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(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230000)

Pilon骨折是涉及脛骨遠側(cè)干骺端及關節(jié)面的骨折，占脛骨骨折的3%～10%，占下肢骨折的1%，其中10%～30%為開放性骨折[1]。由于Pilon骨折損傷機制的特殊性，骨折發(fā)生時往往伴隨嚴重的軟組織損傷，其診斷與治療是目前臨床上面臨的難題。因脛骨遠端血供差、軟組織薄弱等因素存在，致使其術后并發(fā)癥多、致殘率高。Pilon骨折的治療方法雖較多，但具體采用何種治療方法、何時治療仍存在爭議，學術界至今尚無統(tǒng)一標準。本文就國內(nèi)外關于Pilon骨折在診斷、治療及并發(fā)癥防治方面的進展做一綜述，供臨床參考。

1 Pilon骨折概念及損傷機制

Pilon骨折發(fā)生于脛骨遠端并累及關節(jié)面，是由下肢垂直暴力合并或不合并扭轉(zhuǎn)暴力導致的骨折，常表現(xiàn)為干骺端壓縮和關節(jié)面粉碎。法國放射學家Etienne Destot于1911年首先提出Pilon一詞，用來描述脛骨遠端至關節(jié)面解剖區(qū)域[2]。脛腓骨下端與距骨滑車共同構(gòu)成踝關節(jié)，脛骨的下關節(jié)面及其內(nèi)踝和后踝，與外踝共同構(gòu)成一關節(jié)窩稱為踝穴，Pilon原意是用來研磨的杵棒，脛骨遠端與距骨之間的關系便與此類似。Pilon骨折干骺端存在不同程度的壓縮，骨折線累及關節(jié)面，伴隨軟組織損傷。一般來講，Pilon骨折有兩種不同的損傷機制，分為低能量損傷和高能量損傷。前者多見于運動或從低處跌落，脛骨遠端以螺旋剪切性損傷為主，這種損傷關節(jié)面破壞較輕，預后較好；后者多為高處墜落或機動車交通事故所致，距骨以

極高速度撞擊脛骨遠端，造成關節(jié)面嚴重破壞、干骺端骨質(zhì)粉碎，骨折對位差，預后不佳。腓骨骨折的存在往往提示為高能量損傷，有助于對損傷機制的了解。Barei等[3]通過對20例合并腓骨骨折和20例不合并腓骨骨折的病例資料進行對比研究，X射線片結(jié)果顯示合并腓骨骨折的Pilon骨折嚴重程度重于不合并腓骨骨折者。不合并腓骨骨折的Pilon骨折中，距腓關節(jié)受損的概率遠高于合并腓骨骨折者，因為在這種情況下?lián)p傷的能量直接作用于距腓關節(jié)。距骨表面大部分為關節(jié)軟骨覆蓋，沒有肌肉附著，暴力的直接傳導往往伴有關節(jié)軟骨的撞擊傷，骨折或者脫位很容易損傷血供，導致缺血性壞死。Pilon骨折有別于踝關節(jié)骨折，后者多為扭轉(zhuǎn)暴力損傷，脛骨骨折線往往位于下脛腓聯(lián)合以下，且踝關節(jié)骨折較少有關節(jié)軟骨損傷[4]。累及干骺端區(qū)域的踝關節(jié)骨折需與Pilon骨折相鑒別。

2 Pilon骨折骨折分型

1969年Rüedi-Allg?wer等[5]根據(jù)關節(jié)面和脛骨干骺端骨折的移位及粉碎程度，將Pilon骨折分為3型。Ⅰ型：經(jīng)關節(jié)面的脛骨遠端骨折，骨折移位較?。虎蛐停宏P節(jié)面骨折移位較大而粉碎程度較?。虎笮停宏P節(jié)面骨折移位及粉碎程度均較嚴重。1996年AO/OTA 組織提出的脛骨遠端骨折分型， Pilon骨折涉及AO分型中B型和C型。B型為部分的關節(jié)內(nèi)骨折，脛骨干保持連續(xù)完整，有3個亞型：B1為部分關節(jié)內(nèi)劈裂骨折；B2為部分關節(jié)內(nèi)劈裂合并壓縮骨折；B3為部分關節(jié)內(nèi)粉碎合并壓縮骨折。C型為累及關節(jié)面的完全干骺端骨折，分3個亞型：C1為簡單關節(jié)骨折合并干骺端骨折；C2為簡單關節(jié)骨折合并干骺端粉碎骨折；C3為關節(jié)與干骺端均為粉碎骨折。近年來有學者根據(jù)CT檢查結(jié)果提出了Pilon骨折的三柱分型。依據(jù)解剖特點將脛腓骨遠端分為3個柱：內(nèi)柱為內(nèi)踝、三角韌帶和內(nèi)側(cè)溝；中柱為脛骨遠端中間的骨嵴、外側(cè)溝和脛腓聯(lián)合；外柱為腓骨[6]。此外，Tscherne-Oestern 分度及Gustilo-Anderson分型多用于對骨折周圍軟組織損傷評價[7-8]。需要指出的是任何一種分型都難以完全將脛骨遠端、關節(jié)面以及關節(jié)周圍軟組織三者綜合考慮。臨床上以Rüedi-Allg?wer分型和AO/OTA分型最為常用。

