陳興發(fā)，樊俊杰，吳開杰,劉 瑨

(西安交通大學(xué):1.第一附屬醫(yī)院泌尿外科;2.醫(yī)學(xué)部2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)，陜西西安 710061)

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是我國最為常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，臨床上多采用超聲引導(dǎo)下穿刺取前列腺組織進(jìn)行組織學(xué)分析，以明確前列腺癌的病理診斷、分級(jí)以及侵襲性。根據(jù)穿刺途徑，前列腺穿刺可分為超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì)陰途徑，其中經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢是目前最常用的途徑[1]。

經(jīng)直腸前列腺穿刺時(shí)穿刺針在超聲探頭成像的引導(dǎo)下刺破直腸黏膜進(jìn)入前列腺組織中，在此過程中，難免會(huì)將直腸中的細(xì)菌帶入前列腺組織以及尿道中，從而引起穿刺術(shù)后的感染。因此，各國PCa診治指南中普遍推薦在穿刺前給予預(yù)防性抗生素，以減少穿刺術(shù)后感染的發(fā)生[2]。但近年來由于抗生素的濫用、耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后感染率較前普遍升高[3]。

前列腺穿刺活檢術(shù)后的感染可以從無癥狀菌尿、菌血癥發(fā)展至膿毒血癥，甚至發(fā)生感染性休克威脅患者生命。因此，對(duì)合并有糖尿病、慢阻肺、免疫抑制性相關(guān)疾病、前列腺增生等易造成穿刺術(shù)后感染的高?；颊撸谀蛲饪漆t(yī)生應(yīng)該綜合考慮，給予預(yù)防措施以減少穿刺術(shù)后感染的發(fā)生。本文主要圍繞穿刺前準(zhǔn)備和穿刺過程中預(yù)防措施進(jìn)行闡述，以期為臨床上降低和診治穿刺術(shù)后感染提供新的思路。

1 穿刺前的準(zhǔn)備

1.1抗生素的應(yīng)用

1.1.1傳統(tǒng)抗生素 各國PCa診療指南中關(guān)于如何使用抗生素預(yù)防穿刺術(shù)后感染并沒有給出具體的方式，由于氟喹諾酮類藥物對(duì)于可能引起穿刺術(shù)后感染的細(xì)菌具有廣譜抑制作用，且能在前列腺組織中保持較高的濃度，過去泌尿外科醫(yī)生常在穿刺術(shù)前使用氟喹諾酮類抗生素來預(yù)防穿刺術(shù)后感染[4]。近年來，有關(guān)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后感染率升高多有報(bào)道[5-7]，其中共同指出穿刺術(shù)后感染大多數(shù)是由于細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥引起，故而臨床上是否繼續(xù)使用氟喹諾酮類抗生素預(yù)防穿刺術(shù)后感染值得探討。

1.1.2靶向(敏感)抗生素 正如上文指出的，由于耐喹諾酮類抗生素細(xì)菌的出現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素或者常規(guī)應(yīng)用氟喹諾酮類抗生素可能并不適用于每個(gè)患者。故有學(xué)者建議，穿刺術(shù)前行直腸拭子培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予靶向抗生素以減少穿刺術(shù)后感染的發(fā)生[7]。2016年CUSSAN等[8]對(duì)超過4 500例經(jīng)直腸前列腺穿刺患者術(shù)后感染分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予靶向抗生素的患者中感染發(fā)生率僅為0.72%，而給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素的患者中感染發(fā)生率為4.55%，表明靶向抗生素能更好地減少穿刺術(shù)后感染的發(fā)生。但事實(shí)上，由于直腸拭子培養(yǎng)需要在穿刺術(shù)前24～48 h之前進(jìn)行，并且操作復(fù)雜、培養(yǎng)陽性率較低，故而很難在臨床上普遍開展[9]。因此，除對(duì)于有氟喹諾酮類藥物耐藥史及穿刺術(shù)后感染高危因素的患者給予靶向抗生素預(yù)防措施外，在我們臨床實(shí)踐中，通常仍多選擇預(yù)防性口服莫西沙星3 d。

