楊運(yùn)旗，王秋實(shí)，張 磊，柏雪葉紫

病例 男，77歲，因“咳嗽、咳痰、喘息 11年，發(fā)熱1 w”，于2016年7月11日入院。有“青霉素”過(guò)敏史。查體：體溫 37.9℃，脈搏 80次/min，呼吸 22次/min，血壓136/80 mmHg?？诖缴园l(fā)紺，全身皮膚正常，桶狀胸，雙肺散在哮鳴音；心、腹（-），雙下肢不腫。輔助檢查：WBC 4.9×109/L，N 83.6%， 中毒顆粒 10%；hs-CRP 43.13 mg/L；ESR 27 mm/h；血?dú)夥治觯簆H 7.46，PaCO 26 mmHg，PaO 65 mmHg；胸部CT：慢性支氣管炎、肺氣腫征象；肺功能：重度阻塞型通氣功能障礙，支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陰性。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病（COPD）(4級(jí)D組)急性加重期。

入科后給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，批號(hào)：1160466）0.4 g靜滴及對(duì)癥治療等處理。約4 h后，患者訴雙下肢、左手及背部皮膚瘙癢。查體:體溫38.3℃，口腔上腭黏膜見(jiàn)約0.3 cm×0.3 cm、左踝外側(cè)5.0 cm×5.0 cm、左手中指背側(cè)1.0 cm×1.0 cm、右小腿外側(cè)3個(gè)2.0 cm×2.0 cm、胸背部4個(gè)2.0 cm×2.0 cm大小松弛水皰，周圍皮膚呈黑褐色?？紤]為左氧氟沙星所致Lyell綜合征，立即停用該藥，給予地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜滴，1次/d，并輔以局部消毒、預(yù)防感染、鹵米松乳膏外敷等處理，皮膚瘙癢感消失，3 d后水皰逐漸消退，未見(jiàn)新發(fā)皮損。

討論 Lyell綜合征又稱中毒性表皮壞死松解癥，屬較為嚴(yán)重的大皰型藥疹。該征具有起病急、表皮易剝脫、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)。除皮損外，還可波及口腔、眼、呼吸道、胃腸道黏膜，嚴(yán)重者可造成肝、腎功能損害及水電失衡，病死率較高[1]。青霉素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛類等多種藥物，均可導(dǎo)致本征的發(fā)生[2]。

本例入科時(shí)訴有青霉素過(guò)敏史，否認(rèn)其他藥物過(guò)敏史。追問(wèn)藥物過(guò)敏史發(fā)現(xiàn)，患者曾因支氣管炎于診所輸入左氧氟沙星注射液時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢，由于癥狀輕且停藥后消失而未引起重視，應(yīng)考慮患者對(duì)左氧氟沙星過(guò)敏。本例提示：（1）此次患者發(fā)生Lyell綜合征系左氧氟沙星所致；（2）針對(duì)老年患者醫(yī)師詢問(wèn)藥物過(guò)敏史時(shí)要細(xì)致、耐心、全面，必要時(shí)應(yīng)向家人補(bǔ)充詢問(wèn)，以免遺漏；（3）左氧氟沙星為臨床常用抗生素，相關(guān)資料中雖已提示有引發(fā)皮膚過(guò)敏的可能[2]，但由于發(fā)生Lyell綜合征相對(duì)少見(jiàn)，以及部分醫(yī)師對(duì)該藥所致皮膚和黏膜松解、剝脫及肝、腎等重要器官損害的嚴(yán)重后果仍缺乏認(rèn)識(shí)，因此，使用喹諾酮類藥物時(shí)要嚴(yán)把適應(yīng)證，并對(duì)藥物可能引發(fā)Lyell綜合征予以重視，尤其對(duì)原有藥物過(guò)敏史的老年患者更應(yīng)高度警惕。