李 鈺，焦婷婷

住院高齡患者往往患有數(shù)種甚至十幾種疾病，高齡患者不但有年齡的因素，還有許多諸如惡性腫瘤增多、血液粘稠度增高、肢體運動減少等特點，均是靜脈血栓栓塞性疾病(venousthromboembolism，VTE)及并發(fā)癥的危險因素[1]。高齡患者時常需要長期或間斷性靜脈治療，而經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)是由外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的深靜脈穿刺技術(shù)，具有操作簡便、留置時間長、適用于外周血管情況不良等優(yōu)點，尤其適用于病程長、合并疾病多需要長期靜脈用藥的老年患者[2]。PICC嚴(yán)重的并發(fā)癥中心靜脈置管相關(guān)性深靜脈血栓(PICC-DVT)可導(dǎo)致患者靜脈閉塞、治療中斷，肺栓塞、血栓后綜合征、血管閉塞等后遺癥顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。在臨床工作中通常是觀察到高齡患者出現(xiàn)置入PICC側(cè)肢體腫脹、疼痛不適、靜脈炎、不能抽血或沖管等癥狀或?qū)Ч芏氯麜r考慮PICC-DVT，才給予處置，高齡患者由于自身病情和皮膚松弛、易營養(yǎng)不良等原因，四肢時常有水腫的表現(xiàn)，PICC-DVT導(dǎo)致的早期的、輕微的上肢腫脹易不引起重視，因此如何盡早發(fā)現(xiàn)為數(shù)較多的無癥狀的PICC-DVT[3]，更切合優(yōu)質(zhì)護(hù)理的需要。2016年11月至2017年12月在我院干部病房行上肢PICC置管的的高齡住院患者 23例，置管后5天即行B型超聲檢查，之后每周B型超聲檢查1次，共檢出無癥狀的PICC-DVT23例，除1例置管后59天確診導(dǎo)管相關(guān)性感染患者拔管外，22例高齡PICC導(dǎo)管置入患者經(jīng)抗凝治療和針對性的護(hù)理措施后保管復(fù)用至治療周期結(jié)束或留置時間超過1年拔管，導(dǎo)管的平均留置時間163天，無一例血栓加重和新發(fā)血栓?，F(xiàn)將對無癥狀PICC-DVT的觀察和護(hù)理體會報告如下。

1臨床資料

本組高齡患者無癥狀的PICC-DVT23例，其中男性22例，女1例；年齡80-102歲，平均年齡89.69±3.75。第一診斷為冠心病8例，腫瘤4例，慢阻肺等肺部疾病4例，糖尿病3例，腦卒中及帕金森病2例，高血壓2例，其中有深靜脈血栓史患者1例。本組患者置管前均由本人及親屬簽署深靜脈穿刺知情同意書，置入上肢PICC導(dǎo)管均為美國巴德公司生產(chǎn)的硅膠材質(zhì)Grosshong4FPICC導(dǎo)管，由本院干部病房獲得PICC置管資質(zhì)一年以上的專科護(hù)士在超聲引導(dǎo)下、運用賽丁格技術(shù)置入三向瓣膜單腔4FPICC導(dǎo)管，經(jīng)胸部X片檢查確定定位成功后使用。經(jīng)貴要靜脈穿刺置管12例，肱靜脈穿刺置管7例，頭靜脈穿刺置管4例。均由B型超聲檢查確定靜脈血栓形成，形成時間5至14天9例，15天至30天12例，超過1個月2例。B超探查到鎖骨下靜脈的上肢遠(yuǎn)端靜脈腔內(nèi)低回聲影或靜脈不可以壓陷，但PICC管仍然可通暢輸液。本組高齡患者經(jīng)確診PICC-DTV后未使用溶栓劑，均使用磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素抗凝治療，治療期間3-5d用B超復(fù)查患肢血管。經(jīng)抗凝治療后14天血栓完全消失16例，15-30天血栓完全消失5例，30天后僅2例B超復(fù)查靜脈腔內(nèi)有低回聲影，但范圍明顯縮小。本組患者均保管復(fù)用至治療周期結(jié)束或留置時間超過1年而拔管，PICC管的平均留置時間163天，無一例血栓加重和新發(fā)血栓。

