蘭玲鮮

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.20.1

摘要 多器官功能障礙綜合征存在極高病死率，如何在早期實(shí)施積極有效的治療是目前研究重點(diǎn)。連續(xù)性血液凈化治療是臨床上用于腎病治療的有效手段。此外，該治療方法在急性重癥胰腺炎、全身炎性反應(yīng)綜合征、重癥傳染病多器官功能障礙綜合征等疾病治療方面也有突出效果。本文就連續(xù)性血液凈化主要治療原理、優(yōu)點(diǎn)及存在的問(wèn)題進(jìn)行探討，旨在分析該治療手段在重癥傳染病多器官功能障礙綜合征中的應(yīng)用效果。關(guān)鍵詞

重癥傳染??；多器官功能障礙綜合征；連續(xù)性血液凈化

多器官功能障礙綜合征是指機(jī)體嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷后，序貫或同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)及兩個(gè)以上的系統(tǒng)或器官功能衰竭或不全的綜合征。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，臨床急救醫(yī)學(xué)取得巨大進(jìn)展與突破，諸多危重癥的治愈率也得到顯著提高。目前，多器官功能障礙綜合征對(duì)人的身體健康及生命安全的威脅愈發(fā)突出，是造成危重癥患者死亡的主要原因之一，特別是針對(duì)重癥傳染病患者而言，其多器官功能障礙綜合征死亡率達(dá)50%～60%。因此，對(duì)重癥傳染病多器官功能障礙綜合征采取合理有效的治療方法，已成為急救醫(yī)學(xué)研究的迫切任務(wù)。

多器官功能障礙綜合征

發(fā)病機(jī)制：多器官功能障礙綜合征的概念，在臨床上經(jīng)歷了20多年研究及更新。器官衰竭在20世紀(jì)70年代首次提出，主要因感染而提出，而80年代則對(duì)持續(xù)性過(guò)度炎性反應(yīng)較為重視，90年代提出了全身炎性反應(yīng)綜合征這一理念。目前，臨床上已確定多器官功能障礙綜合征與全身炎性反應(yīng)綜合征存在一定關(guān)系，后者是前者的基礎(chǔ)，而前者則是后者發(fā)生發(fā)展的最終結(jié)果。后者包括全身性感染、感染性休克、急性腎功能衰竭等，可導(dǎo)致前者的發(fā)生。

疾病治療：近20年來(lái)，臨床上針對(duì)多器官功能障礙綜合征的治療除常規(guī)器官功能支持療法、抗感染及足量氧灌注以促進(jìn)患者組織缺氧狀況改善外，抗炎介質(zhì)試驗(yàn)性治療已成為臨床針對(duì)全身炎性反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征防治的突破點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者均開(kāi)展了大量動(dòng)物研究，以探尋能夠?qū)ρ装Y瀑布反應(yīng)產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)的物質(zhì)，如多克隆抗體及單克隆抗體，也取得一定成果，然而尚無(wú)研究能夠順利經(jīng)過(guò)三期觀察?？紤]其原因可能同動(dòng)物與人體構(gòu)造不同，參與疾病發(fā)生發(fā)展介質(zhì)較多相關(guān)。各類(lèi)介質(zhì)在相互作用下可形成極為復(fù)雜的體系，人體對(duì)其反應(yīng)不同，對(duì)單一因素抑制炎性反應(yīng)有極大限制，因此，必須從器官、細(xì)胞、整體及分子水平等各方面進(jìn)行整合才能達(dá)到有效的預(yù)防疾病惡性發(fā)展的目的。

連續(xù)性血液凈化治療：近年來(lái)，連續(xù)性血液凈化治療越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于重癥傳染病多器官功能障礙綜合征患者，成為全身炎性反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征治療的主要手段之一。連續(xù)性血液凈化治療的實(shí)施可促進(jìn)機(jī)體電解質(zhì)平衡、酸堿平衡，使得患者氮質(zhì)血癥及液體平衡得以控制，對(duì)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有著促進(jìn)作用，有效降低炎性細(xì)胞因子峰值濃度，促進(jìn)免疫平衡重建，尤其是在重癥傳染病等危重癥的治療中療效與營(yíng)養(yǎng)支持及機(jī)械通氣相當(dāng)。

