郇 燕, 徐德靜

(江蘇省腫瘤醫(yī)院 江蘇省腫瘤防治研究所 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科, 江蘇 南京, 210009)

鼻咽癌是臨床上常見的惡性腫瘤，發(fā)生于鼻咽腔側(cè)壁及頂部，主要表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、鼻涕帶血、聽力下降等[1]。該病是發(fā)病率最高的耳鼻咽喉部位惡性腫瘤，發(fā)病因素有遺傳、EB病毒感染、不良飲食習(xí)慣等[2]，由于該病早中期癥狀并不明顯，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期。目前鼻咽癌最有效的治療手段為放射治療，早期鼻咽癌患者采用該療法療效較理想，但是發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)后，單純的放療已經(jīng)無法滿足治療需要，因此臨床上多采用同步放化療進(jìn)行治療[3]。靶向治療又稱為“生物導(dǎo)彈”，是將明確的病灶作為靶點(diǎn)，采用相應(yīng)的藥物與該靶點(diǎn)結(jié)合后使腫瘤細(xì)胞發(fā)生特異性死亡，因此能夠提升同步放化療的療效，為局部晚期鼻咽癌的治療提供新領(lǐng)域[4]。但是，靶向藥物的應(yīng)用會(huì)增加了放化療的不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)痤瘡樣皮疹、口腔黏膜炎、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥，致使部分患者無法耐受而中斷治療。針對(duì)性的護(hù)理措施能夠有效降低不良反應(yīng)的影響，確?；颊吣茼樌瓿芍委煛１狙芯炕仡櫫?015年12月—2017年12月在醫(yī)院行同步放化療聯(lián)合靶向藥物治療的46例局部晚期鼻咽癌患者的臨床資料和護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組局部晚期鼻咽癌患者46例，男34例，女12例；年齡22～59歲，平均(41.26±2.37)歲；鼻咽癌TNM分期：Ⅲ期31例，Ⅳa期15例，其中37例已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊叻派渲委熑坎捎谜{(diào)強(qiáng)放療方案，原發(fā)灶(GTV1)采用中位劑量72Gy/33次；頸部淋巴結(jié)(GTV2)采用中位劑量68 Gy/33次；高危預(yù)防區(qū)(CTV1)劑量為56～60 Gy/28～30次；低危預(yù)防區(qū)(CTV2)劑量為56～60Gy/28次；患者每周照射5次；GTV1/GTV2分次劑量2.05～2.28 Gy/次，CTV1/CTV2分次劑量1.7～2.0Gy/次。靶向藥物西妥昔單抗在放射治療開始的第1天給藥，初始劑量400 mg/m2，滴注時(shí)間為靜脈滴注2 h以上；此后1次/周，每次250 mg/m2，要求滴注1 h以上，共6～8次。同步化療第1天采用紫杉醇135～175 mg/m2,第2～4天奈達(dá)鉑80～100 mg/m2, 3～4周重復(fù)。

患者治療期間均出現(xiàn)放射性皮炎，28例出現(xiàn)痤瘡樣皮疹，23例出現(xiàn)口腔黏膜炎，14例發(fā)生骨髓抑制。在積極開展并發(fā)癥及不良反應(yīng)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予患者心理支持、健康教育和出院指導(dǎo)等整體護(hù)理措施，患者順利完成治療。

2 護(hù)理

2.1 心理支持

惡性腫瘤病程長，病情重，治療困難，多數(shù)患者常常對(duì)治療失去信心，多伴有焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等負(fù)性情緒，治療依從性較差，而且不良的心理因素還會(huì)對(duì)機(jī)體造成刺激，使患者的免疫功能下降，影響放化療效果和耐受性。因此，護(hù)理人員應(yīng)該以熱情、尊重的態(tài)度給患者提供人文化關(guān)懷，講解治療成功的案例向患者提供心理支持，以消除其負(fù)性情緒，同時(shí)可介紹同類病情的患者互相認(rèn)識(shí)，使患者能夠互相交流、互相幫助、互相鼓勵(lì)，以樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心[5]。