3 影像學評估

合并踝關節(jié)腫脹、壓痛、畸形的外傷患者，首選最基本的影像學檢查方式是患肢踝關節(jié)正側(cè)位X射線片，其可以直觀、快速地反映骨折情況，但不能準確顯示骨折類型、關節(jié)面塌陷及移位情況。CT掃描可以彌補X射線檢查的不足，更細致再現(xiàn)骨折狀態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及相對關系，3D重建圖像有助于理解損傷機制，對復雜Pilon骨折準確診斷和分型，為制定手術方案的治療提供依據(jù)。Rd等[9]對22例Pilon例骨折行X射線攝片和CT掃描，發(fā)現(xiàn)基于X射線攝片診斷的15例Rüedi-Allg?werⅡ型和7例Rüedi-Allg?werⅢ型，經(jīng)過CT掃描，其中4例Ⅱ型骨折實際為Ⅲ型骨折。

4 治療

4.1 非手術治療

非手術治療主要包括閉合復位后石膏固定、跟骨牽引等[10]。由于Pilon骨折常伴有局部軟組織腫脹、水泡、淤血，因此該方法亦適用于手術治療前期的軟組織準備。Pilon骨折非手術治療的適應證為：①Rüedi-Allg?wer分型的Ⅰ型；②AO/OTA分型的部分B型；③身體條件差不能耐受手術者；④不涉及血管、神經(jīng)的損傷。對于較為復雜的Pilon骨折，非手術治療不能實現(xiàn)關節(jié)面解剖復位，易留下踝關節(jié)的慢性疼痛和功能障礙后遺癥。

4.2 手術治療

手術治療原則是在盡可能少地破壞軟組織的前提下，最大程度恢復關節(jié)面手術治療完整性，恢復力線并維持關節(jié)穩(wěn)定。Blauth等[11]提出了Pilon骨折治療的3P原則，即保護(Preserve)骨與軟組織活力，進行(Perform)關節(jié)面解剖復位，提供(Provide)滿足踝關節(jié)早期活動的固定。

4.2.1 切開復位內(nèi)固定 AO提出Pilon骨折切開復位內(nèi)固定治療的原則為：①恢復腓骨長度并固定;②脛骨遠端關節(jié)面解剖復位;③干骺端骨缺損的植骨;④支撐鋼板固定脛骨;⑤早期活動踝關節(jié)[12]。上述原則一般僅適用于低能量、軟組織損傷較輕的Pilon 骨折。內(nèi)固定的局限性在于切口張力過高，血運破壞較大，易導致切口不愈合及骨不連。有文獻表明采用該方法治療高能量Pilon骨折時，術后感染率高達13%～55%[13]。因此該方法不適用于開放性骨折和嚴重粉碎骨折。如果軟組織條件良好，則應積極行切開復位內(nèi)固定治療。孫承東等[14]對27例Pilon骨折應用切開復位內(nèi)固定術治療，術后總優(yōu)良率為77.8%，他們認為此方法可修復脛骨遠端關節(jié)面并恢復肢體長度，踝關節(jié)可以獲得早期功能鍛煉。

