孟翔菲，李閨臣，華珊珊，彩虹，劉宇飛，陳立

(吉林大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，吉林 長春 130021)

衰弱和抑郁目前已經(jīng)成為老年護(hù)理研究的熱點領(lǐng)域[1]，是老年人常見的兩種綜合征。老年人衰弱的平均患病率為 10.7%，并且衰弱發(fā)生率隨著年齡的增加而增加[2]。老年人抑郁癥狀的綜合患病率為23.6%[3]。在老年人中，衰弱和抑郁常存在一些共同癥狀和危險因素，如疼痛、精神運動遲緩、認(rèn)知障礙、缺乏密切社會關(guān)系等[4]。衰弱和抑郁也會導(dǎo)致老年人一系列相似的不良健康結(jié)局，如生活質(zhì)量下降、醫(yī)療費用增加、反復(fù)入院等[5]。有研究表明，大約27%老年抑郁患者存在衰弱狀況[6]，46.5%衰弱老年人存在抑郁癥狀[7]。雖然二者存在很多共同特征、臨床癥狀大量重疊，但通過潛在類別分析表明，衰弱和抑郁并不相同，仍然是兩種不同的綜合征[8]。Katz[9]指出，根據(jù)衰弱的定義，可以把衰弱和抑郁中任一種情況都看作是另一種情況的起因、結(jié)局或合并癥。闡明二者之間的關(guān)系，對老年人預(yù)防疾病、實施針對性護(hù)理干預(yù)等具有很重要的意義。近年來，國外有大量研究探討老年人衰弱和抑郁之間的關(guān)系，但是國內(nèi)對于衰弱的研究剛剛處于起步階段，很少有文章探討二者之間的相關(guān)性。所以本文將國內(nèi)外相關(guān)研究聯(lián)系起來，從衰弱和抑郁的相互關(guān)系、相關(guān)的機制、對護(hù)理實踐的指導(dǎo)意義等方面進(jìn)行論述，旨在引起醫(yī)護(hù)人員對老年衰弱和抑郁的重視，采取更具有針對性的干預(yù)措施，為預(yù)防或減緩老年人衰弱和抑郁的發(fā)生及發(fā)展提供借鑒。

1 衰弱和抑郁相關(guān)概述

1.1 衰弱概念及測評工具 衰弱是指與年齡相關(guān)的多個系統(tǒng)生理儲備和耐受力下降，導(dǎo)致個體對不良結(jié)局易感性增加的老年綜合征[10]。衰弱的核心是老年人生理儲備大量消耗，自我平衡被破壞，外界較小壓力刺激即可引起不良事件的發(fā)生[11]。目前最廣泛使用的衰弱評估工具是Fried等[12]研制的衰弱表型評估。衰弱表型將衰弱視為多系統(tǒng)功能衰退累積導(dǎo)致的一種病理生理綜合征，包括無意識體重下降、步速緩慢、握力不足、疲乏、活動力低下共5項指標(biāo)；符合其中3項或以上即診斷為衰弱。由于衰弱表型的評估是依據(jù)臨床癥狀體征，因此可更好地反應(yīng)年齡相關(guān)的系統(tǒng)生物學(xué)狀態(tài)。

1.2 老年抑郁概念及測評工具 老年人的抑郁癥狀不典型，多表現(xiàn)為植物性癥狀如睡眠障礙、疲乏等，很少出現(xiàn)情緒癥狀或食欲紊亂，常將老年人的這種情緒障礙稱為“無悲傷的抑郁”[13]。老年人抑郁病程緩慢、復(fù)發(fā)率高，不僅會惡化老年人慢性身體疾病，而且還會使老年人有較高的風(fēng)險發(fā)生新的疾病，例如心血管疾病、糖尿病、肥胖甚至癌癥[14]。目前用于調(diào)查衰弱與抑郁相關(guān)性的研究最常使用的抑郁評估工具是抑郁調(diào)查量表(the center for epidemiologic studies depression scale，CES-D)。CES-D量表已經(jīng)被證明是一種有效可靠的評估工具，可以用來確定老年人的抑郁情緒[15]。共有20個條目，填表時要求研究對象說明最近一周內(nèi)出現(xiàn)的頻度；采用四級評分，0～3分，總分為0～60分；分?jǐn)?shù)越高，表示抑郁頻度出現(xiàn)越高。