2.2 健康教育

2.2.1 放療知識(shí)宣教： 向患者詳細(xì)講解放射治療的流程、禁忌癥、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等，放療前應(yīng)對(duì)壞牙、齲齒殘根等進(jìn)行徹底治療，放療后3年內(nèi)避免拔牙，以免發(fā)生齒槽溢膿、放射性齲齒、頜骨骨髓炎等疾病，引起嚴(yán)重后果甚至死亡；同時(shí)應(yīng)在放射治療前將金屬義齒、牙套等金屬物品去除，以免造成二次射線引起局部組織損傷；用餐后及時(shí)漱口或用軟毛牙刷刷牙，并多喝水保持口腔濕潤；此外，放療和對(duì)皮膚造成損傷，應(yīng)保持皮膚清潔干燥，避免日曬、抓傷[6]。

2.2.2 化療知識(shí)宣教： 向患者講解化療的基礎(chǔ)知識(shí)和不良反應(yīng)，使患者做好心理準(zhǔn)備；化療前需進(jìn)行靜脈置管，以避免反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦；化療期間應(yīng)增加飲水量，以減輕化療藥物造成的肝腎功能損害；對(duì)患者做好飲食干預(yù)，囑咐患者食用清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如雞、魚、瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟、雞蛋、蔬菜、水果等，禁食辛辣、油膩、難消化的食物[7]。

2.2.3 靶向藥物治療宣教： 向患者講解本研究所用靶向藥物西妥昔單抗的作用、使用方法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。西妥昔單抗能夠抑制酪氨酸激酶，阻斷癌細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，從而抑制其增殖并促進(jìn)其凋亡[8]。該藥物的主要不良反應(yīng)有痤瘡樣皮疹、胃腸道不適、發(fā)熱、疲勞等，并偶見感染、過敏、敗血癥、肺栓塞、脫水等，用藥過程中，患者應(yīng)避免日曬，以免加重皮膚毒性反應(yīng)。

2.3 并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1 痤瘡樣皮疹護(hù)理： 痤瘡樣皮疹是西妥昔單抗常見的不良反應(yīng)，本組有28患者于用藥后7 d左右出現(xiàn)痤瘡樣皮疹，其中20例Ⅰ級(jí)痤瘡樣皮疹，6例Ⅱ級(jí)，2例Ⅲ級(jí)，主要發(fā)生在面部和背部，直徑約5 mm。Ⅰ級(jí)痤瘡樣皮疹需囑咐患者保持皮膚清潔干燥，勿日曬及抓撓；Ⅱ級(jí)痤瘡樣皮疹可采用過氧化苯甲酰軟膏、中藥濕敷等抗痤瘡藥治療，同時(shí)口服撲爾敏等藥物；Ⅲ級(jí)痤瘡樣皮疹在采用抗痤瘡藥治療的同時(shí)，可使用抗生素等治療，同時(shí)可多補(bǔ)充水分，使用蔬菜瓜果等，禁食刺激性食物[9]。此外，應(yīng)穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣服，以免刺激皮膚。

2.3.2 放射性皮炎護(hù)理： 放射性皮炎是放療對(duì)皮膚黏膜造成的損害，表現(xiàn)為毛發(fā)脫落、皮炎、皮膚萎縮、潰瘍等。本組共發(fā)生17例Ⅰ級(jí)皮炎，29例Ⅱ級(jí)皮炎，均于放療后2周開始出現(xiàn)。放療期間需要注意的是，放療時(shí)穿著寬松、柔軟的低領(lǐng)全棉衣服，并用溫水將放射野內(nèi)的皮膚清理干凈，避免汗液、化妝品、消毒劑等刺激皮膚。本組未出現(xiàn)Ⅲ級(jí)放射性皮炎，因此無需作特殊處理，但是應(yīng)避免陽光直射，并且讓多食用富含維生素的食物，如出現(xiàn)脫皮時(shí)，切勿用手抓撓，以免發(fā)生感染，可采用三乙醇胺乳膏、醫(yī)用射線防護(hù)噴劑進(jìn)行噴涂[10]。