2觀察與護(hù)理

2.1彩色多普勒超聲檢查的實施B型超聲檢查在DTV診斷中表現(xiàn)出良好的敏感性和準(zhǔn)確性，靜脈腔內(nèi)探查到低回聲影、靜脈不可以壓陷，血流緩慢或淤滯及遠(yuǎn)心端靜脈擴(kuò)張?zhí)卣餍缘谋憩F(xiàn)，適用于篩查和檢測，被推薦作為DTV的首選診斷檢查方法[4]，有報道70%的PICC-DVT發(fā)生于置管后第一周，發(fā)生在第一周的占30%，15天為發(fā)生PICC-DVT的平均時間[5]。干部病房PICC置管資質(zhì)的注冊護(hù)士長期在超聲引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管，對上肢B型超聲結(jié)果判定的準(zhǔn)確度經(jīng)過超聲科醫(yī)生確定可對上肢PICC-DTV進(jìn)行初步篩選，最終診斷PICC-DTV由超聲科復(fù)診后確定。

2.2PICC-DVT的預(yù)防 鑒于干部病房、地干病房患者高齡、多病、病情遷延復(fù)雜、長期住院治療等特點，依照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》和美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會制定的2016版《靜脈治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》對全體護(hù)士進(jìn)行PICC維護(hù)規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)院靜脈治療小組制定了靜脈輸液護(hù)士資格的再認(rèn)定流程，對PICC置管護(hù)士每年考核一次，不合格者重新參加靜療?？谱o(hù)士培訓(xùn)。聘請本院超聲科醫(yī)師定期對靜療護(hù)士培訓(xùn)B型超聲的操作及血栓判斷技能。

實際操作過程中擁有嫻熟置管技術(shù)的靜療護(hù)士利用B型超聲選擇合適的血管通路置入PICC管，保證恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管/靜脈比和穿刺成功率是超聲引導(dǎo)PICC穿刺的優(yōu)勢也是減少血栓形成的因素，盡量不使用大號或雙腔PICC管以及病情許可盡早拔除導(dǎo)管等措施能有效降低PICC-DVT的發(fā)生[6]?；颊吡己玫囊缽男约罢J(rèn)知度可以延長導(dǎo)管留置時間，減少并發(fā)癥，臨床工作中我們保質(zhì)保量地實施健康宣教，耐心反復(fù)地告知患者及照護(hù)者靜脈血淤滯是形成靜脈血栓的要素之一，逐步提高患者對導(dǎo)管的認(rèn)知度及依從性[7]，并指導(dǎo)患者做手腕運動、上肢適當(dāng)上舉及捏皮球等，促進(jìn)靜脈血液回流，減輕血流淤滯可能。

護(hù)士PICC管的維護(hù)強調(diào)規(guī)范化流程，醫(yī)院及科室靜脈治療小組定期抽查科室PICC管的維護(hù)情況，并將維護(hù)流程作為護(hù)士考核內(nèi)容，同時采取靜脈治療工作坊、病例分析等形式不斷固化護(hù)士的維護(hù)操作流程，減少沖封管不準(zhǔn)確和敷貼過敏等有可能增加形成血栓的因素。