2 衰弱和抑郁相關(guān)性研究

2.1 老年人衰弱和抑郁相關(guān)性的橫向研究 國外關(guān)于老年人衰弱和抑郁的橫向研究，主要是對一些大型觀察性隊列研究進(jìn)行二次分析，探究衰弱和抑郁之間的相關(guān)性。研究[16]發(fā)現(xiàn)，老年人衰弱與抑郁高度相關(guān)，衰弱老年人中抑郁癥狀的患病率(46.3%)顯著高于無衰弱人群(13.3%)，當(dāng)老年人存在抑郁癥狀時，發(fā)生衰弱的風(fēng)險同樣顯著增加(OR=4.73)。另外一項具有全美代表性的關(guān)于老年人健康特征的研究[8]顯示，衰弱和抑郁在老年人群中高度重疊，大約有73%重度抑郁患者和86%軀體性抑郁患者同時存在衰弱。而Philip等[17]發(fā)現(xiàn)，在CES-D得分的整個范圍內(nèi)，抑郁癥狀與衰弱的相關(guān)性存在梯度效應(yīng)，不同程度的抑郁癥狀均與衰弱相關(guān)。然而國內(nèi)在該領(lǐng)域的研究較少，奚興等[18]對北京市某社區(qū)60歲及以上老年人進(jìn)行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)衰弱和衰弱前期的老年人患有抑郁癥狀的風(fēng)險增加(P<0.01)，該研究結(jié)果表明衰弱狀況是抑郁癥狀的主要影響因素之一。上述研究均表明，衰弱和抑郁在老年人中存在高度重疊；所以在研究老年人衰弱或者抑郁的發(fā)病原因、疾病過程、治療和干預(yù)措施時，若將二者分開研究，單獨檢驗衰弱或者抑郁，都可能會導(dǎo)致其危險因素、治療結(jié)果等出現(xiàn)偏差。另外，老年抑郁癥狀與衰弱的相關(guān)性存在梯度效應(yīng)，不同程度抑郁癥狀均與衰弱相關(guān)，所以從人口健康的角度看，不僅要針對有明顯抑郁癥的老年人采取干預(yù)措施，而且還要以整個人群為基礎(chǔ)改善老年人抑郁癥狀，可能會從總體上顯著減低衰弱的發(fā)生風(fēng)險。然而由于橫斷面研究無法確定二者之間的因果關(guān)系，因此近年來國內(nèi)外學(xué)者不斷加強在縱向研究中深入探討衰弱和抑郁的關(guān)系。

