王士霞，龐雪晨，陳 娓，王 璐，李梅英，趙秋霞

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

臨床醫(yī)生的崗位勝任力是指在日常醫(yī)療服務(wù)中熟練精準(zhǔn)地運(yùn)用交流溝通技能、學(xué)術(shù)知識(shí)、技術(shù)手段、臨床思維、情感表達(dá)、價(jià)值取向和個(gè)人體會(huì)，以求所服務(wù)的個(gè)人和群體受益[1]。目前，全世界對(duì)臨床醫(yī)生崗位勝任力的要求尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。2015年，田蕾等[3]從臨床醫(yī)生崗位勝任力的角度出發(fā)，抽樣調(diào)查了在我國7個(gè)不同地域省份各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)的臨床醫(yī)生，重點(diǎn)分析了各級(jí)臨床醫(yī)生在工作中的表現(xiàn)，指出了他們在臨床基本能力、醫(yī)患溝通能力、終生學(xué)習(xí)意識(shí)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、信息與管理能力、學(xué)術(shù)研究能力等諸多方面存在的不足，為進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)教育改革指明了方向。

1 醫(yī)學(xué)生臨床崗位勝任力培養(yǎng)的現(xiàn)狀

1.1醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變促使醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)提升進(jìn)入21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)將發(fā)生3個(gè)“戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移”：一是目標(biāo)上移，從以“疾病”為中心轉(zhuǎn)向以健康為指導(dǎo)；二是重心下移，從以醫(yī)院為基地轉(zhuǎn)向以社區(qū)、家庭為基地；三是關(guān)口前移，從以疾病診治為重點(diǎn)轉(zhuǎn)向以疾病預(yù)防、健康促進(jìn)為重點(diǎn)。同時(shí)，21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將更加重視“環(huán)境—社會(huì)—心理—工程—生物”這種新的醫(yī)學(xué)模式，更加重視整體醫(yī)學(xué)觀和有關(guān)復(fù)雜系統(tǒng)的研究，更加重視“4P”醫(yī)學(xué)即以預(yù)測性、預(yù)防性、個(gè)體化與參與性為特點(diǎn)的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)模式和“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”，由此而產(chǎn)生的人才標(biāo)準(zhǔn)也一定是多元化的、復(fù)合型的。

2010年12月，21世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員會(huì)發(fā)表了《新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界，為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育》[4]，倡導(dǎo)以崗位勝任能力為導(dǎo)向的教學(xué)設(shè)計(jì)，要求所有國家的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才必須接受如何運(yùn)用知識(shí)進(jìn)行批判性思維的培訓(xùn)和職業(yè)道德培訓(xùn)，使自己成為全球團(tuán)隊(duì)的一員，能立足本地工作，勝任以患者和人群健康為中心的衛(wèi)生系統(tǒng)工作。

1.2傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已不能滿足當(dāng)今醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要求傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式以“學(xué)科”為中心設(shè)置課程體系，先基礎(chǔ)，后臨床；教學(xué)場地除了學(xué)校的教室，就是教學(xué)醫(yī)院的示教室和病房、手術(shù)室；教學(xué)方式以教師為中心，以課堂為基礎(chǔ)，以教材為藍(lán)本，學(xué)生缺乏主動(dòng)參與的積極性與能動(dòng)性；實(shí)踐的對(duì)象除了部分健康志愿者外，大部分是教學(xué)醫(yī)院真實(shí)的患者；臨床實(shí)踐教學(xué)要求醫(yī)學(xué)生掌握病史采集、體格檢查及各科診療操作技能的目標(biāo)。這種教育模式的主要弊端是課程體系的各自為政、相互隔絕，培養(yǎng)出來的醫(yī)生只適合坐在診室里等待病患，緩解患者的身體痛苦，而難以駕馭21世紀(jì)飛速發(fā)展的醫(yī)療信息，不善于從患者的眼神、言語、體態(tài)中了解他們的心理需求，缺乏促進(jìn)群體健康與防治疾病的能力，更難以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系。

