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(解放軍南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所 腎臟科, 江蘇 南京, 210002)

多發(fā)性肌炎(PM)是由于炎癥細胞浸潤在橫紋肌組織而導(dǎo)致的自身免疫性壞死性肌病，臨床表現(xiàn)為一定程度的肌萎縮和對稱性肌無力，可以累及機體多個系統(tǒng)和器官[1-2]，作為一種少見病，其發(fā)病率約1/100 000[3]。間質(zhì)性肺病是其非常重要的并發(fā)癥，具有約40.00%的患病率[4]，但并發(fā)腎小球損害的病例國內(nèi)外少有報道。關(guān)于PM合并腎損害的護理方法國內(nèi)文獻報道相對較少，本文回顧性分析了2例確診為PM合并腎損傷的患者的臨床資料，現(xiàn)將臨床治療和護理報告如下。

1　臨床資料

患者甲，男，45歲，已婚，因“痛風(fēng)3年，尿檢異常20 d，乏力15 d”入院。病例特點：反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)3年，15 d前出現(xiàn)雙肩關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，伴乏力。腎損害表現(xiàn)為：中等量蛋白尿，無鏡下血尿，腎功能臨界，血白蛋白正常低值，尿酸偏高，肝酶明顯升高，后背部可見融合性紅色皮疹，伴瘙癢，無嚴(yán)重脫發(fā)、反復(fù)口腔潰瘍等腎外表現(xiàn)。入院查體：體溫 37.5 ℃，脈搏 100次/min，呼吸 20次/min，收縮壓/舒張壓140/87 mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)一般，全身皮膚、鞏膜無黃染，后背部可見融合性紅色皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；咽不紅，扁桃體不大。心、肺、腹部未見明顯異常。雙下肢輕度浮腫。肺部CT未見異常。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(3+)，隱血(+)，24 h尿蛋白定量2.48 g/24 h，尿沉渣紅細胞(RBC) 10 000/mL，白細胞(WBC) 0-1/HP；血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)15.3 g/dL，WBC 13 000/mm3，中性粒細胞(N)：75.9%，血小板(PLT) 247 000/mm3；C-反應(yīng)蛋白(CRP) 13.6 mg/L；血生化：血白蛋白35 g/L，球蛋白26.8 g/L，膽固醇4.48 mmol/L，甘油三酯2.83 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶187 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶362 U/L、肌酸激酶10 426 U/L、K+4.43 mmol/L，Na+134.6 mmol/L，Cl-100.4 mmol/L，TCO223.2 mmol/L，Ca2+2.15 mmol/L，肌酸激酶MB同工酶153 U/L，肌酸激酶MB同工酶質(zhì)量137.43 ng/mL，肌酐324μmol/L，尿素19.2 mmol/L，乳酸脫氫酶2 100 U/L，降鈣素原0.231μg/L，TCO226 mmol/L，肌鈣蛋白I 0.36 ng/mL，肌鈣蛋白T 0.84 ng/mL，肌紅蛋白2 412.0 ng/mL；血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(CystatinC)1.53 mg/L；ANA、抗dsDNA陰性，補體C3 0.878 g/L，C4 0.299 g/L。診斷為多發(fā)性肌炎合并腎損傷。

患者乙，男，47歲，已婚，因“乏力、肌痛10余天，尿檢異常1周余”入院。病例特點：急性起病，病程10余天。臨床表現(xiàn)為全身肌肉酸痛伴蛋白尿，無鏡下血尿，血壓正常，無關(guān)節(jié)痛、皮疹等腎外表現(xiàn)。間斷咳嗽、咳痰，查肝酶、肌酶普遍升高，肺部CT提示慢性肺部炎癥，右肺散在肺大泡；雙側(cè)胸膜增厚，左側(cè)少量胸腔積液。入院查體：體溫36 ℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，收縮壓/舒張壓119/67 mmHg，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音或病理性心音，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕羅音，腹膨隆，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，四肢感覺正常，肌力IV級，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(2+)，隱血(+)，24 h尿蛋白定量2.18 g/d，尿沉渣：20 000/mL，多形型；血常規(guī)：Hb 13.1g/dL，WBC 11 000/mm3，N55.9%，PLT 212 000/mm3；CRP 43.1 mg/L；血生化：血白蛋白28.6 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶251 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶481 U/L，肌酸激酶12 602 U/L，肌酸激酶MB同工酶279 U/L，肌酸激酶MB同工酶質(zhì)量289.58 ng/mL，肌酐162μmol/L，尿素12.2 mmol/L，乳酸脫氫酶2 500 U/L，降鈣素原0.178μg/L，TCO230 mmol/L，肌鈣蛋白I 0.66 ng/mL，肌鈣蛋白T 0.857 ng/mL，肌紅蛋白2 326.0 ng/mL；尿肌紅蛋白1 085.0 ng/mL。ANA、抗dsDNA陰性，補體C3 0.436g/L，C4 0.175g/L。診斷為PM合并腎損傷。