2.2 老年人衰弱和抑郁相關(guān)性的縱向研究

2.2.1 衰弱是抑郁的危險因素 衰弱可以預(yù)測老年人抑郁的發(fā)生情況。Makizako等研究[19]發(fā)現(xiàn)，衰弱的老年人更易出現(xiàn)新發(fā)作的抑郁癥狀(OR=186)。衰弱還可以預(yù)測原有抑郁癥狀的發(fā)展過程。Feng等[4]研究發(fā)現(xiàn)，老年人衰弱是抑郁新發(fā)作(OR=3.75)和持續(xù)(OR=3.09)的獨立預(yù)測因子。與健康人群相比，Makizako研究[19]發(fā)現(xiàn)衰弱群體大約有2倍風(fēng)險更可能發(fā)生新的抑郁癥狀，而Feng等[4]發(fā)現(xiàn)該風(fēng)險高達(dá)4倍。這2項研究結(jié)果產(chǎn)生差異的原因可能是隨訪時間不同(1.5年vs4年)，一些積極或消極的生活事件可能會影響到焦慮、抑郁等情緒的變化；控制的協(xié)變量不同，與Feng等[4]相比，Makizako等研究[19]還控制了自評健康情況和身體活動能力等協(xié)變量。另外Collard等[20]研究考慮到時間因素，對衰弱和抑郁的前瞻性研究采用生存分析，研究發(fā)現(xiàn)，隨訪期間衰弱老年人抑郁的發(fā)生風(fēng)險更高，原有抑郁狀況緩解的可能性更小。以上3項研究可以觀察到隨訪期間老年人抑郁癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況，確定了基線衰弱與隨訪期間多次測量的抑郁狀況之間的時間關(guān)系，均證明了衰弱是抑郁的危險因素。但是，各研究也存在一些局限性，如研究[4，20]隨訪時間較長，樣本丟失比較多，并且退出的參與者往往衰弱程度更重，患有的疾病更多，故其研究結(jié)果可能會低估衰弱和抑郁之間的關(guān)聯(lián)強度。研究[4,19-20]在隨訪期間沒有重復(fù)測量衰弱狀況，所以無法確定抑郁對衰弱的關(guān)系，及二者之間的雙向相關(guān)性。

2.2.2 抑郁是衰弱的危險因素 抑郁同樣也是衰弱的危險因素。Fugate等[21]發(fā)現(xiàn)，抑郁老年人在3年隨訪期間發(fā)生衰弱的風(fēng)險更高(OR=2.2)；該研究的主要優(yōu)點是樣本量大、研究范圍廣。血管性抑郁是老年抑郁常見的亞型，是一組與腦血管病或血管危險因素密切相關(guān)的一種老年期抑郁綜合征。研究[22]發(fā)現(xiàn)，血管性抑郁與衰弱的發(fā)病率同樣具有顯著的相關(guān)性。血管性抑郁的老年人，在4年隨訪期間發(fā)生衰弱的幾率高達(dá)2.84倍。以上關(guān)于衰弱的預(yù)測因子研究，均是使用一組靜態(tài)的基線特征預(yù)測隨后衰弱的發(fā)生情況。Hajek等[23]擴展先前的研究，使用基于時間依賴型變量(僅使用隨時間變化的變量)探究衰弱的時間依賴型預(yù)測因子；結(jié)果顯示，在總樣本中衰弱的發(fā)生情況隨著抑郁程度的增加而顯著增加，證明抑郁是衰弱的病因，確定了二者之間的因果關(guān)系。上述研究[21-23]均表明，抑郁是衰弱的危險因素，無論是將抑郁作為基線靜態(tài)指標(biāo)，還是作為隨時間變化的動態(tài)指標(biāo)，抑郁均是衰弱發(fā)病的顯著預(yù)測因子。并且研究[22]還發(fā)現(xiàn)與單純性抑郁癥狀相比，血管性抑郁可能是一種更好的預(yù)測老年人衰弱的因子。

3 老年人衰弱和抑郁相關(guān)的機制

3.1 衰弱和抑郁相關(guān)的生理機制

3.1.1 慢性炎癥 衰弱和抑郁的老年人都存在炎性細(xì)胞因子水平升高，提示二者可能存在相似的病理基礎(chǔ)。慢性炎癥可能在兩個方向上對衰弱和抑郁的相互關(guān)聯(lián)起到作用：(1)衰弱導(dǎo)致抑郁，衰弱老年人體內(nèi)C反應(yīng)蛋白[24]、白細(xì)胞介素6[25]、 腫瘤細(xì)胞因子[26]顯著升高，通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸與衰弱相關(guān)的免疫過程，可能會導(dǎo)致衰弱到抑郁的路徑，從而使衰弱老年人發(fā)生抑郁[27]。(2)抑郁導(dǎo)致衰弱，抑郁個體中C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6顯著升高[28-29],而高水平C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6與部分衰弱癥狀(肌肉的質(zhì)量、強度和功能受損)相關(guān)[30]。抑郁也會引起老年人低體力活動和低蛋白攝入，出現(xiàn)與炎癥相關(guān)的肌少癥，從而導(dǎo)致發(fā)生衰弱[27]。