1.3信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用強(qiáng)烈沖擊了傳統(tǒng)的教師地位當(dāng)今醫(yī)學(xué)信息已進(jìn)入了爆炸時(shí)代，再完善的課程計(jì)劃也不可能向?qū)W生傳授所有的知識(shí)。再加上醫(yī)學(xué)教育是終身教育，醫(yī)生的培養(yǎng)周期長，知識(shí)更新快，在學(xué)校教育階段所學(xué)的知識(shí)，待到走上工作崗位后，絕大部分將遭淘汰，需要學(xué)生不斷制定階段性目標(biāo)，自主學(xué)習(xí)、自我規(guī)劃，向著更高的層次進(jìn)發(fā)，才能順應(yīng)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展而同步前行。因此，在學(xué)校教育階段的課程計(jì)劃只是培養(yǎng)未來“醫(yī)生”的一部分內(nèi)容，更多的知識(shí)與技能要靠自我設(shè)定目標(biāo)，通過課外的實(shí)踐機(jī)會(huì)去獲取。醫(yī)學(xué)生的學(xué)校教育階段，除了要完成專業(yè)知識(shí)增長的主要任務(wù)之外，還是軀體的成長、情感的成熟、社會(huì)判定及道德操守提高的關(guān)鍵時(shí)期，需要教師為其傳道、授業(yè)、解惑。因此，教師應(yīng)當(dāng)成為學(xué)生未來職業(yè)生涯的引領(lǐng)者，成為醫(yī)生成長道路上的引導(dǎo)者。

2 建立醫(yī)學(xué)生臨床崗位勝任力培養(yǎng)機(jī)制的社會(huì)需求

2.1社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展導(dǎo)致患者醫(yī)療需求的多層次性與醫(yī)生能力局限性的矛盾凸顯隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求不斷提高：首先，表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院及醫(yī)生數(shù)量的需求在提高，為了順應(yīng)未來醫(yī)療市場的人才需求，國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校紛紛采取了擴(kuò)招的手段，加大人才培養(yǎng)數(shù)量，但各類醫(yī)學(xué)院校的教育資源有限，很難保證畢業(yè)生的質(zhì)量能夠滿足市場需求；其次，當(dāng)今不同經(jīng)濟(jì)收入群對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與內(nèi)含又有不同層次的需求，而醫(yī)學(xué)教育所培養(yǎng)出來的人才則方向單一，知識(shí)面過于狹窄，難以滿足市場需求；再者，數(shù)字化醫(yī)療的快速發(fā)展，對(duì)醫(yī)生崗位勝任能力提出了新的要求，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念、方法、手段均遠(yuǎn)不能趕上數(shù)字化醫(yī)療的發(fā)展步子，差距越拉越大；另外，當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)患關(guān)系緊張，對(duì)醫(yī)生的溝通能力、組織協(xié)調(diào)能力及領(lǐng)導(dǎo)力的要求越來越高，這些多屬于默默領(lǐng)會(huì)的知識(shí)，很難通過簡單的理論講解達(dá)成教學(xué)目標(biāo)，但在未來的工作崗位上，這些能力對(duì)于臨床醫(yī)生來說又顯得特別重要。而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育手段很難達(dá)成教育目標(biāo)。