4.2.2 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架 軟組織條件滿足要求后，先切開復位固定腓骨骨折，再顯露脛骨遠端關節(jié)面骨折，用克氏針、螺釘?shù)裙潭ú⒅亟P節(jié)面，用超踝關節(jié)的外固定支架固定。該方法通過小切口固定主要骨折塊，手術操作簡便，軟組織血供破壞少。劉鳴江等[15]通過對30例Ⅲ型Pilon骨折使用有限切開內(nèi)固定聯(lián)合超踝外固定架治療，并在術后調(diào)節(jié)外固定架的萬向關節(jié)，指導患者進行踝關節(jié)功能鍛煉。他們認為超踝外固定支架符合生物力學原則，有利于踝關節(jié)的早期功能鍛煉，可避免關節(jié)僵硬的發(fā)生。徐旭冬等[16]將83例Pilon骨折患者分為2組，分別經(jīng)切開復位內(nèi)固定治療和外固定加有限內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示外固定加有限內(nèi)固定治療組的優(yōu)良率為84.21%，明顯高于切開復位內(nèi)固定治療組的66.67%。他們認為外固定加有限內(nèi)固定方法對于脛骨Pilon骨折的局部損傷相對小，更有利于骨折的愈合和功能的恢復。但有限內(nèi)固定也有其局限性：相較于鋼板內(nèi)固定克氏針、螺釘內(nèi)固定輕度較差，骨折復位后容易出現(xiàn)再移位，不適用于關節(jié)面粉碎嚴重的骨折。

4.2.3 延期切開復位內(nèi)固定 適用于高能量、軟組織損傷嚴重的Pilon骨折。一期穩(wěn)定軟組織，先行腓骨切開復位內(nèi)固定術，同時用外固定支架或跟骨牽引復位骨折端維持下肢的長度及力線。二期待軟組織條件許可后，對脛骨骨折行切開復位內(nèi)固定。熊海水等[17]通過對105例Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折采用延期切開復位內(nèi)固定治療，認為延期切開復位內(nèi)固定在骨折局部制動的基礎上外加持續(xù)牽引，使骨折獲得初步復位，緩解骨折斷端對軟組織的壓迫，使脛骨中下段的血供情況得到改善，有利于減輕局部軟組織水腫。為二期切開復位脛骨骨折提供了較好的軟組織條件，切口并發(fā)癥少、傷肢功能恢復滿意，是治療Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折的理想術式。一期切開復位內(nèi)固定，不會加重軟組織的損傷，二期切開復位直視解剖復位關節(jié)面，有利于改善遠期療效。早期外固定支架或跟骨牽引有利于緩解骨折端對軟組織的壓迫，可防治軟組織進一步的損傷[18]。

4.2.4 微創(chuàng)治療 傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術主要強調(diào)骨折固定的穩(wěn)定性，骨的生物學因素常被忽視，具有手術切口大、暴露范圍廣、骨折端血供破壞嚴重等缺點，因此骨折延遲愈合和骨不連等發(fā)生率較高。隨著骨折治療原則從AO向BO轉(zhuǎn)變[19]，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)得到了發(fā)展。李沁等[20]對38例脛骨Pilon骨折患者采用鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)結(jié)合 MIPPO治療回顧性分析，通過隨訪患者的術后踝關節(jié)功能和并發(fā)癥等情況，他們認為LCP結(jié)合MIPPO治療Pilon骨折具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，踝關節(jié)可獲得滿意功能。MIPPO技術不追求骨折解剖復位，避免直接暴露骨折端，維持適當穩(wěn)定的固定，最大程度地保護骨斷端和周圍血供，為骨折愈合、軟組織修復提供良好的生物學環(huán)境，符合骨折生物學固定的原則[21]。Vidovi?等[22]采用LCP結(jié)合MIPPO治療21例Pilon骨折患者，他們認為該方法具有操作簡單、固定穩(wěn)固、并發(fā)癥少、骨折愈合快等特點。但皮膚的激惹是一個常見的并發(fā)癥，可以通過及時除去鋼板解決，未來需要進一步的研究對MIPPO技術進行優(yōu)化。