3.1.2 血管性病變 血管性病變已經(jīng)被證明會增加衰弱和抑郁發(fā)病風(fēng)險[31]。抑郁癥狀與腦血管疾病共存時被稱為血管性抑郁，可以預(yù)測衰弱發(fā)病率和死亡率。血管性抑郁的特征是緩慢、疲乏、肌無力，被認(rèn)為是衰弱的前驅(qū)癥狀或早期預(yù)警信號[22]。Paulson等[32]提出一個描述老年人晚期生命臨床軌跡的理論框架，從血管性抑郁-衰弱-死亡的過程，血管性抑郁是機體全面衰退的早期標(biāo)志，全面衰弱退的特征是出現(xiàn)更多衰弱癥狀，預(yù)期壽命變短，血管性抑郁通過衰弱預(yù)測死亡率。

3.1.3 腦白質(zhì)病變 老年抑郁患者的亞臨床血管疾病導(dǎo)致的額葉前部白質(zhì)亢進(jìn)，被認(rèn)為是衰弱發(fā)病的關(guān)鍵因素[33]。Katz[9]討論了抑郁與不同衰弱模型間多種理論和現(xiàn)象學(xué)聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)衰弱和抑郁既相互重疊又各自獨立，可能取決于大腦白質(zhì)病變部位不同。抑郁老年人的大腦前半部分主要受到影響，腦血管疾病引起前額白質(zhì)增高出現(xiàn)血管性抑郁，而在衰弱老年人中，腦血管疾病引起后側(cè)腦白質(zhì)增高，從而出現(xiàn)一些衰弱的癥狀如：步速緩慢、跌倒、握力差等。

3.2 衰弱和抑郁相關(guān)的心理機制 衰弱和抑郁是兩種相互加強的衰退過程。衰弱會導(dǎo)致抑郁的產(chǎn)生，F(xiàn)illit等[34]提出“衰弱身份危機”理論，該理論認(rèn)為衰弱是老年人由完全自理到自理能力受限的過渡階段，衰弱的老年人可自我感知到這一過渡階段中的多方面變化，如長期身體功能受限、體重下降等。這些改變一方面潛在地影響老年人對自我健康狀況的感知，成為老年人壓力來源之一，導(dǎo)致老年人產(chǎn)生抑郁。另一方面，可逐漸影響老年人軀體舒適感，減少老年人自主活動范圍和與外界接觸的機會，從而限制老年人扮演正常的社會與家庭角色，最終影響老年人身心健康[35]。此外，抑郁同樣也會導(dǎo)致衰弱的產(chǎn)生，抑郁可能會降低老年人對體育運動和社交活動的興趣，從而增加身體功能受限的風(fēng)險。Lohman等[31]指出，抑郁可能會加重身體衰弱并不是因為抑郁與任一特定疾病過程或衰弱模型相關(guān)，而是因為抑郁代表一種心理社會應(yīng)對資源缺乏，是老年人心理衰弱的組成部分。

