周美池，寧 寧，谷 波

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

壓力、摩擦力、剪切力、潮濕是發(fā)生壓瘡的主要外在因素，垂直壓力、摩擦力、剪切力是壓瘡發(fā)生的高危因素。腎移植患者術(shù)后早期因長(zhǎng)期慢性疾病導(dǎo)致機(jī)體抵抗力弱、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后使用免疫制劑及大量糖皮質(zhì)激素治療等原因，自身抵抗力及修復(fù)能力較差，與一般外科手術(shù)患者相比，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性高。本文對(duì)腎移植患者發(fā)生壓瘡的各類危險(xiǎn)因素作一綜述，旨在對(duì)這些高危因素積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以預(yù)防腎移植患者絕大部分壓瘡的發(fā)生。

1 患者因素

1.1 年齡 據(jù)研究表明[1]，年齡是發(fā)生壓瘡的獨(dú)立影響因素。國(guó)內(nèi)老年患者壓瘡的發(fā)生率為10%～25%[2]。腎移植術(shù)后10年以上的患者，不乏超過(guò)65歲的老年患者，伴隨著年齡的增加，人體皮膚彈性下降，軟組織、膠原合成以及皮膚的血流狀態(tài)發(fā)生變化，皮膚受到壓力更容易傳導(dǎo)至組織間液和細(xì)胞，導(dǎo)致組織承受能力下降。在實(shí)際臨床工作中，40歲以下的腎移植受者，由于害怕疼痛、緊張等原因，對(duì)翻身和床上活動(dòng)的依從性較低，出現(xiàn)皮膚壓紅的比例較40歲以上受者高。年齡的增加、皮膚的衰老加上疾病的損害使他們更容易發(fā)生壓瘡。

1.2 尿毒癥毒素 終末期腎衰竭時(shí)，患者體內(nèi)有200種以上的物質(zhì)水平比正常人高，其中20余種具有明顯的毒性作用[3]。它們?cè)隗w內(nèi)的高濃度可引起惡心、嘔吐、周圍神經(jīng)病變、皮膚瘙癢等癥狀。腎移植術(shù)后由于并發(fā)癥導(dǎo)致移植腎功能下降的患者或者移植腎功能延遲恢復(fù)的患者，尿毒癥毒素將繼續(xù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害。對(duì)于存在皮膚瘙癢的患者，皮膚干燥缺乏水分，皮膚角質(zhì)化明顯和易敏性增加[4]，受壓處皮膚的抓痕可能引起皮膚感染和破損，往往成為壓瘡的誘因或加重因素。

1.3 貧血 腎移植術(shù)后貧血是移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。李明霞等[5]研究表明腎移植術(shù)后貧血的發(fā)生率會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高。腎移植患者術(shù)后1周大多會(huì)出現(xiàn)貧血，貧血是引起皮膚瘙癢、干燥等皮膚并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)貧血引起的血紅蛋白低下可引起供血不足、血管痙攣以及組織供氧不足，容易導(dǎo)致組織水腫，皮膚的彈性及恢復(fù)能力受到影響，增加患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性。

1.4 低蛋白血癥 有研究認(rèn)為除壓力以外最大的相關(guān)危險(xiǎn)因素為血清白蛋白，應(yīng)將低蛋白血癥和貧血作為壓瘡發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[6-7]。毛莎等[8]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)血清白蛋白低于35 g/L時(shí)，壓瘡發(fā)生率為正常人的5倍。尿毒癥患者由于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足，加上術(shù)前蛋白質(zhì)合成減少，降解增加，常出現(xiàn)低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，組織液增加，更容易使組織因缺血缺氧出現(xiàn)水腫，導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性增加。

1.5 凝血障礙 術(shù)后由于藥物(如麥考酚嗎乙酯等)及感染等因素，腎移植患者術(shù)后容易出現(xiàn)白細(xì)胞減少與血小板減少的凝血功能障礙。患者可出現(xiàn)皮膚的大面積瘀斑，常發(fā)生在受到外界刺激的皮膚處，如穿刺點(diǎn)、扎壓脈帶處、腰背部、被碰撞處。瘀斑處皮下毛細(xì)血管破裂，局部組織供血、供氧狀態(tài)改變，皮膚對(duì)于壓力所帶來(lái)的不適反應(yīng)能力下降，且瘀斑容易與壓瘡混淆，也更容易發(fā)生壓瘡。

1.6 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 腎移植患者術(shù)后水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂較為常見(jiàn)，如高鉀、低鈣、酸中毒等，重者可導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭、休克。Cameron[9]研究表明腎移植術(shù)后組織可出現(xiàn)低灌注，機(jī)體無(wú)氧代謝增加導(dǎo)致乳酸堆積，血乳酸水平增高明顯。機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，抵抗力下降，皮膚組織的修復(fù)能力下降，患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性增加。

