葛延瑱

摘要目的：探討協(xié)同護(hù)理模式對(duì)降低兒童PICC非計(jì)劃性換藥率的影響。方法：收治白血病患兒60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組采用協(xié)同護(hù)理模式，比較兩組護(hù)理效果。結(jié)果：干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：協(xié)同護(hù)理模式能有效降低兒童PICC非計(jì)劃性換藥率。

關(guān)鍵詞協(xié)同護(hù)理模式；非計(jì)劃性換藥率；白血病

協(xié)同護(hù)理模式（CCM）是在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮患者自我護(hù)理的能力，鼓勵(lì)患者、家屬參與健康護(hù)理。非計(jì)劃性換藥是指由于各種原因，間隔時(shí)間不足以更換敷料。2016版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中注明：PICC導(dǎo)管置入后24h更換敷料1次，無菌透明輔料應(yīng)至少每7d更換1次。當(dāng)室溫超過20℃時(shí)，透明敷貼更換時(shí)間不應(yīng)超過5d，否則易出現(xiàn)感染。2015年1-6月白血病患者PICC換藥770次，其中非計(jì)劃性換藥177次，發(fā)生率22%，其中貼膜卷邊潮濕、導(dǎo)管體外部分打折、皮膚過敏發(fā)生率68%，因此確定為白血病患兒非計(jì)劃性換藥的主要原因。本研究通過對(duì)PICC帶管期間患兒及家長(zhǎng)采取協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)，探討其在降低PICC非計(jì)劃性換藥率中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年7月-2016年6月收治白血病患兒60例。選取患兒家長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)為文化程度均在初中以上、意識(shí)清楚，聽力、語言表達(dá)和理解力正常。按入院時(shí)間先后隨即分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組30例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，向患兒及家長(zhǎng)宣教PICC導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)、使用期間的注意事項(xiàng)。干預(yù)組用協(xié)同模式干預(yù)方法，應(yīng)用護(hù)士一家屬一患者的協(xié)同模式開展系統(tǒng)的護(hù)理和PICC維護(hù)工作治療。協(xié)同護(hù)理實(shí)施前的準(zhǔn)備：①成立護(hù)患協(xié)同小組：由在臨床工作中有兒科PICC護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)5年以上，并且具備豐富的PICC管理能力、良好的溝通能力的人員組成協(xié)同小組。②小組成員培訓(xùn)：小組人員必須經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)以前PICC患兒帶管期間多發(fā)的護(hù)理問題做回顧性調(diào)研總結(jié)，針對(duì)不同年齡的患兒、不同文化層次的家長(zhǎng)、不同治療階段的患兒制定協(xié)同護(hù)理計(jì)劃，協(xié)同小組成員精讀細(xì)研，熟練掌握。③評(píng)估家長(zhǎng)的文化理解能力，固定陪護(hù)人員。建立干預(yù)組的微信護(hù)患交流群。置管前向患兒及家長(zhǎng)宣教PICC的相關(guān)制知識(shí)，發(fā)放宣傳手冊(cè)，指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握使用微信交流群的方法。

協(xié)同護(hù)理模式的實(shí)施：①貼膜固定不牢的干預(yù)措施：護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患兒穿棉質(zhì)、透氣、寬松的衣服，皮膚以溫暖無汗為宜。并與家長(zhǎng)共同針對(duì)患兒的性格特點(diǎn)，制定適合患兒的娛樂活動(dòng)方案，避免肢體長(zhǎng)時(shí)間大范圍的活動(dòng)。貼膜覆蓋的位置盡量避開關(guān)節(jié)及肌肉牽拉活動(dòng)的部位，以免肢體活動(dòng)引起固定不牢。消毒待干后，予敷貼固定。敷貼的粘貼采用“n”形固定法：先將透明貼膜的中心對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，將貼膜輕放于導(dǎo)管上，用一只手輕提導(dǎo)管露在貼膜外的部分，使其剛好離開皮膚，另一只手在貼膜上沿穿刺點(diǎn)向下輕捏導(dǎo)管直至貼膜邊緣，使貼膜成“n”形，與導(dǎo)管黏合緊密，然后兩只手以導(dǎo)管為中心向兩邊將貼膜輕輕撫平；此粘貼緊密，與導(dǎo)管圍皮膚無間隙。然后根據(jù)患兒的上臂圍選擇合適的彈力絲襪，剪去絲襪的頭端和開口橡皮筋，取10～15 cm套在PICC留置的部位，以完全覆蓋貼膜，上下均超出2 cm，在穿刺點(diǎn)及肝素帽處分別開一直徑約3 cm的圓形窗口，以便于觀察和使用。②導(dǎo)管體外部分打折的干預(yù)措施：對(duì)患兒及家長(zhǎng)共同進(jìn)行宣教，使其認(rèn)識(shí)PICC導(dǎo)管打折的危害性。護(hù)士在維護(hù)期間要勤檢查，換藥前檢查導(dǎo)管固定是否良好、導(dǎo)管有無打折等；換藥時(shí)貼膜前輕輕彎曲患兒的上臂，觀察肢體活動(dòng)時(shí)肌肉隆起部位、關(guān)節(jié)位置變化對(duì)導(dǎo)管延伸部分的影響，以免活動(dòng)時(shí)扭曲、打折；換藥后檢查敷貼固定是否達(dá)到理想位置；PICC使用期間隨時(shí)檢查，達(dá)到全程監(jiān)控的目的。敷貼粘貼時(shí)導(dǎo)管側(cè)壁與敷貼要緊密粘貼。③皮膚過敏的干預(yù)措施：每天檢查穿刺周圍皮膚的情況，詢問患兒的主觀感受，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)給予患兒舒適衣著，避免患兒大量出汗，在更換PICC貼膜時(shí)，先用75%乙醇消毒，再用碘伏消毒，待干后用75%乙醇擦凈碘伏再貼膜。本法可除去殘留的碘離子，乙醇揮發(fā)性高，消毒后皮膚更容易干燥，從而消除碘和潮濕對(duì)粘貼透明敷貼處的皮膚刺激。④健康教育效果差的干預(yù)：在發(fā)放PICC宣傳手冊(cè)、個(gè)體宣教的基礎(chǔ)上，利用微信這一普遍應(yīng)用的手機(jī)軟件進(jìn)行PICC知識(shí)的宣教及在線交流。a.交流平臺(tái)的內(nèi)容：PICC常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理，通過上傳語音、視頻進(jìn)行面對(duì)面的交流。b.由協(xié)同組護(hù)士作為指導(dǎo)員更新交流平臺(tái)內(nèi)容，對(duì)患者的疑問進(jìn)行解答?；颊咧g也可通過微信平臺(tái)相互交流經(jīng)驗(yàn)。此方法在應(yīng)用期間得到患兒家長(zhǎng)的高度認(rèn)可，充分發(fā)揮了患者自我護(hù)理的積極性，不僅提高了PICC置管患者自我護(hù)理導(dǎo)管的能力，還提高了患兒家長(zhǎng)的滿意度，有效減少了并發(fā)癥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（x±s）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，x2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表1。