連續(xù)性血液凈化在重癥傳染病多器官功能障礙綜合征中的應(yīng)用

炎性介質(zhì)清除：目前，臨床上已經(jīng)明確，全身炎性反應(yīng)綜合征發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素為炎性介質(zhì)，多器官功能障礙綜合征的早期治療關(guān)鍵在于對(duì)患者體內(nèi)大中分子炎性介質(zhì)的全面清除?；颊唧w內(nèi)所含炎性介質(zhì)多為中分子肽類(lèi)，其分子量在5000～30000。實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療，應(yīng)用的高生物相容性濾器及高通量相容性濾器對(duì)分子量>30k的炎性介質(zhì)均有較好的清除效果，促進(jìn)機(jī)體炎性介質(zhì)濃度顯著降低。因此，為重癥傳染病多器官功能障礙綜合征患者實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療可改善機(jī)體炎性反應(yīng)，緩解全身性炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者預(yù)后改善。

清除內(nèi)毒素：革蘭陰性菌主要的活性成分為脂多糖。內(nèi)毒素是臨床上公認(rèn)的多器官功能障礙綜合征及膿毒血癥的重要致病因素，當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒血癥時(shí)，體內(nèi)大量的脂多糖對(duì)凝血系統(tǒng)及補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生活化作用，對(duì)體液及細(xì)胞免疫釋放的大量炎性細(xì)胞因子或介質(zhì)產(chǎn)生直接刺激作用，可造成機(jī)體組織嚴(yán)重?fù)p傷。使用連續(xù)性血液凈化治療可促進(jìn)患者外周血細(xì)菌數(shù)及炎性介質(zhì)濃度顯著降低，對(duì)內(nèi)源性細(xì)菌及毒素的清除有著極佳的促進(jìn)作用，有效降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而針對(duì)膿毒血癥的治療應(yīng)在早期實(shí)施，中后期治療效果并不明顯。

促進(jìn)各臟器功能改善：在為重癥傳染病多器官功能障礙綜合征患者實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療時(shí)，能夠促進(jìn)患者血管功能維持在較為穩(wěn)定的狀態(tài)，患者治療后的心臟指數(shù)、平均動(dòng)脈壓及心輸出量水平均有明顯改善，且平均肺動(dòng)脈壓顯著降低，有效改善患者動(dòng)脈氧分壓。布合力其·麥麥提等研究指出，高通量的連續(xù)性血液凈化治療使多器官功能障礙綜合征患者的血管活性藥物用量明顯減少，為患者實(shí)施高通量血液過(guò)濾后，患者機(jī)體循環(huán)中的抑制因子水平明顯降低，患者心肌功能顯著改善。此外，連續(xù)性血液凈化治療有效清除肺間質(zhì)中多余的水分，促進(jìn)動(dòng)脈氧分壓的提高，使得二氧化碳潴留減少，促進(jìn)肺功能明顯改善。

促進(jìn)患者免疫功能改善：程文濤對(duì)膿毒血癥急性重癥胰腺炎患者在發(fā)生多器官功能障礙綜合征后進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療，發(fā)現(xiàn)對(duì)于全身炎性反應(yīng)綜合征患者而言，未實(shí)施治療前其機(jī)體單核細(xì)胞分泌功能活躍，循環(huán)中的相關(guān)炎性細(xì)胞因子水平也較正常水平偏高，而實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療后，患者循環(huán)中的炎性細(xì)胞因子水平迅速降低；而膿毒血癥患者在實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療后，其單核細(xì)胞功能明顯處于抑制狀態(tài)，循環(huán)中的炎癥細(xì)胞因子水平也較治療前顯著降低，表明連續(xù)性血液凈化治療對(duì)多器官功能障礙綜合征患者的單核細(xì)胞抗原遞呈功能有極佳的改善作用，促進(jìn)患者循環(huán)炎性細(xì)胞因子水平降低，患者免疫功能明顯改善，使得免疫系統(tǒng)得到重建并維持穩(wěn)定的狀態(tài)。