1.7 營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)狀況與壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)。低營(yíng)養(yǎng)攝入預(yù)示患者具有發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)[10]。美國(guó)健康保健政策研究署指南[11]指出血清白蛋白低于35 g/L就存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良并伴有壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后由于藥物副作用，部分腎移植患者會(huì)有比較嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等。食欲減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足或丟失，蛋白水平下降，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良所致機(jī)體負(fù)氮平衡必然影響皮膚的抵抗力，延緩傷口愈合。

1.8 糖尿病 腎移植術(shù)后糖尿病患病率在5.67%～30.52%，平均為12.79%[12]。腎移植術(shù)后糖尿病患者因血管病理改變，使血流灌注低下、局部血液供應(yīng)不足，組織缺氧，皮膚營(yíng)養(yǎng)供給下降，皮膚微生物環(huán)境發(fā)生改變，容易發(fā)生感染。同時(shí)，機(jī)體微循環(huán)障礙使患者肢端感覺(jué)遲鈍，觸覺(jué)、溫覺(jué)不同程度損傷，容易導(dǎo)致皮膚受損，壓瘡的危險(xiǎn)性增加[13]。

1.9 水腫 蔣琪霞等[14]收集12所醫(yī)院1074例手術(shù)患者，采用Logistic回歸分析，表明皮膚水腫是手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的影響因素。腎移植患者術(shù)后由于排斥反應(yīng)等各種原因均可造成患者水鈉潴留出現(xiàn)水腫。水腫可導(dǎo)致患者皮膚彈性下降，嚴(yán)重時(shí)可引起皮膚纖維斷裂，同時(shí)會(huì)造成皮膚血液循環(huán)障礙，在一定壓力或剪切力等刺激下，容易發(fā)生壓瘡。

1.10 肺部感染 低氧血癥肺部感染是腎移植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。低氧血癥在2012年環(huán)太平洋地區(qū)壓瘡預(yù)防指南中被認(rèn)為是降低組織耐受性而容易引起壓瘡的危險(xiǎn)因素之一[15]。低氧血癥使肢端組織供氧下降明顯、受壓部位肌肉、皮膚組織的缺氧更加嚴(yán)重，承受同樣壓力及時(shí)間，低氧血癥患者的受壓部位更容易發(fā)生壓瘡。

1.11 其他因素 吸煙、心理應(yīng)激也是壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素。有研究表明，煙草中大量的尼古丁和燃燒時(shí)產(chǎn)生的一氧化碳可引起末梢血管痙攣，血流量明顯減少。每天吸煙量與壓瘡的發(fā)生率與壓瘡發(fā)生的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[16-17]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)焦慮、恐懼、壓抑等精神心理因素會(huì)引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而引起組織損傷，容易發(fā)生壓瘡[18]。

2 手術(shù)相關(guān)因素

2.1 手術(shù)時(shí)間 2013年《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》[19]已明確指出手術(shù)患者是壓瘡的高危人群。對(duì)于沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)是壓瘡發(fā)生的高危因素，手術(shù)時(shí)間在2.5 h以上的患者壓瘡發(fā)生率會(huì)明顯提高，其中時(shí)間>4 h，每增長(zhǎng)0.5 h，壓瘡發(fā)生率相應(yīng)上升33%左右[20-21]。李蓉等[22]通過(guò)對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院610例活體腎移植術(shù)的手術(shù)配合，得出腎移植受體手術(shù)平均時(shí)間約為2～4 h。因此在術(shù)中，患者皮膚可能存在組織、肌肉的缺血樣改變，容易誘發(fā)壓瘡的發(fā)生。

2.2 術(shù)中低溫 腎移植患者術(shù)中低溫是手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[21]。術(shù)中供腎需低溫保存，供受體血管吻合過(guò)程中也需用低溫液體灌注，低體溫時(shí)機(jī)體關(guān)閉外循環(huán)，使受壓區(qū)域血供減少，末梢循環(huán)障礙，加上消毒液或術(shù)中體液、血液、沖洗液流至受壓部位， 易引起皮膚灼傷、潮濕，易致壓瘡形成。

2.3 麻醉因素 有研究表明，壓瘡的發(fā)生與手術(shù)的麻醉狀態(tài)、麻醉方式有關(guān)[22-23]。手術(shù)患者由于麻醉藥對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的阻滯作用，血流動(dòng)力學(xué)以及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能受損[24]，皮膚阻滯缺氧加重，無(wú)氧代謝產(chǎn)物不能排出，再加之術(shù)中使用血管活性藥物導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血流速度減緩、血液灌注不良等，造成局部組織缺氧而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。

