孔露露

(解放軍66188部隊(duì) 內(nèi)科，河南 安陽 450000)

分娩是一個(gè)自然的生理過程，但分娩作為一種持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源，的確會(huì)給產(chǎn)婦帶來復(fù)雜的生理和心理反應(yīng)[1]。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變也使人們更關(guān)注以人為本的產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式，旨在達(dá)成“保護(hù)、促進(jìn)及支持自然分娩”的目的。讓產(chǎn)婦的分娩過程回歸自然，實(shí)行人性化分娩服務(wù)是國際圍生發(fā)展的方向[2]。目前，國內(nèi)外對自然分娩的了解多側(cè)重于量性研究，而真正從產(chǎn)婦自身角度出發(fā)，了解其真實(shí)分娩體驗(yàn)的研究卻很少。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，探索產(chǎn)婦在分娩過程中的真實(shí)體驗(yàn)，以期為臨床護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并采取針對性措施改進(jìn)工作提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究采用立意抽樣法，選擇大坪醫(yī)院婦產(chǎn)科住院部自然分娩、妊娠過程基本順利、產(chǎn)后無并發(fā)癥且能用普通話或地方話進(jìn)行交流并自愿參加本研究的產(chǎn)婦。樣本量的決定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)(資料飽和)為標(biāo)準(zhǔn)[3]。最后選取11例受訪者，分別來自重慶市沙坪壩區(qū)、大渡口區(qū)、渝中區(qū)、江津區(qū)、萬盛區(qū)、合川區(qū)、北碚區(qū)7個(gè)區(qū)縣；年齡22～35歲，平均(26±3.1)歲；大專及以上8例，高中或初中5例；職業(yè)涉及本院醫(yī)生、高中教師、企業(yè)職員、護(hù)士、銷售、經(jīng)理及自由職業(yè)者；9例為初產(chǎn)婦，2例為二胎經(jīng)產(chǎn)婦。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，關(guān)注產(chǎn)婦自然分娩過程中的真實(shí)體驗(yàn)。采用深度訪談法收集資料，主要研究工具是半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，問題包括：(1)您在分娩前定期參加產(chǎn)前檢查嗎？如果沒有，是什么原因呢？(2)您在分娩前定期參加孕婦學(xué)校的健康教育課程嗎？說說您的體會(huì)。(3)您能告訴我疼痛時(shí)是怎么緩解疼痛的？(4)您能告訴我在來醫(yī)院待產(chǎn)這段時(shí)間，護(hù)理人員都為您做了什么？說說您的感受。(5)您能告訴我在分娩的過程中，您認(rèn)為助產(chǎn)士在哪些方面給了您幫助？您的感受如何？(6)您能和我說說現(xiàn)在我們的護(hù)理人員在那些方面給了您指導(dǎo)？您的體會(huì)如何？(7)您對我們的護(hù)理工作有怎樣的建議？訪談前，與被訪談?wù)呗?lián)絡(luò)，取得其同意并選擇合適的訪談時(shí)間，盡量選擇分娩48 h后到出院前、不影響產(chǎn)婦及新生兒休息的時(shí)間。首先向被訪談?wù)呓榻B研究者及研究目的，簽署知情同意書后開始訪談。每例研究對象訪談時(shí)間45～60 min。訪談內(nèi)容全程錄音，訪談過程中認(rèn)真傾聽并仔細(xì)觀察她們的情感變化，研究過程遵循自愿、保密的原則，在訪談中使用適當(dāng)?shù)恼Z言和不加評判的態(tài)度，記錄時(shí)使用代碼代表研究對象。

1.2.2 資料整理與分析 通過以下步驟對訪談資料進(jìn)行整理和分析[4]：(1)將錄音資料記錄下來，整理成謄本；(2)反復(fù)閱讀訪談?dòng)涗洠?3)找出有意義的部分，進(jìn)行反思、分析，尋找其間的相互關(guān)聯(lián)和邏輯關(guān)系；(4)對有意義的內(nèi)容進(jìn)行編碼和分類；(5)根據(jù)編碼和類別提煉主題，標(biāo)記反映主題的相關(guān)文字；(6)尋找各類主題之間的相互關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前檢查不容忽視 孕婦在妊娠后盡早進(jìn)行全身健康檢查對母體及其胎兒的身心健康相當(dāng)有益。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，相關(guān)文化知識(shí)的普及，人們越來越重視孕期、分娩期母胎安全和優(yōu)生優(yōu)育，產(chǎn)檢的概念已深人人心。然而，隨著二胎政策的開放，有些高齡產(chǎn)婦憑著自己年輕時(shí)的孕產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，往往容易忽視產(chǎn)前檢查。