4 對醫(yī)療照護(hù)的指導(dǎo)意義

4.1 對老年抑郁的診斷具有重要意義 老年抑郁癥是多種老年性疾病的危險因素，但是老年抑郁癥并不典型，不容易被周圍人察覺，常將老年抑郁癥與生理衰退相混淆，因而未能及時診治。抑郁癥治療的關(guān)鍵是早診斷、早治療。諸多文獻(xiàn)[4，19-23]表明，衰弱和抑郁高度相關(guān)，互為因果關(guān)系。老年人抑郁不易診斷，但是護(hù)理人員可以密切關(guān)注老年衰弱狀況，例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)老年人出現(xiàn)“步速緩慢”等衰弱癥狀時，可以提示護(hù)理人員進(jìn)一步檢測、評估老年人是否發(fā)生抑郁。另外有研究[36]發(fā)現(xiàn)，衰弱是老年人抑郁與軀體疾病間的部分中介因素，即抑郁有一部分通過衰弱的途徑導(dǎo)致身體疾病。所以抑郁患者存在衰弱時會導(dǎo)致其抑郁的治療更加復(fù)雜化。所以，主張護(hù)理人員對抑郁老年人的衰弱狀況進(jìn)行整體評估，并且應(yīng)該定期監(jiān)測其衰弱狀況，可以使用簡單篩查工具確認(rèn)患者是否存在衰弱。

4.2 對衰弱、抑郁的預(yù)防和治療具有重要意義 在長期護(hù)理中，同時患有衰弱和抑郁的老年人比例非常高[20]。對衰弱或抑郁采取有效干預(yù)措施，可以預(yù)防另一種癥狀的出現(xiàn)。老年抑郁是一種慢性反復(fù)發(fā)作的綜合征。目前，老年抑郁的主要治療方法是藥物治療，心理治療、物理治療等[37]。但在臨床治療的研究中發(fā)現(xiàn)，這些治療方法普遍存在著一些不可回避的現(xiàn)實問題。例如藥物不良反應(yīng)、服藥周期較長，依從性低、心理治療起效慢、患者接受度差等。使得目前治療方法并未取得人們所期望的理想的抗抑郁治療效果。然而衰弱是一種潛在的可逆因素，可以通過特定干預(yù)措施減少其對健康的不良影響。縱向研究[38]發(fā)現(xiàn)，大約有10%～20%的衰弱或衰弱前期個體在隨訪期間可以通過干預(yù)措施得到改善。衰弱的主要干預(yù)包括運動干預(yù)、飲食干預(yù)(營養(yǎng)補充)以及綜合照護(hù)[39]等非藥物類的護(hù)理干預(yù)方法。體育鍛煉是一種非常適合老年人的干預(yù)措施，高水平的體育鍛煉與低水平的炎性標(biāo)記物C反應(yīng)蛋白(P< 0.01)、白細(xì)胞介素6(P=0.02)顯著相關(guān)[40]。研究[41-42]發(fā)現(xiàn)，體育鍛煉可以有效的改善老年人衰弱狀況及相關(guān)肌少癥，并且可以通過潛在的神經(jīng)生物學(xué)變化和社交身體活動預(yù)防和治療老年抑郁癥。所以可基于衰弱角度發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀的高危人群，尋找出更有效的老年抑郁癥治療方法，例如抗抑郁藥物治療結(jié)合運動干預(yù)或飲食干預(yù)等，從多維度進(jìn)行老年人抑郁癥狀的預(yù)防與干預(yù)管理，從而幫助老年人達(dá)到身心健康的最佳狀態(tài)。即使在沒有抑郁癥狀的情況下，采取措施干預(yù)衰弱，也可避免抑郁發(fā)作帶來的不良健康結(jié)果。

5 小結(jié)

本文通過回顧已有的橫斷面研究和縱向研究，探討出老年人衰弱和抑郁互為因果關(guān)系，具有顯著的雙向相關(guān)性。對于診斷、預(yù)防和治療老年人衰弱和抑郁具有重要的臨床意義。護(hù)理人員可以基于衰弱和抑郁的角度對老年人進(jìn)行多角度的干預(yù)措施，全面促進(jìn)老年人心理健康和身體健康。

【關(guān)鍵詞】 老年人；衰弱；抑郁

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.16.009

【中圖分類號】 R473.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A

【文章編號】 1008-9993(2018)16-0046-05