患者入院后積極治療，并通過循證護理和個體化護理相結(jié)合，2例患者取得較好治療效果。乏力、肌痛、皮疹、心悸等臨床表現(xiàn)基本消失；實驗室檢查結(jié)果顯示肝功能、腎功能趨于正常，尿蛋白減少；體格檢查基本正常。在臨床治療過程中，護理工作嚴(yán)格合理的配合藥物治療，使醫(yī)療技術(shù)在患者病情發(fā)展過程中發(fā)揮了積極的治療作用，2例患者臨床主要癥狀消失，肝腎功能恢復(fù)，取得預(yù)定效果。分別于2016年1月29日和2016年3月5日治療轉(zhuǎn)歸，予以出院。

2　護理

2.1　一般護理

嚴(yán)密監(jiān)測血壓、體溫、心率、呼吸、脈搏等生命體征，記錄出入量，尤其尿色、尿量等。同時予心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、尿素氮、血肌酐、肝功能、心肌酶，監(jiān)測血氣值，特別是監(jiān)測鉀離子的變化，注意呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.2　藥物護理

2.2.1糖皮質(zhì)激素治療期間護理： PM作為一種免疫性疾病，其發(fā)病機制主要是由于T細胞、巨噬細胞和樹突細胞在肌炎相關(guān)性自身抗體的作用下發(fā)揮免疫作用，T細胞可能直接參與細胞毒性作用，導(dǎo)致肌肉纖維壞死和肌肉無力[5-6]。所以治療PM首選糖皮質(zhì)激素，有時需要大劑量沖擊療法。其藥物不良反應(yīng)為高血壓、類固醇糖尿病、感染、庫欣綜合征(如滿月臉、向心性肥胖、皮膚痤瘡) 等不良反應(yīng)。治療前與患者及家屬充分溝通，詳細介紹激素的作用與不良反應(yīng)，在治療過程中密切觀察患者用藥反應(yīng)，囑患者多飲水，并觀察血壓變化及頭痛改善情況。用藥期間必須嚴(yán)格給藥時間及劑量，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)。大劑量激素沖擊治療，注意觀察有無惡心、嘔吐、腹部不適等胃腸道反應(yīng)，記錄大便顏色、性質(zhì)。

2.2.2丙種球蛋白經(jīng)靜脈輸注后護理： 使用時禁止與其他藥物混合輸注，以免藥物間相互作用，發(fā)生不良反應(yīng)。在輸注過程中，加強巡視，如發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱、頭痛、心悸等不良反應(yīng)時，應(yīng)及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予必要的處理。

2.2.3細胞毒免疫抑制劑： 別嘌呤醇治療過程中觀察有無皮疹和胃腸道反應(yīng)(包括腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛等)。檢查血常規(guī)，預(yù)防白細胞減少、血小板減少、貧血或骨髓抑制。

2.2.4其他： 根據(jù)患者病情變化，加用其他藥物，并實施個體化護理方法。異甘草酸鎂注射液保肝治療過程中，預(yù)防出現(xiàn)低鉀血癥和血壓上升，以及體液潴留、浮腫、體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)。注意觀察血清鉀值的測定等，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)停止給藥。注射多烯磷脂酰膽堿時感注射處疼痛，囑停用。復(fù)方甘草酸單銨S注射劑保肝治療過程中，為防止出現(xiàn)過敏性休克，充分詢問用藥史，并做好緊急處置的準(zhǔn)備。

2.3　并發(fā)癥護理

2.3.1心臟損害： 2例患者均合并心肌損傷。囑患者注意休息，保證睡眠，穩(wěn)定情緒。禁煙酒、飽餐、勞累。指導(dǎo)患者進食時應(yīng)緩慢吞咽，少量多餐，宜進食清淡、低鹽、低脂、易消化食物，避免食用過多的動物脂肪及膽固醇較高的食物，避免攝入刺激性食物如咖啡、濃茶等。禁用刺激心臟血管的藥物，以免胃腸脹氣，影響心臟活動。

2.3.2肺炎： 患者乙合并肺炎，由于PM累及肋間肌、膈肌和吞咽肌，使其肌力減弱、肺活量降低，氣管分泌物排泄障礙，可能導(dǎo)致呼吸困難、紫紺、喉頭水腫等危重病情。病程中密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，生命體征變化，精神和意識狀態(tài)。保持呼吸道通暢，清水反復(fù)漱口后用力咳嗽，從呼吸深部咳出新鮮痰液于無菌容器送檢。教會患者四步有效咳嗽：第一步：霧化吸入刺激患者呼吸道；第二步：用鼻腔深吸氣；第三步：屏氣呼吸3～5 s；第四步：手扶住上腹部協(xié)助用力咳嗽。每2 h監(jiān)測血氣分析1次，每1 h監(jiān)測1次血氧飽和度。