2.1.1 重要性 隨著人們健康意識(shí)的提高，大部分孕婦及家屬都已經(jīng)認(rèn)識(shí)到定時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查的重要性。個(gè)案2：“(產(chǎn)前檢查)都參加了，有時(shí)間都會(huì)按時(shí)去，有時(shí)候因?yàn)樘厥馇闆r去不了，改天也會(huì)去”。個(gè)案6：“每次都去(態(tài)度很肯定)，我所有檢查都做過，而且都是按時(shí)去的，從沒耽誤過”；“每次(毫不猶豫地說)，每次都去，從沒落下過一次”。

2.1.2 高齡產(chǎn)婦易忽視 隨著二孩政策的開放，有些二胎媽媽憑著自己的孕產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，忽視產(chǎn)前檢查，認(rèn)為只要自己身體沒什么特殊反應(yīng)，可以不用浪費(fèi)錢浪費(fèi)時(shí)間做產(chǎn)前檢查。個(gè)案8：“第一胎的時(shí)候都是去了的，懷現(xiàn)在這個(gè)(二胎)因?yàn)楣ぷ魈α?，有幾次沒來，前幾天過來了一次，沒什么問題”。個(gè)案10：“基本上都檢查了，這是二胎了，感覺反應(yīng)沒第一胎那么大，也沒那么太講究了”。個(gè)案11：“剛開始沒來，后來有一次檢查說有子宮積液，當(dāng)時(shí)挺擔(dān)心的，后來去的次數(shù)就多了幾次”。

2.2 孕婦學(xué)校收益頗多 孕婦學(xué)校是孕婦接受孕期教育的基地，可以幫助孕婦建立分娩信心，做好分娩前的準(zhǔn)備。另外，隨著社會(huì)的進(jìn)步，借助互聯(lián)網(wǎng)傳播知識(shí)已成為健康教育工作的一種重要方式。

2.2.1 建立分娩信心 參加孕婦學(xué)校，了解分娩方式，減少因緊張、焦慮而加重的分娩疼痛，因知而不懼，最重要的是得到家人的支持以及和助產(chǎn)士、醫(yī)生建立相互信任的模式。個(gè)案1：“大家都是孕婦，就一起交流學(xué)習(xí)，分享自己的經(jīng)驗(yàn)，覺得生產(chǎn)也沒那么可怕，大家都經(jīng)歷的一樣”。個(gè)案4：“老師給我們示范教學(xué)，要我們相信自己是可以的，一直給我們鼓勵(lì)”。個(gè)案2：“有些東西自己在網(wǎng)上視頻看，不是很清楚，我感覺醫(yī)院講的還是比較專業(yè)的，而且通俗易懂”。

2.2.2 分娩前的準(zhǔn)備 34周后預(yù)約助產(chǎn)士門診，評估分娩條件。通過練習(xí)產(chǎn)前操和產(chǎn)前呼吸法，鍛煉孕婦分娩相關(guān)各部分肌肉能力，減輕宮縮的陣痛，加快產(chǎn)程的進(jìn)展及減少分娩會(huì)陰裂傷的概率。個(gè)案7：“到快生的前幾周，就可以預(yù)約助產(chǎn)士，一對一咨詢指導(dǎo)呼吸方法，到時(shí)候來的時(shí)候也不會(huì)慌了”。個(gè)案6：“我覺得醫(yī)院可以自己預(yù)約助產(chǎn)士還是很好的，取得聯(lián)系后，會(huì)更仔細(xì)地教一些呼吸和產(chǎn)前操，很仔細(xì)，手把手地教”。個(gè)案9：“遺憾的是，我忘了提前預(yù)約助產(chǎn)士了，之前還一直想著，如果預(yù)約上，肯定會(huì)方便點(diǎn)”。

2.2.3 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)教育學(xué)習(xí) 通過微信群、微信公眾號(hào)，孕產(chǎn)婦及家屬既能夠及時(shí)地獲得相應(yīng)健康知識(shí)，還可以提出健康問答，及時(shí)與臨床老師進(jìn)行溝通交流，縮短醫(yī)護(hù)人員與孕產(chǎn)婦家庭的距離，增加對醫(yī)護(hù)人員的信任感。個(gè)案6：“報(bào)名參加上課后，就掃那個(gè)二維碼，好像是大坪醫(yī)院產(chǎn)科，會(huì)不時(shí)地發(fā)一些知識(shí)，還有上課時(shí)間的通知，很方便”。個(gè)案5：“大家一起建了個(gè)群，把老師也加進(jìn)去了，經(jīng)常一起在群里交流”。個(gè)案7：“我在群里不怎么說話，但我會(huì)看大家交流的內(nèi)容，還是很有意思的”。