1.1.3抗生素應(yīng)用療程 SHIGEMURA等[10]對(duì)236例經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在穿刺術(shù)前給予左氧氟沙星1 d(600 mg/d)的患者中出現(xiàn)1例感染(1.61%)、給予左氧氟沙星3 d(300 mg/d)的患者中出現(xiàn)2例感染(1.79%)，并且通過比較兩組患者穿刺術(shù)后當(dāng)天、第2天以及第7天的尿常規(guī)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)單劑量與延長療程使用抗生素兩種方式對(duì)于預(yù)防前列腺穿刺術(shù)后感染的療效基本相當(dāng)。另外還有其他研究也得出了類似的結(jié)論[11]。

1.2直腸準(zhǔn)備有學(xué)者認(rèn)為，穿刺術(shù)前清潔直腸可以有效地降低穿刺針將細(xì)菌帶入泌尿生殖系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少感染的發(fā)生。目前，直腸去污大致可以分為直腸消毒以及清潔灌腸兩種措施。盡管方法各有不同，但普遍認(rèn)為直腸去污可以有效地減少穿刺術(shù)后感染的發(fā)生。2014年P(guān)U[12]對(duì)關(guān)于穿刺術(shù)前使用聚乙烯吡酮璜進(jìn)行直腸消毒的患者術(shù)后感染率7組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析中發(fā)現(xiàn)：①使用聚乙烯吡酮璜進(jìn)行直腸消毒的患者相比較與對(duì)照組穿刺術(shù)后感染、菌尿、菌血的發(fā)生率普遍下降(RR:0.31; 95%CI: 0.21～0.45，P<0.000 01)；②與使用聚乙烯吡酮璜進(jìn)行直腸消毒的患者比較，穿刺術(shù)前僅使用抗生素的患者術(shù)后菌血的發(fā)生率明顯升高(RR:0.25; 95%CI: 0.08～0.75，P=0.01)；③相較于穿刺術(shù)前單一使用抗生素的患者，穿刺術(shù)前使用聚乙烯吡酮璜進(jìn)行直腸消毒+抗生素的患者術(shù)后感染(RR:0.11; 95%CI:0.02～0.85，P=0.03)、菌血(RR:0.25; 95%CI:0.08～0.75，P=0.01)的發(fā)生率普遍下降。同樣也有其他相關(guān)研究表明穿刺術(shù)前直腸去污可以有效地降低穿刺術(shù)后感染的發(fā)生[13-14]?？偟膩碚f，穿刺術(shù)前進(jìn)行直腸去污可以有效地降低經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后感染的發(fā)生，并且簡單易行。故作者認(rèn)為對(duì)行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢患者推薦在穿刺術(shù)前常規(guī)行直腸去污處理以降低術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3改用經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺由于經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺途徑穿刺針不經(jīng)過直腸，不會(huì)將直腸中細(xì)菌帶入前列腺組織以及泌尿生殖系統(tǒng)中，所以理論上經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)后感染的發(fā)生幾率會(huì)更低。GRUMMET等[15]分析了包括6 600例經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢發(fā)現(xiàn)，盡管患者術(shù)前使用的抗生素不同，穿刺后僅5位患者發(fā)生感染，感染率僅為0.08%。但也有相關(guān)研究顯示經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸前列腺穿刺對(duì)于預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生差別不大。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，采用經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的患者中有7例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，但僅有1位患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱超過38.5 ℃等感染癥狀(14.28%)，雖然采用經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢的患者中沒有出現(xiàn)術(shù)后感染的患者，但通過比較兩種穿刺方式術(shù)后感染率之后發(fā)現(xiàn)兩種穿刺途徑對(duì)于預(yù)防穿刺術(shù)后感染的發(fā)生沒有較大的區(qū)別(P=0.315)[16]。由于這項(xiàng)試驗(yàn)中穿刺術(shù)后感染發(fā)生的數(shù)據(jù)收集不全，故其結(jié)果的可信性有待商榷。因此，是否采用經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺方式替代經(jīng)直腸前列腺穿刺以減少感染的發(fā)生還需要進(jìn)一步的研究去驗(yàn)證。

2 穿刺過程中的預(yù)防措施

2.1活檢針的規(guī)格以及穿刺針數(shù)隨著穿刺針數(shù)的增加，理論上穿刺針將直腸細(xì)菌帶入泌尿生殖系統(tǒng)中的概率也相應(yīng)增加。最近一項(xiàng)研究證明穿刺針數(shù)與感染風(fēng)險(xiǎn)成正比，并且研究表明，穿刺針數(shù)為6、12、18針時(shí)感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。然而，這項(xiàng)研究沒有調(diào)查嚴(yán)重感染的數(shù)量，如敗血癥或測量感染嚴(yán)重程度。但是最近也有相關(guān)研究表明穿刺針數(shù)的增加并不會(huì)增加穿刺術(shù)后感染的發(fā)生[18]。