2.3.3預(yù)防院內(nèi)感染： 2例患者均使用糖皮質(zhì)激素，其藥物不良反應(yīng)會使機體抵抗力下降，易增加感染的風(fēng)險，醫(yī)務(wù)人員的手污染是醫(yī)院感染的一個重要傳播途徑[7]，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，護理患者后均應(yīng)洗手，采取六步洗手法，防止交叉感染，并且每天紫外線消毒病房。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，進行雙向保護，管床護士要交代患者病情好轉(zhuǎn)時多活動，加強營養(yǎng)，注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，戴口罩，避免去人多的地方。

2.3.4腎損傷： 2例患者均合并腎損傷，存在輕度水腫，需臥床休息至水腫消退，注意保暖和個人衛(wèi)生，做好皮膚護理。嚴(yán)格記錄出入量，限制液體入量，進液量等于前1天尿量加上500 mL。每日監(jiān)測體質(zhì)量并記錄，病房每8 h進行空氣消毒1次，每天限制1人探視。其中患者甲，為排除其他原發(fā)性腎小球疾病，曾進行B超下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)。由于PM患者多系統(tǒng)損傷，腎活檢術(shù)前告知患者保持良好的心態(tài)，不必過分緊張，腎活檢所取的組織只有一側(cè)腎臟的1/100 000，且醫(yī)院科室積累了豐富的臨床經(jīng)驗，基本不會造成腎臟的損害。術(shù)前監(jiān)測呼吸、心率、血壓、尿量，完善各種檢查，如出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、心電圖、B超查腎大小等。術(shù)前避免進食產(chǎn)氣食物，練習(xí)俯臥位的呼吸與屏氣動作。術(shù)中腎活檢體位為俯臥位，頭偏向一側(cè)，兩手放于頭的兩側(cè)，暴露手術(shù)野，將上衣和褲子分別向兩側(cè)拉開，向上至兩肩胛下緣，向下至臀裂，連接心電監(jiān)護監(jiān)測血壓及心率，協(xié)助患者配合手術(shù)包括屏氣及心理調(diào)試。術(shù)畢協(xié)助粘貼膠布，并用沙袋加壓保護，將患者送出手術(shù)間。穿刺當(dāng)天協(xié)助患者留取尿標(biāo)本，穿刺后告知患者應(yīng)絕對臥床4 h，有血壓及尿色正常的情況下，4 h以后可以輕微翻身，24 h可下床輕微活動，緩慢起床以防止低血壓，1周內(nèi)不可劇烈運動，這期間嚴(yán)禁用力排便及做腹部的側(cè)伸運動，以臥床休息為主。穿刺后正常飲水，觀察術(shù)后第1次排尿情況，穿刺后次日晨需要抽取靜脈血送檢。該例患者未見腎穿刺的并發(fā)癥。

2.4　飲食護理

2.4.1避免高蛋白飲食： 蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)視腎功能的情況而定，避免非蛋白氮在體內(nèi)的積存，告知患者不宜用豆類及豆制品作為營養(yǎng)補充。

2.4.2避免高脂食物： 患者有高血壓和貧血的癥狀，因為脂肪能加重動脈硬化和抑制造血功能，患者不宜過多食用。

2.4.3忌攝入含嘌呤高及含氮高的食物： 應(yīng)限制刺激腎臟細胞的食物，如菠菜、芹菜、小蘿卜、豆類、豆制品、沙丁魚及雞湯、魚湯、肉湯等。此類食物中含嘌呤高及含氮高，在腎功能不全時，其代謝產(chǎn)物不能及時排出，對腎功能造成負(fù)面影響。

2.4.4避免食用強烈調(diào)味品： 強烈調(diào)味品如胡椒、芥末、咖喱、辣椒等對腎功能不利，患者應(yīng)忌食。味精由于多食后會導(dǎo)致口渴欲飲，在限制飲水量時，患者也應(yīng)少食用味精。

2.4.5避免過量食鹽： 患者如進食過量的食鹽，而排尿功能又受損，常會加重水腫癥狀，血容量增大，造成心力衰竭，故必須限制食鹽，給予低鹽飲食。

2.4.6其他： 因肌無力造成吞咽困難患者，要嚴(yán)密觀察患者有無嗆咳，可進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進食時取坐位或半臥位，進食不可過快，以防吸人性肺炎加重病情。必要時經(jīng)鼻飼管注入食物，以保證營養(yǎng)供給。