2.2醫(yī)學(xué)知識(shí)、技術(shù)日新月異，人文醫(yī)學(xué)呼聲漸高與臨床醫(yī)學(xué)教育明顯滯后的矛盾突出當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，基因工程、納米技術(shù)、數(shù)字化醫(yī)療、3D打印技術(shù)等高新科技不斷向醫(yī)療行業(yè)滲透，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的學(xué)科分類不斷精細(xì)化，醫(yī)生所要掌握的崗位技能不斷增長，這些現(xiàn)狀無形中在影響著醫(yī)學(xué)教育課程的設(shè)置及醫(yī)學(xué)生個(gè)人職業(yè)目標(biāo)的定位，學(xué)校及學(xué)生都不得不把更多的關(guān)注放在未來崗位所需的科學(xué)知識(shí)與技能方面。在基礎(chǔ)課教學(xué)階段，很多人文課程流于形式，得不到醫(yī)學(xué)生的重視，也無法激起授課教師的教學(xué)熱情，難以達(dá)成預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)；在臨床教學(xué)階段，專業(yè)課教師在有限的課時(shí)內(nèi)，完成專業(yè)知識(shí)與技能的傳授尚有困難，就更談不上結(jié)合專業(yè)知識(shí)與技能的學(xué)習(xí)，來適時(shí)談?wù)搱?zhí)業(yè)過程中的依法維權(quán)合理規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、藝術(shù)性地與患者溝通、技巧性地化解醫(yī)患矛盾等實(shí)用的執(zhí)業(yè)技能的傳授了。最終，導(dǎo)致技術(shù)與人文的割裂。

2.3高等醫(yī)學(xué)教育與臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展相互依存，為提高醫(yī)療質(zhì)量必須改革醫(yī)學(xué)教學(xué)高等醫(yī)學(xué)教育是為醫(yī)療領(lǐng)域培養(yǎng)合格人才的重要途徑。如何順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，依照最新的醫(yī)學(xué)模式要求，以世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)執(zhí)行委員會(huì)發(fā)布的《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》(2001版)和中國教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》(2008版)為準(zhǔn)繩，確立涵蓋知識(shí)、技能與職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理等多方面的未來醫(yī)生的崗位勝任能力評(píng)價(jià)指標(biāo)，并建立一套科學(xué)、有效、可行的未來醫(yī)生的崗位勝任能力培養(yǎng)機(jī)制，是今后一個(gè)時(shí)期臨床教學(xué)改革的重點(diǎn)之一。

3 醫(yī)學(xué)生臨床崗位勝任力培養(yǎng)機(jī)制建設(shè)的思路“三結(jié)合”“三聯(lián)動(dòng)”

3.1更新教學(xué)理念，堅(jiān)持“三結(jié)合”的醫(yī)學(xué)教育改革原則

3.1.1教學(xué)計(jì)劃內(nèi)課程與第2課堂相結(jié)合高等院校的教學(xué)計(jì)劃是達(dá)成培養(yǎng)目標(biāo)的主體，主要滿足學(xué)生知識(shí)的增長，且全球各醫(yī)學(xué)院校所教授的內(nèi)容差異不大。教學(xué)計(jì)劃大綱不可能包羅萬象，況且，全球各醫(yī)學(xué)院校的教育資源(包括教學(xué)條件、師資力量、臨床見習(xí)實(shí)習(xí)醫(yī)院規(guī)模等)相差很大，招生規(guī)模與師資水平也有很大差異。在《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》所設(shè)定的7個(gè)領(lǐng)域60項(xiàng)指標(biāo)中，有很多屬于職業(yè)能力提升的指標(biāo)，大多需要在實(shí)踐中去跟師學(xué)習(xí)，自行體驗(yàn)、感悟，而后歸納總結(jié)，形成知識(shí)。這部分內(nèi)容常常很難傳授，但在未來崗位上又很重要。在當(dāng)今絕大部分醫(yī)學(xué)院校，都缺乏統(tǒng)一、有效的手段來提升學(xué)生的上述能力。

醫(yī)學(xué)生未來崗位勝任力涉及的方面是很寬泛的，在學(xué)好主干課程的前提下，提供更多助教、助研、助管的機(jī)遇，開設(shè)不同形式的“第2課堂”活動(dòng)，給學(xué)生更多自由選擇的空間，有助于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生自身的內(nèi)在潛力，去刻意鍛煉自己某一方面的能力，有助于學(xué)生在大眾化教育模式下尋求個(gè)性化發(fā)展。