2.3 緩解疼痛方式的多樣性 疼痛是分娩過程中無法避免的問題，疼痛可增加產(chǎn)婦焦慮心理，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)程延長，引起宮縮乏力，增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。臨床上緩解疼痛的方式也是多種多樣的。

2.3.1 環(huán)境 當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，助產(chǎn)士用通俗易懂的語言對產(chǎn)房環(huán)境和設(shè)施進(jìn)行介紹，播放輕柔舒緩的音樂，營造溫馨和諧的產(chǎn)房氛圍，消除產(chǎn)婦陌生感。個(gè)案3：“她們打開設(shè)備準(zhǔn)備給我放音樂，當(dāng)時(shí)瞬間覺得高大上了，服務(wù)態(tài)度也很好，很溫馨”。個(gè)案6：“產(chǎn)科還是相對比較溫馨的，助產(chǎn)士很貼心，很溫柔，不時(shí)地問我餓不餓，讓我都不好意思了”。個(gè)案10：“進(jìn)產(chǎn)房時(shí)，助產(chǎn)士就開始給我說了一下產(chǎn)房的環(huán)境，還問我喜歡誰的歌，后來我們就隨便聽了一個(gè)電臺(tái)，感覺挺好玩的，也沒那么害怕了”。

2.3.2 呼吸 產(chǎn)婦在疼痛的時(shí)候主要是通過調(diào)節(jié)呼吸來減輕減痛，她們對拉瑪澤呼吸法有一定了解，都知道通過調(diào)節(jié)呼吸來分散注意力減輕疼痛。個(gè)案1：“痛的時(shí)候我就使勁地吸氣呼吸啊，這個(gè)不用教的，本能的反應(yīng)”。個(gè)案8：“之前上課的時(shí)候老師講過，雖然沒記清楚，但痛的時(shí)候就自己調(diào)節(jié)呼吸，還是有效果的”。個(gè)案11：“按照她的節(jié)奏吸氣呼氣，有快有慢的，就像狗哈氣一樣感覺還可以”。

2.3.3 按摩 根據(jù)產(chǎn)婦的不同情況，在分娩的過程中，通過手法按摩可以幫助矯正胎位，不同的手法還以起到緩解疼痛的作用。個(gè)案4：“助產(chǎn)士讓我躺平，說胎位有點(diǎn)不正，然后就開始給我按摩，手法還是很熟練”。個(gè)案7：“她先是看了一下我的肚子，用手比劃了幾下，然后在我宮縮痛的時(shí)候就沿著一方向按揉，很輕柔”。

2.3.4 持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛 不同的產(chǎn)婦對疼痛的忍受度不一樣，雖然很多產(chǎn)婦選擇自然順產(chǎn)，但還是忍受不了產(chǎn)痛，就強(qiáng)烈要求打止痛針，這樣才會(huì)安心。個(gè)案4：“我對疼痛很敏感，知道生孩子很痛，破腹產(chǎn)又不好，我只能選擇順產(chǎn)，但我必須要打止痛針，不然受不了”。個(gè)案9：“現(xiàn)在無痛分娩很流行啊，我很怕痛，其實(shí)打了之后還是要忍受痛，但應(yīng)該會(huì)比不打會(huì)好一點(diǎn)”。

2.4 護(hù)理工作中的問題 本次訪談從產(chǎn)婦的角度了解護(hù)理人員包括助產(chǎn)士的臨床工作情況，探討他們扮演的不同角色，以期根據(jù)產(chǎn)婦反應(yīng)的問題及意見建議，改進(jìn)護(hù)理工作，提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

2.4.1 過多的行為干預(yù) 分娩作為一個(gè)自然的生物行為，不恰當(dāng)以及過度的行為干預(yù)會(huì)增加對宮頸的損傷以及產(chǎn)婦的疼痛感，同時(shí)也讓產(chǎn)婦產(chǎn)生不信任感。個(gè)案1：“護(hù)士一個(gè)查完，另一個(gè)又過來查，不知道是第一個(gè)不確定還是就有這個(gè)需要，以前有人說過查多了容易感染，還是希望一次就能成功評估”。個(gè)案6：“生完之后，護(hù)士過來給我查子宮，還帶了個(gè)同學(xué)，一邊講解一邊示范，壓完之后又讓那個(gè)同學(xué)壓，壓了好多次，真的好痛”。