連續(xù)性血液凈化治療新技術(shù)：連續(xù)性血液凈化對(duì)患者機(jī)體體液平衡及代謝改善中的作用也較為明顯，能夠促進(jìn)患者體內(nèi)某些細(xì)胞因子有效清除，且不會(huì)造成血漿細(xì)胞因子濃度下降，考慮可能與濾器的濾過(guò)率及篩選系數(shù)等降低、溶質(zhì)對(duì)流轉(zhuǎn)及膜吸附作用等相關(guān)。因此，在實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療時(shí)應(yīng)同其他吸附方法聯(lián)合使用，如血液透析+血液灌流，既能夠通過(guò)透析治療有效維持水、電解質(zhì)及酸堿的平衡，又能夠經(jīng)灌流對(duì)各類(lèi)非特異性及特異性的毒素進(jìn)行吸附。血漿過(guò)濾吸附是指在過(guò)濾血漿后經(jīng)吸附將再生血漿輸回體內(nèi)，有效避免在置換新鮮血漿時(shí)因補(bǔ)體輸入造成的不良反應(yīng)。血液凈化方式的不同致使其存在獨(dú)特的清除特性，因此針對(duì)患者不同情況選擇與合適的血液凈化治療方式聯(lián)合是治療重癥傳染病多器官功能障礙綜合征的趨勢(shì)。

注意事項(xiàng)：連續(xù)性血液凈化治療作為侵入性治療的一種，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各類(lèi)與血管通路相關(guān)的并發(fā)癥。在實(shí)施治療時(shí)超濾液中所含的抗生素濃度同機(jī)體血漿水平近似，可導(dǎo)致水溶性抗生素大量丟失，對(duì)于膿毒血癥及重癥傳染病患者而言異常危險(xiǎn)，因此在治療前應(yīng)適當(dāng)調(diào)整抗生素的用量，以確保血藥治療濃度的有效性。此外，在實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中需實(shí)施相應(yīng)抗凝治療，否則危重癥患者可能出現(xiàn)血小板減少，發(fā)生出血危險(xiǎn)等不良情況。

連續(xù)性血液凈化治療在重癥傳染病多器官功能障礙綜合征中的應(yīng)用局限性：①實(shí)施治療的最佳時(shí)機(jī)不明確。②治療量的選擇問(wèn)題。諸多研究表明，在實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療時(shí)高容量濾過(guò)較低容量治療對(duì)炎性介質(zhì)的清除效果更好，然而目前尚無(wú)統(tǒng)一的置換液用量標(biāo)準(zhǔn)。③選擇合適的濾器。治療時(shí)選擇的濾器材質(zhì)不同對(duì)患者炎性因子吸附能力及吸附的種類(lèi)也不同，濾孔的增大可促進(jìn)炎癥因子的清除，但是易產(chǎn)生多種不良反應(yīng)及膜效應(yīng)。④療效評(píng)估。目前，臨床上仍然缺乏大規(guī)模、極具前瞻性的研究進(jìn)行驗(yàn)證，連續(xù)性血液凈化治療對(duì)患者的預(yù)后影響機(jī)制還需深入探索。⑤濾器的使用可影響到膜的吸附及炎性介質(zhì)的清除能力。

結(jié)語(yǔ)

臨床上對(duì)多器官功能障礙綜合征這一概念還在不斷地更新，每一次疾病概念的更新均易導(dǎo)致新一代治療策略的更新，臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)全身炎性反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征整個(gè)病變過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化密切關(guān)注，不能僅僅局限于疾病的某個(gè)階段的治療，應(yīng)力求對(duì)患者早期確診，盡早為患者采取合理有效的救治措施。因此，從臨床治療角度客觀來(lái)看，利用連續(xù)性血液凈化治療重癥傳染病多器官功能障礙綜合征應(yīng)打破傳統(tǒng)的以單系統(tǒng)或單器官作為中心及專(zhuān)科的局限性，提倡多學(xué)科之間的相互協(xié)作與滲透。針對(duì)多器官功能障礙綜合征患者而言，理想的治療措施仍然是早期診斷，對(duì)全身炎性反應(yīng)綜合征進(jìn)行早期干預(yù)治療，以預(yù)防疾病發(fā)展。endprint