2.5　心理護理

告知患者激素治療期間會出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、多毛等癥狀，停藥后會逐漸消退，消除其緊張和恐懼心理，取得積極配合。嚴(yán)密觀察患者有無精神異常，并做好安全防范措施，創(chuàng)造安全環(huán)境，室內(nèi)嚴(yán)禁放置暖水瓶、水果刀等危險物品，以免患者誤傷他人或自傷?；颊呒自诩に刂委熎陂g出現(xiàn)失眠，經(jīng)告知嚴(yán)格遵醫(yī)用藥的重要性與必要性，并進行了針對性的心理護理，1周后失眠癥狀緩解。

2.6　休息與肢體功能鍛煉

PM患者在急性期應(yīng)臥床休息，避免活動，并盡可能減少操作、針刺等，以免加重病情。合并腎損傷時，患者出現(xiàn)浮腫，為避免血栓形成，尤其要注意休息，避免劇烈活動，但是為防止肌肉萎縮，在水腫癥狀減輕后，應(yīng)鼓勵患者進行適當(dāng)?shù)拇采现鲃踊虮粍舆\動，如屈伸肘、膝關(guān)節(jié)，抬高雙臂雙手等動作。病情穩(wěn)定后，有計劃地進行鍛煉，活動量由小到大，循序漸進地增加鍛煉的強度和時間，避免過度勞累，切忌劇烈運動。

2.7　出院指導(dǎo)

出院前告知患者保持心情愉快，強調(diào)合理的生活起居，保持充足的休息及睡眠，適當(dāng)進行體能鍛煉，避免劇烈運動。平時注意保暖，防止受涼。避免各種腎損傷因素(妊娠、創(chuàng)傷、使用對腎臟有害的藥物)。告訴患者及家屬掌握出院帶藥的用法、劑量及副作用，不可隨意中斷。經(jīng)常測量血壓，定期復(fù)診。若有尿量減少、尿液混濁、水腫、感冒等癥狀時應(yīng)立即就醫(yī)。

3　討論

PM作為一種特發(fā)性炎癥性肌肉疾病，是由于炎癥細胞在肌肉組織浸潤而導(dǎo)致肌無力的一種全身性疾病[8]。該疾病涉及多器官損傷，在臨床護理過程中需要兼顧多種危重病癥。本文中兩例患者心臟、肺、腎臟、肝臟均有損傷，要求護理工作具有預(yù)見性和準(zhǔn)確性，以避免導(dǎo)致多器官衰竭而危及生命。對于PM患者，目前缺乏統(tǒng)一護理模式，文獻報道均為散發(fā)病例。目前PM合并腎損傷的相關(guān)護理報道較少且不系統(tǒng)，本文涉及病例數(shù)目雖然較少，但對于PM這種多系統(tǒng)損傷性疾病的護理方法學(xué)進行了探討，一定程度上填補了PM合并腎損傷的護理學(xué)相關(guān)報道的空白，對指導(dǎo)PM合并腎損傷臨床護理工作具有借鑒意義。

[1]MOROVIC-VERGLES J, MITROVIC J. [Pathogenesis of polymyositis and dermatomyositis][J]. Reumatizam, 2012, 59(2): 23-26.

[2]TSUCHIYAMA T, TOSHIDA N, KOUDU T, et al. Effective CRT-D Therapy for End-Stage of Dilated Cardiomyopathy Associated With Polymyositis: Report of a Case[J]. J Card Fail, 2010, 16(9):175-180.

[3]ROSA J, GARROT L F, NAVARTA D A, et al. Incidence and prevalence of polymyositis and dermatomyositis in a health management organization in Buenos Aires[J]. J Clin Rheumatol, 2013, 19(6):303-307.

[4]KIELY P D, CHUA F. Interstitial lung disease in inflammatory myopathies: clinical phenotypes and prognosis.[J]. Curr Rheumatol Rep, 2013, 15(9): 359.

[5]VENALIS P, LUNDBERG I E. Immune mechanisms in polymyositis and dermatomyositis and potential targets for therapy.[J]. Rheumatology, 2013, 53(3): 397-405.

[6]CRUELLAS M G, VIANA V S, LEVYNETO M, et al. Myositis-specific and myositis-associated autoantibody profiles and their clinical associations in a large series of patients with polymyositis and dermatomyositis.[J]. Clinics, 2013, 68(7): 909-914.

[7]高曉東, 胡必杰. 不同干手措施對手衛(wèi)生效果影響的研究進展[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(8): 1999-2000.

[8]汪漢, 蔡琳. 多發(fā)性肌炎/皮肌炎的心臟病變[J]. 心血管病學(xué)進展, 2015, 36(3): 332-337.