作者注重教師教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，著重在督學(xué)、促學(xué)方面下工夫，在不改變原教學(xué)計(jì)劃的前提下，以學(xué)生志愿者服務(wù)的形式，開設(shè)了多種形式的“第2課堂”，如：學(xué)生參與技能中心的管理、學(xué)生參與模擬教學(xué)活動(dòng)、心肺復(fù)蘇技能的推廣、與附屬醫(yī)院聯(lián)合定期下社區(qū)義診做健康宣教、學(xué)生自行組織開設(shè)技能超市等，在教師的帶領(lǐng)下，通過服務(wù)性學(xué)習(xí)，在實(shí)踐中提高學(xué)生的溝通能力、組織協(xié)調(diào)能力及領(lǐng)導(dǎo)能力。

3.1.2知識(shí)增長與能力提升相結(jié)合在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，教師是知識(shí)的傳播者，學(xué)生只是在課堂上被動(dòng)地接受知識(shí)，缺乏主動(dòng)探求知識(shí)并尋找獲取知識(shí)的最佳途徑的內(nèi)在動(dòng)力。作者在實(shí)施臨床技能模擬情景教學(xué)的過程中，鼓勵(lì)學(xué)生參與，并讓學(xué)生成為課堂上的主角，老師退居幕后，通過課前提出問題，組織學(xué)生分組尋找答案，在教師指導(dǎo)下進(jìn)行課前準(zhǔn)備、預(yù)試講，并在課堂上走上講臺(tái)，與同學(xué)分享自己的成果，課后協(xié)助教師進(jìn)行物品整理，為后續(xù)課程做好準(zhǔn)備。這樣的課程，學(xué)生收獲的不僅僅是專業(yè)知識(shí)，更有信息采集的能力、甄別信息真?zhèn)蔚哪芰?、知識(shí)傳播的能力等，也有利于增進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神。特別是在這些過程所培養(yǎng)的自主學(xué)習(xí)能力，將為未來的終身學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。

3.1.3專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)與人文素養(yǎng)提高相結(jié)合醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道職業(yè)。醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，僅僅具有科學(xué)精神是不夠的，必須同時(shí)培養(yǎng)他們的人文精神。在學(xué)校教育階段，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人道主義精神相對(duì)培養(yǎng)他們的科學(xué)精神來說更為困難。教學(xué)改革主題圍繞著如何在臨床教學(xué)階段，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)專業(yè)課的同時(shí)，通過模擬真實(shí)的臨床情景，探討其中所蘊(yùn)含的人文知識(shí)、掌握處理臨床繁雜事務(wù)的技巧，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的職業(yè)素養(yǎng)。作者強(qiáng)調(diào)在臨床技能模擬培訓(xùn)的過程中，不僅要有高仿真的環(huán)境與高仿真的設(shè)備，更需要有高仿真的心理。作者在撰寫模擬情景教學(xué)案例腳本時(shí)，先創(chuàng)設(shè)出一個(gè)模擬的臨床情景，要求學(xué)生在完成技能訓(xùn)練的同時(shí)，分析患者的心理感受及情緒體驗(yàn)，適時(shí)給予人文關(guān)愛，并以醫(yī)學(xué)前輩們的真實(shí)事例為榜樣，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)患者的同情與關(guān)愛之心，將合情、合理、合法地處置患者的思維方式融入教學(xué)過程中，使得醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的提高有機(jī)地融入專業(yè)知識(shí)與技能的培訓(xùn)過程中，讓學(xué)生不斷地將所學(xué)知識(shí)適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用到特定的臨床場景中，在醫(yī)學(xué)前輩榜樣的帶領(lǐng)下，通過真實(shí)的臨床案例，去逐漸認(rèn)知、感悟、體會(huì)，而后轉(zhuǎn)化為實(shí)實(shí)在在的能力。