4.3 手術治療相關問題

4.3.1 手術時機選擇 開放性骨折盡可能在6～8 h內(nèi)急診手術。術中對創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，去除污染嚴重及壞死的軟組織，外固定架固定骨折，待局部腫脹消退、軟組織條件具備后進一步治療。局部傷口閉合困難者可置負壓封閉引流覆蓋傷口創(chuàng)面。閉合性骨折由于軟組織損傷表現(xiàn)相對骨折具有滯后性，對于骨折處理更需要謹慎，切忌盲目地進行骨折切開復位內(nèi)固定，以免加重軟組織的損傷，增加皮膚壞死及感染的風險。在骨折后1周內(nèi)，軟組織的腫脹情況會進一步加重，當骨折時間超過2周，血腫機化及部分原始骨痂形成，術中操作難度增加。受傷后急診應給予患肢跟骨牽引，維持下肢力線穩(wěn)定，避免軟組織進一步損傷，以利于靜脈血液回流早期消腫。一般選擇骨折后的7～14 d軟組織腫脹消退后行手術治療[23-24]，可以有效降低皮膚壞死和感染的風險。

4.3.2 植骨 一般Pilon 骨折均伴有骨缺損，采用自體髂骨植骨可以促進骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性。早期植骨可以預防骨折延遲愈合，減少外翻的畸形愈合和骨不連的發(fā)生。通常采用取自體髂骨植骨，有利于骨折的早期愈合，不宜采用同種異體骨移植[25]。

4.3.3 腓骨固定的問題 Pilon骨折中腓骨骨折的治療目前尚存在爭論。支持固定腓骨者認為，復位固定腓骨有助于保持腓骨長度防止足外翻，降低遠端脛骨不愈合及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率[26-27]。有學者認為，腓骨骨折無需固定，主要理由有：部分Pilon骨折腓骨復位固定困難，即使不成功復位也不會影響脛骨的復位；固定脛骨骨折后，腓骨固定不會改善其穩(wěn)定性；固定腓骨會延長手術時間，增加感染的風險[28]。彈性釘和鋼板在固定腓骨骨折方面各有不足。彈性釘抗旋轉(zhuǎn)能力差，不能有效控制骨折端旋轉(zhuǎn)，對于軸向不穩(wěn)定及粉碎性骨折，彈性釘不能穩(wěn)定骨折兩端。鋼板固定腓骨骨折對軟組織、血運等破壞多，增加了局部軟組織感染的風險，不利于骨折愈合[29]。

5 Pilon骨折術后并發(fā)癥及防治

Pilon骨折術后的并發(fā)癥早期有局部皮膚壞死以及感染等，晚期有骨折畸形愈合、延遲愈合及不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬等，若發(fā)生骨筋膜間室綜合征，需行急診切開減壓手術。

5.1 早期并發(fā)癥的防治

脛骨Pilon骨折術后早期的并發(fā)癥主要與軟組織損傷的嚴重程度、手術時機、手術切口選擇和手術熟練程度等有關。

5.1.1 皮膚壞死 軟組織條件未達到切開復位內(nèi)固定術要求，致使局部皮膚張力過高，易導致皮膚壞死；術中操作粗暴、雙切口之間的距離過短，局部軟組織血運破壞，亦可導致皮膚缺血壞死。手術治療時要細致地顯露和保護軟組織，有限剝離骨折塊，盡量做到間接復位，切不可為了追求完美復位過多損傷軟組織，以保證皮膚獲得足夠的血液供應。若出現(xiàn)局部皮膚壞死，應盡早清除壞死組織，局部植皮以覆蓋創(chuàng)面，防止壞死加重和傷口感染[30]。

5.1.2 切口及深層組織感染 感染與局部軟組織和骨的損傷程度、手術時機及手術操作技巧等有關。開放骨折徹底清創(chuàng)、保護軟組織、縮短手術時間是避免感染的關鍵。術前排除患者局部或全身感染，術中嚴格按照無菌要求進行手術操作并盡可能地縮短手術時間，選擇適用的內(nèi)固定材料，術后充分引流，規(guī)范使用抗生素，可以降低感染發(fā)生率。若出現(xiàn)切口感染，可通過加強換藥、積極抗感染、必要時擴創(chuàng)等措施進行治療；若出現(xiàn)深部組織感染，則必須手術去除感染失活組織，聯(lián)合使用抗生素抗感染治療，必要時需取出內(nèi)固定物[31]。

5.2 晚期并發(fā)癥的防治

Pilon骨折術后晚期并發(fā)癥主要與骨折分型、骨折及關節(jié)面復位情況、內(nèi)固定的可靠程度、術后功能鍛煉效果等有關。

5.2.1 骨折畸形愈合 骨折畸形愈合原因在于骨折復位不佳，固定不可靠或過早的拆除固定，不恰當?shù)呢撝亍蚀_復位骨折斷端及關節(jié)面、充分植骨、選擇合適而有效的內(nèi)固定物、避免過早負重，可降低畸形愈合的發(fā)生率。并非所有畸形都需要處理，畸形較輕，對功能影響不大者，可不予處理?；蚊黠@、影響踝關節(jié)功能者，需行矯正及踝關節(jié)融合術[32]。