2.3PICC-DVT的抗凝治療及護(hù)理DVT的首選基本治療方法是抗凝，抗凝利于血栓自溶和深靜脈再通，并抑制血栓蔓延，及時跟進(jìn)抗凝治療可繼續(xù)保留使用PICC導(dǎo)管，減少了患者的痛苦，有效地完成患者的治療，降低危及患者生命的肺栓塞發(fā)生[8]。本組高齡患者經(jīng)確診PICC-DTV未使用溶栓劑，均無抗凝禁忌使用磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素抗凝治療。高齡患者抗凝治療可導(dǎo)致繼發(fā)性出血，甚至致死性腦出血，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，保證劑量用法的準(zhǔn)確性，同時密切觀察有無皮膚、粘膜、消化道及顱內(nèi)等出血癥狀。D-二聚體可以反映有無血栓形成及血栓大小的變化，也是肝素抗凝的用藥指導(dǎo)和療效觀察的指標(biāo)[9]，高齡患者一旦確診PICC-DVT每周檢測D-二聚體及凝血功能，對不愿抽血的患者護(hù)士應(yīng)耐心解釋，準(zhǔn)確實施，及時報告危急值。

確診PICC-DTV后實施抗凝治療期間，每5d超聲復(fù)查，盡量保證同一機(jī)器和同一檢查者，準(zhǔn)確記錄血管內(nèi)實性低回聲團(tuán)塊的大小和血流情況?？鼓^程有栓子脫落造成肺栓塞的可能，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)患者突然呼吸困難、咳嗽、心悸、胸痛、出冷汗等癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生，給與高濃度吸氧和一系列急性肺栓塞急救措施[10]。

2.3.1患肢處置 對無癥狀的PICC-DVT患者加強患肢監(jiān)測，嚴(yán)密觀察臂圍變化，每日肘上10cm測量臂圍，并詳細(xì)記錄皮膚溫度、顏色、感覺及橈動脈搏動情況。用軟墊抬高置管上肢10°-20°，沿血管走向涂抹喜遼妥軟膏每日2—3次，待藥膏吸收后紗布浸潤50%硫酸鎂濕敷，加速炎癥的消退。鼓勵患者做手腕轉(zhuǎn)動、握拳或使用握力球鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)[11]。協(xié)助翻身時動作輕柔，避免壓迫患肢，減少患側(cè)臥位時間，同時禁止在患肢測血壓，輸液及抽血等操作。

2.3.2飲食指導(dǎo) 囑患者病情許可適當(dāng)多飲水，進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，多食用新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免憋氣等增加腹壓的動作及劇烈活動。

2.2無癥狀PICC-DVT的預(yù)后 23例患者經(jīng)抗凝治療后14天血栓完全消失16例，15—30天血栓完全消失5例，30天后僅2例B超復(fù)查靜脈腔內(nèi)有低回聲影，但血栓明顯縮小血管血流受阻減輕，且無臨床癥狀。本組患者均保管復(fù)用至治療周期結(jié)束或留置時間超過1年而拔管，PICC管的平均留置時間163天，無一例血栓加重和新發(fā)血栓。

3體 會

高齡患者置入PICC管發(fā)生PICC-DVT的幾率較高，具有高危害性和高隱匿性，針對需要長期治療、病情變化快且置管不易的高齡患者，在加強患者PICC管規(guī)范化維護(hù)的基礎(chǔ)上定期進(jìn)行B超檢查，及早發(fā)現(xiàn)無癥狀PICC-DVT，積極做好置管上肢的針對性護(hù)理，采取恰當(dāng)?shù)目鼓委熀髮?dǎo)管可繼續(xù)保留使用，不建議拔出功能良好且有使用要求的靜脈導(dǎo)管[12]，我們通過B型超聲提前介入，及早發(fā)現(xiàn)無癥狀PICC-DTV，進(jìn)行針對性抗凝治療和護(hù)理可以延長導(dǎo)管使用時間，既保證了高齡患者的治療需要，又避免了PICC-DTV可能導(dǎo)致的肺栓塞和血栓后綜合征的發(fā)生。

盡管國外有研究表明給與LMWH和華法林可有效預(yù)防PICC-DTV的形成[13]，但對于高齡患者目前還沒有相關(guān)前瞻性研究，有望將來收集因病情需要長期使用抗凝藥后置入PICC管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的數(shù)據(jù)，能為高齡患者PICC-DTV預(yù)防措施的實施提供臨床資料。