3.2利用社會(huì)資源，實(shí)施“三聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)學(xué)教育改革措施

3.2.1吸納家長參與，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)環(huán)節(jié)中的社會(huì)支持在當(dāng)今中國醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張的大環(huán)境下，如何在未來醫(yī)生成長的過程中給予正確的引導(dǎo)，樹立未來醫(yī)生們的博愛之心，更需要家校聯(lián)合，不斷就“三醫(yī)”問題(醫(yī)學(xué)、醫(yī)院、醫(yī)生)的探討達(dá)成共識(shí)，以給予學(xué)生更多的正能量。作者嘗試制作了“家長手冊”，在新生入學(xué)時(shí)發(fā)給各位家長，將未來5 a大學(xué)生活的總體規(guī)劃告知家長，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，召開部分家長溝通會(huì)，建立教師-學(xué)生-家長共同參與的微信溝通平臺(tái)，讓家長及時(shí)掌握學(xué)校教育的信息，理解醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程的艱難，積極配合學(xué)校，給予學(xué)生更多的心理支持與精神關(guān)愛，共同促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的健康成長。

3.2.2發(fā)揮學(xué)校主導(dǎo)作用，不僅要教好書，更要育好人醫(yī)學(xué)教育的根本任務(wù)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)道德、建立臨床意識(shí)、培育臨床心理、形成臨床思維、掌握臨床技能。所有的教師，尤其是臨床教師，常常是醫(yī)學(xué)生的第一榜樣。因此，教師應(yīng)當(dāng)將“傳道”放在“授業(yè)”與“解惑”之首。將自己在工作崗位上的診療思維方法、處理復(fù)雜臨床問題與人際關(guān)系的方法以及面臨艱難抉擇時(shí)的真實(shí)感受傳授給學(xué)生，使學(xué)生不能僅僅滿足于學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)與技能，更應(yīng)該學(xué)習(xí)面臨復(fù)雜臨床局面及緊急臨床問題時(shí)的處理方法。應(yīng)正確理解醫(yī)學(xué)的局限性，不僅僅滿足于學(xué)習(xí)“治愈”的本領(lǐng)，也要同時(shí)具備“幫助”與“安慰”病患的能力。遇事真正把患者放在第1位，而不是眼中只有“病”而沒有“人”。

3.2.3激發(fā)學(xué)生的內(nèi)在潛力，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)成長作者利用第2課堂，對(duì)新生開展職業(yè)規(guī)劃課程，將醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)、臨床專業(yè)的分類、醫(yī)學(xué)生未來的職業(yè)發(fā)展前景等描繪給低年級(jí)的學(xué)生，并將各臨床學(xué)科帶頭人帶到學(xué)生面前，讓學(xué)生面對(duì)面與臨床學(xué)科帶頭人訪談，以增進(jìn)學(xué)生對(duì)各臨床學(xué)科的認(rèn)識(shí)，為醫(yī)學(xué)生樹立身邊的榜樣，讓醫(yī)學(xué)生明確未來職業(yè)發(fā)展的目標(biāo)，并依據(jù)學(xué)校提供的條件，制定短期與長期的發(fā)展計(jì)劃，讓立志要成為“好醫(yī)生”的學(xué)生將未來崗位勝任能力作為奮斗的目標(biāo)，激發(fā)學(xué)生內(nèi)在的學(xué)習(xí)動(dòng)力，主動(dòng)尋求能力成長的機(jī)遇。在不同的學(xué)習(xí)平臺(tái)上，不斷為自己制定更高的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

臨床醫(yī)生的“崗位勝任能力”是一個(gè)寬泛的概念，是在組織中有效充當(dāng)醫(yī)生角色所要求的與高績效有關(guān)的知識(shí)、技能、自我概念、社會(huì)角色、特質(zhì)和動(dòng)機(jī)等勝任力要素的特殊組合，是臨床醫(yī)生需要用一生的實(shí)踐與感悟來追尋的人生智慧。

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