2.4.2 溝通解釋能力缺陷 現(xiàn)在的患者大多文化水平很高，對分娩方面的知識(shí)有一定的了解，一旦出現(xiàn)疑問或是錯(cuò)誤的想法時(shí)，護(hù)士不能及時(shí)給予正確的解釋。個(gè)案5：“我在待產(chǎn)時(shí)輸縮宮素，護(hù)士看了還問我是生產(chǎn)完還是沒生?？s宮素是促進(jìn)子宮收縮的，肯定是待產(chǎn)的時(shí)候輸”個(gè)案8：“護(hù)士在檢查宮口的時(shí)候檢查了很多遍，檢查有經(jīng)驗(yàn)的人一看一比劃應(yīng)該就知道了”。

2.4.3 責(zé)任心不強(qiáng) 臨床工作中護(hù)士少，患者多，護(hù)士工作量大，導(dǎo)致部分護(hù)士工作馬虎了事，保量不保質(zhì)，缺少責(zé)任心。個(gè)案7：“每次測完體溫和血糖就急忙走了，不和我們說結(jié)果”。個(gè)案11：“簡單看了一眼宮口，說還要等會(huì)，結(jié)果等了很久都沒來過，后來醫(yī)生說拖的時(shí)間太長了，應(yīng)該早一點(diǎn)通知”；個(gè)案9：“交代事情說的都很快，到現(xiàn)在我都不知道自己的醫(yī)生是誰”。個(gè)案4：“疼的時(shí)候就讓忍著，說是正?，F(xiàn)象”。

3 討論

3.1 產(chǎn)前檢查 產(chǎn)前保健是通過產(chǎn)前教育宣傳，增進(jìn)育齡婦女的妊娠期健康；通過篩查、確定有高危因素的孕婦；利用產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理以最終達(dá)到保護(hù)孕產(chǎn)婦的健康和促進(jìn)安全分娩的目的[6]。規(guī)范的產(chǎn)前檢查是降低母嬰死亡率和提高嬰兒出生質(zhì)量、保護(hù)母兒健康的重要措施[7]。2002 年 WHO 在證據(jù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上提出了一套新的產(chǎn)前檢查模式[8]，這套新的產(chǎn)前檢查模式目前已經(jīng)在許多發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家試行，這一模式具有可增加孕婦的依從性、增加產(chǎn)前檢查普及率、在不增加圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥的基礎(chǔ)上更有效合理地利用有限的醫(yī)療資源等優(yōu)點(diǎn)[9]。本研究結(jié)果表明，大部分孕婦都能按時(shí)參加產(chǎn)檢，對產(chǎn)檢有足夠的重視，依從性較高，也樂于接受現(xiàn)在的產(chǎn)檢模式。然而，目前在很多醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院，所謂的產(chǎn)前檢查只是量血壓、測宮高和腹圍、聽胎心和摸胎位以及檢查血尿常規(guī)、肝腎功能等，新的產(chǎn)檢模式并沒有廣泛的應(yīng)用。隨著二孩政策的開放，有些二胎媽媽會(huì)根據(jù)自己孕產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，甚至不去產(chǎn)檢，忽視了產(chǎn)檢的重要性，一旦發(fā)現(xiàn)問題，已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)期。所以，要加大產(chǎn)前健康宣教，向孕產(chǎn)婦傳播孕產(chǎn)保健知識(shí)和家庭護(hù)理技能，給予全面、詳細(xì)的產(chǎn)前檢查和產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，幫助其順利度過妊娠期及分娩期。