3 術(shù)后治療及護(hù)理相關(guān)因素

3.1 免疫抑制劑 長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素，使患者的自身免疫力下降，同時(shí)皮膚變得菲薄，對(duì)外界刺激更加敏感更易受損。術(shù)后患者由于機(jī)體的免疫力受到抑制，皮膚對(duì)外界的抵抗力及自身修復(fù)能力下降，加之藥物容易導(dǎo)致過(guò)敏、皮炎、發(fā)熱，汗腺大量分泌可刺激皮膚，皮膚酸堿平衡失調(diào)，容易發(fā)生壓瘡。

3.2 排斥反應(yīng) 排斥反應(yīng)會(huì)引起機(jī)體的一系列炎癥反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)酸痛等。間接導(dǎo)致患者全身情況較差，從而引發(fā)一系列壓瘡的危險(xiǎn)因素，如臥床、煩躁、皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫等。

3.3 皮膚感染 免疫抑制治療使腎移植患者成為皮膚感染的易感人群，患者皮膚感染后為了避免感染部位皮膚受壓或摩擦，臥床體位會(huì)受到較大限制，容易發(fā)生受壓部位壓瘡。同時(shí)，如果發(fā)生壓瘡部位皮膚感染，將大大增加壓瘡治療的難度，影響壓瘡的愈合。

3.4 術(shù)后制動(dòng) 腎移植術(shù)后出血是十分嚴(yán)重的并發(fā)癥。在移植腎出血時(shí)，醫(yī)生會(huì)要求患者制動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)重時(shí)會(huì)禁止患者翻身，使患者受壓部位皮膚及肌肉受到長(zhǎng)時(shí)間的垂直壓力引起組織缺血缺氧，極易發(fā)生壓瘡。

3.5 管道對(duì)活動(dòng)的限制 腎移植術(shù)后常規(guī)留置血漿引流管及保留尿管，加上術(shù)后吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療監(jiān)護(hù)措施，患者術(shù)后早期活動(dòng)會(huì)受到較多管道的影響。由于害怕?tīng)砍豆艿酪鹛弁椿蚍頃r(shí)管道脫落，患者往往不敢或不愿翻身。如果護(hù)理人員不能及時(shí)給予協(xié)助或指導(dǎo)，容易導(dǎo)致皮膚受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。如果翻身或移動(dòng)時(shí)缺乏技巧，采用拖、拉、拽等錯(cuò)誤方法，使皮膚與床面摩擦，也易導(dǎo)致壓瘡的產(chǎn)生。

3.6 皮膚潮濕 感染后患者通常都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱甚至高熱，發(fā)熱不僅導(dǎo)致機(jī)體能量消耗，使蛋白質(zhì)合成減少，降低皮膚抵抗力，同時(shí)退熱期出汗使患者皮膚受浸漬和摩擦的概率增大。如果患者術(shù)后發(fā)生漏尿，在保守治療期間，骶尾部皮膚容易受到尿液的浸漬，增加發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性。另外，腎移植術(shù)后傷口滲液較多，如果沒(méi)有及時(shí)更換敷料，患者皮膚會(huì)受到滲出液的浸漬。

3.7 血液透析 術(shù)后移植腎功能障礙時(shí)，需要接受透析治療，透析治療不僅對(duì)患者凝血功能有影響，更重要的是，由于透析時(shí)患者需要臥床4～6 h，期間為了避免穿刺管道的脫落，患者只能長(zhǎng)時(shí)間平臥、半臥或小心側(cè)臥，骨突部位容易長(zhǎng)時(shí)間受壓，尤其是長(zhǎng)時(shí)間的半臥位，患者骶尾部及髖部皮膚組織容易受到剪切力影響，形成剪切性潰瘍[25]。

4 小 結(jié)

2016年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)[26](NPUAP)更新了對(duì)壓瘡的定義，即“由于劇烈和(或)持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他設(shè)備有關(guān)，表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛?！被加杏绊懷汗?yīng)疾病的患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性增加， 如肺部疾患、糖尿病、貧血、血管疾病等[27]。腎移植患者由于術(shù)前原發(fā)病的長(zhǎng)期慢性消耗、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、持續(xù)氮質(zhì)血癥、凝血障礙、術(shù)后大劑量使用免疫抑制劑、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中低體溫等因素，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性高于一般外科手術(shù)患者。腎移植患者的壓瘡護(hù)理關(guān)鍵在于預(yù)防，如果能夠及時(shí)識(shí)別并積極有效地對(duì)腎移植患者壓瘡高危因素進(jìn)行干預(yù)，絕大多數(shù)腎移植患者的壓瘡都是能夠預(yù)防的。