2.3.3 口腔黏膜炎護(hù)理： 本組共有23例患者出現(xiàn)口腔黏膜炎，該癥狀是頭部放療常見的毒性反應(yīng)，患者餐后需及時(shí)采用淡鹽水漱口，每日早晚用軟牙刷刷牙，并食用清淡的食物，禁煙酒及辛辣刺激性食物[11]。Ⅰ級(jí)口腔黏膜炎患者可口服康復(fù)新液，Ⅱ級(jí)口腔黏膜炎患者可采用利多卡因注射液、生理鹽水、地塞米松注射液、糜蛋白酶等混合后霧化吸入和漱口；Ⅲ級(jí)及以上者，在Ⅱ級(jí)患者治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合注射抗生素進(jìn)行治療。

2.3.4 骨髓抑制護(hù)理： 本組共14例患者發(fā)生骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，應(yīng)對(duì)此類患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，每日對(duì)病室環(huán)境進(jìn)行消毒?；颊邞?yīng)多臥床休息，盡量避免外出，同時(shí)使用升白細(xì)胞的藥物，并食用補(bǔ)氣養(yǎng)血的食物。

2.3.5 張口功能鍛煉： 張口困難是放療難以逆轉(zhuǎn)的后遺癥，是由于放療導(dǎo)致咀嚼肌及下頜關(guān)節(jié)纖維化所致，因此放療期間應(yīng)進(jìn)行張口功能鍛煉，以避免張口困難發(fā)生。張口功能鍛煉內(nèi)容包括：每日?qǐng)?jiān)持進(jìn)行最大幅度的張口、叩齒、鼓腮、上下齒咬合撞擊、舌頭卷動(dòng)、后縮等動(dòng)作，以免咀嚼肌和下頜關(guān)節(jié)發(fā)生萎縮[12]。

2.4 出院指導(dǎo)

2.4.1 鼻腔沖洗： 患者出院后應(yīng)每日用醫(yī)用海藻鹽水沖洗鼻腔，可有效清除鼻腔內(nèi)分泌物，同時(shí)可緩解鼻塞癥狀，預(yù)防鼻腔粘連[13]。具體操作如下：患者取坐位，身體前傾，用鼻咽沖洗器裝入100 mL淡海藻鹽水，前端插入一側(cè)鼻孔，將另一側(cè)鼻孔堵住，使沖洗液從口腔流出，兩側(cè)交替清洗，2次/d。清洗時(shí)需注意，沖洗壓力不可過大，以免發(fā)生嗆咳，同時(shí)觀察沖洗液的色澤，如果出現(xiàn)血絲，應(yīng)立刻停止沖洗。

2.4.2 功能鍛煉： 局部晚期鼻咽癌患者出院后，易出現(xiàn)口干、鼻腔出血、聽力下降、面部水腫、張口困難、頸部僵硬等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響預(yù)后及患者的生活質(zhì)量[14]。因此，出院前應(yīng)強(qiáng)化健康教育，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，內(nèi)容包括張口功能鍛煉、外耳按壓、堅(jiān)持漱口、頸部活動(dòng)等，3次/d，不可輕易中斷鍛煉。

2.4.3 隨訪： 定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者的康復(fù)情況，并提醒患者定期入院復(fù)查，同時(shí)督促患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，注意科學(xué)飲食和休息，告知患者治療后正常的不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)后出現(xiàn)的癥狀，如有異常應(yīng)及時(shí)入院就診。

3 討論

局部晚期鼻咽癌患者采用同步放化療聯(lián)合靶向藥物治療后，易出現(xiàn)痤瘡樣皮疹、放射性皮炎、口腔黏膜炎、骨髓抑制、張口困難等并發(fā)癥，增加痛苦，導(dǎo)致部分患者遵醫(yī)依從性較差，治療積極性不足。因此，護(hù)理人員應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通，對(duì)其進(jìn)行有效的心理干預(yù)，使其能夠面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極進(jìn)行治療。同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者臨床癥狀，如出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，應(yīng)盡快采取對(duì)癥措施進(jìn)行干預(yù)，確?；颊吣茼樌瓿芍委?。此外，患者出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者出院后如何進(jìn)行鼻腔沖洗及功能鍛煉，并定時(shí)進(jìn)行隨訪，了解患者康復(fù)情況的同時(shí)起到督促作用，從而有利于改善預(yù)后，延長患者的生存期和生活質(zhì)量。

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