3.2 孕期健康教育 孕產(chǎn)婦與嬰兒死亡率是衡量一個(gè)國家或地區(qū)衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)和文化水平及社會(huì)文明程度的重要指標(biāo)，規(guī)范化的孕期健康教育可促進(jìn)主動(dòng)利用保健服務(wù)來保護(hù)孕期健康，提高圍產(chǎn)期保健質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率，提高出生人口素質(zhì)[10-11]。近幾年，研究探索孕期健康教育發(fā)展的新模式很受重視，其中互聯(lián)網(wǎng)+孕期健康教育的新模式[12]已經(jīng)在各大醫(yī)院實(shí)行，這種新模式是以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的全新的孕期健康教育服務(wù)。在本次研究中，大部分孕婦在參加孕婦學(xué)校的過程也參加了相應(yīng)的孕婦群，關(guān)注了我院產(chǎn)科的微信公眾平臺(tái)。我院產(chǎn)科實(shí)行網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)教育，保證傳播內(nèi)容的專業(yè)性、正確性，產(chǎn)婦及其家屬不受時(shí)間地點(diǎn)限制，隨時(shí)隨地都可接受服務(wù)，實(shí)時(shí)在線互動(dòng)，短時(shí)間內(nèi)獲得專業(yè)醫(yī)護(hù)和其他網(wǎng)友的回復(fù)，及時(shí)解決問題，調(diào)動(dòng)了孕婦主動(dòng)參與、主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，使教育的方式更加靈活，內(nèi)容更加多樣性，也適應(yīng)了時(shí)代發(fā)展的需求。但在孕婦分娩住院期間，發(fā)現(xiàn)孕婦由于文化水平的差異，對網(wǎng)絡(luò)上的健康教育知識(shí)只有很淺薄的了解，對相對專業(yè)的知識(shí)有些也看不懂，所以還是不能忽視傳統(tǒng)的健康教育。孕婦在住院期間還是要有針對性的做好宣教工作，正確地評估患者的知識(shí)能力，采取多樣化的宣教方式，提供個(gè)性化的服務(wù)，確保孕婦及其家屬自覺地進(jìn)行較為健康的行為。

3.3 疼痛緩解 目前通常使用的分娩鎮(zhèn)痛方法有兩種[13]：一種方法是藥物性的，是應(yīng)用麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；另一種方法是非藥物性的，是通過產(chǎn)前訓(xùn)練、指導(dǎo)子宮收縮時(shí)的呼吸等來減輕產(chǎn)痛，分娩時(shí)按摩疼痛部位或利用中醫(yī)針灸等方法，也能在不同程度上緩解分娩時(shí)的疼痛，這也屬于非藥物性分娩鎮(zhèn)痛。臨床上根據(jù)產(chǎn)婦的不同情況，選擇的方式方法具有多樣性，一方面科室的環(huán)境布局，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，另一方面產(chǎn)婦自身的呼吸、心理調(diào)節(jié)，以及在醫(yī)務(wù)人員配合下的體位、呼吸、按摩和止痛針方法，其中通過拉瑪澤呼吸法止痛的方式最為多見。但是產(chǎn)婦對這種呼吸調(diào)節(jié)法并沒有掌握到位，只是停留在一個(gè)了解的程度上，陣痛的時(shí)候大部分還是按照自己的呼吸調(diào)節(jié)。大部分產(chǎn)婦反應(yīng)只有在產(chǎn)房的時(shí)候，跟著助產(chǎn)士的節(jié)奏，才能真正感覺有效果。所以，當(dāng)產(chǎn)婦在病房開始出現(xiàn)產(chǎn)痛的時(shí)候，護(hù)理人員就應(yīng)該開始指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸，以減輕疼痛，緩解緊張的情緒。

3.4 人文關(guān)懷 隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，人們對醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量要求越來越高，特別是直接為產(chǎn)科產(chǎn)婦直接服務(wù)的護(hù)士，不僅要求其技術(shù)好， 還要求其具有良好的護(hù)理服務(wù)態(tài)度及強(qiáng)烈的工作事業(yè)心、責(zé)任心，把產(chǎn)婦當(dāng)做自己的親人對待，對產(chǎn)婦給予真心誠意的人文關(guān)懷。人文關(guān)懷已經(jīng)成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的主體旋律[14]。從產(chǎn)婦對我院護(hù)理工作反應(yīng)的問題來看，我們?nèi)宋年P(guān)懷護(hù)理服務(wù)方面還需進(jìn)一步改進(jìn)，具體措施：以微笑服務(wù)面對每位孕產(chǎn)婦，在產(chǎn)婦入院待產(chǎn)期間，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)并詳細(xì)地詢問產(chǎn)婦需求，并盡量予以滿足；在給產(chǎn)婦做各種檢查時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，做之前向產(chǎn)婦解釋為什么要做，怎么做，做完之后及時(shí)反饋結(jié)果；帶教老師給實(shí)習(xí)學(xué)生示范之前，應(yīng)提前征得產(chǎn)婦同意，不可操作多次，不要在產(chǎn)婦床旁講解過多，以免打擾產(chǎn)婦休息；護(hù)理人員需隨時(shí)詢問孕產(chǎn)婦當(dāng)前的感受，減輕其心理負(fù)擔(dān)，及時(shí)了解評估產(chǎn)婦的身體情況，特殊情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)生；采用多種方式進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容應(yīng)通俗、易懂，要有趣味性及針對性，通過真誠的護(hù)理態(tài)度和細(xì)致的護(hù)理技術(shù)取得孕產(chǎn)婦和其家屬的信任。

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