn)在患者性別、心肌病病因、QRS波群的寬度、左室射血分?jǐn)?shù)基線和fQRS的數(shù)量中，fQRS是唯一能夠預(yù)測CRT反應(yīng)的指標(biāo)，并且fQRS數(shù)量越多，CRT反應(yīng)性越差。這為臨床心力衰竭患者CRT的植入提供了重要的指導(dǎo)意見。

3.6 fQRS與SCD

研究發(fā)現(xiàn)伴有fQRS的冠心病、缺血性或非ICM、心力衰竭、心律失常、先天性心臟病患者的SCD率明顯高于無fQRS患者。提示fQRS可作為SCD和缺血性全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。Rosengarten等[27]在12項(xiàng)研究的5 009例ICM和冠心病的薈萃分析，其中3 758例SCD，而fQRS在SCD中占53.7%，fQRS預(yù)測SCD的RR2.20；另外對冠心病(OR1.52)、ICM(OR1.78)、射血分?jǐn)?shù)≤35%(OR2.03)、心力衰竭等的猝死率均有明顯的預(yù)測作用。Vandenberk等[28]在對植入ICD的407例患者的研究發(fā)現(xiàn)，其中ICM為52.8%，而發(fā)生SCD中的46.7%患者心電圖在植入前存在fQRS，提示fQRS對于植入ICD患者發(fā)生SCD具有顯著的預(yù)測作用。SCD占成人先天性心臟病死亡比率很大部分，Vehmeijer等[29]在一項(xiàng)25 790例成人先天性心臟病多中心隊(duì)列研究中，其中快速性心律失常SCD患者(n=147)和對照組(n=266)進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)fQRS和fQRS數(shù)量是SCD發(fā)生和嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測因子。fQRS在兩組中的發(fā)生率分別為51%和34%，多變量分析fQRS與SCD獨(dú)立相關(guān)(OR1.9，P=0.01)。

4 fQRS發(fā)展前景

fQRS是近年來心電學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，是反映心室除極異常并在臨床上容易獲得的一項(xiàng)無創(chuàng)監(jiān)測指標(biāo)。現(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)fQRS與多種疾病的早期診斷、治療及預(yù)后評估均具有重要的臨床意義。然而尚有很多臨床問題亟待解決，如fQRS尚未出現(xiàn)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，fQRS波群對臨床疾病危險(xiǎn)分層的診斷意義仍然急需進(jìn)行多中心、前瞻性、大樣本量的臨床對照試驗(yàn)以獲得循證醫(yī)學(xué)的支持等?？傊甪QRS是一項(xiàng)很有前景的臨床指標(biāo)，隨著研究不斷進(jìn)展，將對fQRS有更深入的認(rèn)識，并正確全面地應(yīng)用于臨床。