2.2采用一次性活檢針有研究表明采用一次性活檢針可以有效地降低穿刺術(shù)后感染的發(fā)生。TUNCEL等[19]曾經(jīng)比較使用一次性活檢針和使用可重復(fù)性消毒活檢針術(shù)后感染，發(fā)現(xiàn)使用一次性活檢針可以顯著地減低活檢后發(fā)熱以及尿路感染的發(fā)生。但GURBUZ[20]發(fā)現(xiàn)采用一次性活檢針并不會(huì)降低穿刺術(shù)后感染的發(fā)生。兩項(xiàng)研究均采用了相似的抗生素預(yù)防以及消毒措施，最終研究結(jié)果的不同可能由于技術(shù)或者活檢針規(guī)格使用的不同造成的，因此，還需要更多的研究來探索采用一次性活檢針是否可以有效地降低穿刺術(shù)后感染的發(fā)生。

2.3穿刺次數(shù)臨床上，對(duì)于初次穿刺陰性可疑的前列腺癌患者，多采用密切監(jiān)測，若直腸指診或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)、持續(xù)的前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)升高、初次穿刺提示非典型性增生或多發(fā)高級(jí)別前列腺上皮內(nèi)瘤變(prostatic intraepithelial neoplasia，PIN)等重復(fù)穿刺指征時(shí)，則需行重復(fù)穿刺甚至多次穿刺。那么增加穿刺次數(shù)，穿刺術(shù)后感染的發(fā)生幾率會(huì)不會(huì)有所增加呢？一項(xiàng)研究表明，重復(fù)穿刺較初次穿刺并不會(huì)引起感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高[21]。但EHDAIE[22]的研究表明對(duì)于只接受1次或者2次經(jīng)直腸前列腺穿刺的患者感染的發(fā)生率為2%，然而對(duì)接受5次甚至更多次穿刺的患者感染的發(fā)生率為15%。同時(shí)，也有相關(guān)研究指出，重復(fù)穿刺術(shù)后前列腺炎的發(fā)生率遠(yuǎn)高于初次穿刺患者中(6.8%vs. 1.3%)[23]?？傊┐檀螖?shù)的增加可能會(huì)增加穿刺術(shù)后感染的發(fā)生。

2.4活檢針的處理經(jīng)直腸前列腺穿刺過程中，每次穿刺過程都會(huì)攜帶直腸中的細(xì)菌，故對(duì)活檢針的處理也有可能降低穿刺術(shù)后感染的發(fā)生。近年來有相關(guān)研究表明，穿刺術(shù)前使用福爾馬林對(duì)穿刺針消毒可以有效地減少經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后的感染。ISSA等[24]對(duì)2010至2014年期間共計(jì)756名接受經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的患者資料進(jìn)行分析，術(shù)前穿刺針消毒可使感染并發(fā)癥減少了三分之二。即使患者對(duì)氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，使用福爾馬林對(duì)活檢針消毒也能有效地預(yù)防穿刺術(shù)后感染的發(fā)生。另外，還有使用聚維酮碘溶液、聚烯吡酮磺溶液以及酒精對(duì)活檢針進(jìn)行消毒，但目前為止還沒有證據(jù)顯示這些消毒措施可以有效地降低穿刺術(shù)后感染的發(fā)生。

3 總 結(jié)

目前經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后感染率的發(fā)生日益升高，由于耐氟喹諾酮類藥物細(xì)菌的產(chǎn)生，僅靠穿刺術(shù)前給予氟喹諾酮類抗生素已經(jīng)不能完全有效地減少感染的發(fā)生。目前如圖1所示，減少感染的有效策略包括采用靶向(敏感)抗生素、穿刺前灌腸和直腸消毒、穿刺過程中對(duì)穿刺針消毒，并且嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)證以減少不必要的穿刺，選擇合理的穿刺針數(shù)、采用一次性穿刺針和經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺途徑都可以用來減少穿刺術(shù)后感染的發(fā)生。

圖1經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后感染的防治策略