5.2.2 骨折延遲愈合或不愈合 影響骨折愈合的因素有全身性因素和局部因素。全身性因素包括患者的代謝、營養(yǎng)、健康狀況和活動情況。局部因素主要有軟組織損傷程度、骨折部的血液供應、感染的影響、骨折端軟組織嵌入及治療方法的選擇。由于脛骨下段血運差，骨折延遲愈合或不愈合很常見[33]。高能量的Pilon骨折由于局部軟組織條件差，血供破壞多，更易發(fā)生骨折延遲愈合及不愈合。因此術中應盡可能少地剝離軟組織，最大程度地降低延遲愈合及不愈合的發(fā)生率。骨折延遲愈合及不愈合出現(xiàn)后，治療上需要去除骨折端的硬化骨、打通髓腔、對骨折進行良好的復位，選用合適的內(nèi)固定材料穩(wěn)定固定并行自體骨植骨。據(jù)文獻報道自體骨髓干細胞移植治療骨折骨不連是一種新的治療骨不連的辦法[34]。王玉龍等[35]通過對11例脛骨骨折骨不連患者采用自體骨髓干細胞移植治療，認為經(jīng)皮自體骨髓干細胞移植技術治療脛骨骨折骨不連療效滿意，具有臨床應用價值。

5.2.3 關節(jié)僵硬 關節(jié)僵硬是一種既影響外觀又影響功能的特殊關節(jié)畸形，又稱“關節(jié)粘連”。關節(jié)固定時間過長會導致關節(jié)內(nèi)纖維組織形成、關節(jié)周圍軟組織攣縮，使關節(jié)活動范圍受到影響。因此在可靠的內(nèi)固定基礎上，減少踝關節(jié)外固定的時間，早期功能鍛煉，能有效減少關節(jié)僵硬的發(fā)生率。Pilon骨折術后出現(xiàn)踝關節(jié)僵硬，主要原因是軟組織損傷后出血、腫脹，內(nèi)外固定物的限制，不能早期進行功能鍛煉，從而造成局部組織機化、粘連。因此，早期的功能鍛煉可以防止關節(jié)內(nèi)出血及滲出引起的粘連，避免關節(jié)囊及踝關節(jié)周圍韌帶的攣縮，需要指出的是肢體功能鍛煉要被動鍛煉和主動鍛煉相結(jié)合。關節(jié)僵硬輕癥患者可采用局部按摩、理療等方法治療；重癥患者應行關節(jié)粘連松解術[36]。

5.2.4 創(chuàng)傷性關節(jié)炎 又稱外傷性關節(jié)炎、損傷性骨關節(jié)炎，是由創(chuàng)傷引起的以關節(jié)軟骨退化變性和繼發(fā)的軟骨增生、骨化為主要病理變化，以關節(jié)疼痛、活動功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。發(fā)生主要原因在于骨折未能解剖復位，進一步引起關節(jié)面軟骨磨損。因此，要求術者盡量解剖復位骨折、恢復脛骨遠端關節(jié)面平整性，同時進行牢同內(nèi)固定。若出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，可以通過口服非甾體類藥物及理療緩解癥狀。癥狀明顯嚴重影響功能者，可早期行關節(jié)清理術、踝關節(jié)融合術等[37]。

6 小結(jié)

Pilon骨折的特征決定了臨床治療的困難性和特殊性。高能量損傷導致軟組織和骨骼嚴重受損，是影響療效和發(fā)生并發(fā)癥的重要原因。重視局部軟組織情況的前提下，根據(jù)傷者的受傷機制和骨折類型制訂個性化治療方案。充分的術前準備，恰當?shù)氖中g時機，精準的手術技巧和正確的骨折固定方式都與良好的預后相關聯(lián)，早期踝關節(jié)功能鍛煉，可以有效降低晚期并發(fā)癥。近年來，隨著新技術的應用，3D打印及關節(jié)鏡等在Pilon骨折的治療中已顯示出一定的優(yōu)越性。未來探索Pilon骨折的最佳治療方案仍是必然趨勢。

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