討論

當(dāng)前，PICC廣泛應(yīng)用于腫瘤患者中，為患者提供一條安全的換藥渠道，但是由于出現(xiàn)白血病的兒童年齡相對(duì)較小，依從性相對(duì)較低，因此在采用PICC為白血病兒童治療的過程中，容易造成患者出現(xiàn)一些并發(fā)癥，不利于患者接受治療，降低了白血病兒童恢復(fù)健康的速度。基于當(dāng)前醫(yī)院的護(hù)理水平，要想使白血病兒童更快速地恢復(fù)健康，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在使用PICC為白血病兒童治療過程中，不僅應(yīng)該做好對(duì)兒童的護(hù)理工作，而且應(yīng)該對(duì)家長(zhǎng)做出正確的引導(dǎo)，使其在護(hù)理中發(fā)揮出更重要的作用，本次臨床研究就采用了協(xié)同護(hù)理模式。

協(xié)同護(hù)理模式主要是指在護(hù)理人員在為患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，通過引導(dǎo)患者及患者家屬參與護(hù)理，使醫(yī)護(hù)人員能夠更加及時(shí)地觀察到白血病兒童在治療過程中出現(xiàn)的問題，從而有效降低兒童非計(jì)劃性換藥率。在本次臨床對(duì)干預(yù)組患者采用協(xié)同護(hù)理模式時(shí)，一方面，患者家屬能夠在兒童PICC治療過程中發(fā)揮出更有效的作用，降低了護(hù)理人員的工作壓力，同時(shí)也提高了護(hù)理的有效性；另一方面，采用協(xié)同護(hù)理模式，能夠有效拉近護(hù)理人員及患者家屬之間的關(guān)系，當(dāng)患者家屬能夠參與到護(hù)理過程中時(shí)，能夠及時(shí)向護(hù)理人員反饋?zhàn)约覂和闹委煚顟B(tài)，并通過護(hù)理人員獲取到更多與白血病、PICC換藥渠道等有關(guān)的知識(shí)，從而使家長(zhǎng)能夠更好地配合醫(yī)護(hù)人員工作，幫助護(hù)理人員做好自家患兒的監(jiān)管工作。通過本次臨床研究得出的結(jié)果也證實(shí)了協(xié)同護(hù)理模式對(duì)降低兒童PICC非計(jì)劃性換藥率的積極影響：在本次臨床研究的30例干預(yù)組患者中，僅有2例患者在PICC治療過程中出現(xiàn)了貼膜卷邊潮濕情況，1例患者出現(xiàn)了導(dǎo)管體外部分打折情況，沒有皮膚發(fā)生過敏的患兒，共出現(xiàn)了3例患者PICC非計(jì)劃性換藥情況，而在對(duì)照組患者中，有3例患者在PICC治療過程中出現(xiàn)了貼膜卷邊潮濕情況，2例患者出現(xiàn)了導(dǎo)管體外部分打折情況，同時(shí)還有2例皮膚發(fā)生過敏的患兒，共出現(xiàn)了7例PICC非計(jì)劃性換藥患兒，非計(jì)劃性換藥率23.2%，遠(yuǎn)高于干預(yù)組10.0%的非計(jì)劃性換藥率。由此可見，使用協(xié)同護(hù)理模式的干預(yù)組的護(hù)理效果更加明顯，而采用常規(guī)護(hù)理方法的對(duì)照組還存在著很大的不足。

綜上所述，要想降低兒童PICC非計(jì)劃性換藥率，護(hù)理人員不僅應(yīng)該積極學(xué)習(xí)新的護(hù)理技術(shù)，提高自身護(hù)理的有效性，同時(shí)還應(yīng)該積極發(fā)揮患者家屬的作用?；诒敬闻R床研究得到的結(jié)果，建議在日后為白血病兒童PICC護(hù)理過程中，積極采用協(xié)同護(hù)理模式。endprint