甘金華 ，代凱利 ，葉繼彬 ，石匯敏 ，王文思 ，王娟 ，文彬 ，門華琳

（1四川大學(xué)華西第四醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，四川成都，610000；2天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，301617）

ICU獲得性衰弱（intensive care unit aequired weakness， ICU-AW）的發(fā)生率為 51.0～66.7%［1］，一旦患者發(fā)生ICU-AW，就會(huì)對(duì)住院期間的生活質(zhì)量和后期康復(fù)產(chǎn)生非常大的負(fù)面影響［2］。護(hù)理人員需要重視預(yù)防ICU-AW的預(yù)防。調(diào)查顯示，11.5%的ICU護(hù)士完全不知道ICU-AW相關(guān)知識(shí)，僅約8.7%的ICU護(hù)士對(duì)ICU-AW相關(guān)知識(shí)知曉稍多［3］。筆者對(duì)ICU-AW的發(fā)病因素及護(hù)理干預(yù)方法進(jìn)行整理，綜述如下。

1 ICU-AW的概念

ICU-AW是在ICU患者中出現(xiàn)的沒(méi)有明確原因的急性神經(jīng)和肌肉功能損傷或缺失，包括多發(fā)性神經(jīng)性、危重病性肌病，也可能兩者同時(shí)存在的危重病性神經(jīng)肌肉?。?］。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南［5］指出：獲得性衰弱是一種不明原因的肢體無(wú)力，獲得性衰弱患者平均英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（medical research council， MRC）肌力評(píng)分小于 4分。

2 ICU-AW相關(guān)高危因素

研究指出，發(fā)生ICU-AW的危險(xiǎn)因素主要有使用長(zhǎng)期制動(dòng)、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS）、神經(jīng)肌肉阻滯劑藥物、血糖控制情況［6-8］。

2.1 長(zhǎng)期制動(dòng)

長(zhǎng)期制動(dòng)是發(fā)生獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素之一［9］?；颊咄耆P床時(shí)肌力每天降低速率為1%，每周降低速率為10%～15%，3～5周內(nèi)肌力下降可高達(dá)20%～50%［10］。研究表明，長(zhǎng)期制動(dòng)可使骨骼肌重量減輕，肌纖維變細(xì)伴變性，結(jié)締組織增生，膠原形成增多，毛細(xì)血管部分轉(zhuǎn)變成有孔毛細(xì)血管且血管密度降低，酶的活性降低，氧化代謝能力下降，造成肌力降低和失用性肌萎縮［11］。

2.2 SIRS

SIRS是獲得性衰弱的最危險(xiǎn)因素［12］。SIRS是指感染或非感染因素作用于機(jī)體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征［13］，由于免疫系統(tǒng)激活，患者的肌肉中會(huì)釋放促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子。SIRS過(guò)強(qiáng)則導(dǎo)致炎性反應(yīng)失控，使細(xì)胞因子由保護(hù)作用轉(zhuǎn)為損傷性作用，有毒物質(zhì)對(duì)肌肉細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞造成損傷［14］。同時(shí)腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1和干擾素γ等物質(zhì)可激活泛素蛋白酶解途徑，促進(jìn)肌細(xì)胞分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成不足，從而可能導(dǎo)致肌無(wú)力或肌肉萎縮［15］。

2.3 神經(jīng)肌肉阻滯劑藥物

研究證實(shí)，神經(jīng)肌肉阻滯劑是ICU-AW的危險(xiǎn)因素［16］，ICU-AW在使用大劑量神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者中更為常見(jiàn)［17］。神經(jīng)肌肉阻滯劑主要通過(guò)以下機(jī)制對(duì)神經(jīng)肌肉產(chǎn)生影響：活性代謝物和肌肉松弛藥的持續(xù)作用；藥物性去神經(jīng)支配導(dǎo)致肌肉萎縮；神經(jīng)肌肉阻滯劑與氨基糖苷類或皮質(zhì)類固醇聯(lián)合使用時(shí)損害神經(jīng)運(yùn)動(dòng)終板。

2.4 血糖控制情況

PATEL 等［18］研究表明，ICU-AW 患者血糖水平明顯高于非ICU-AW患者。高血糖對(duì)ICU-AW發(fā)病的影響可能與高血糖對(duì)神經(jīng)肌肉功能的損害有關(guān)，引發(fā)神經(jīng)肌肉功能障礙［19］。

3 獲得性衰弱在ICU的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

3.1 護(hù)理干預(yù)的可行性

高春華等［20］對(duì)158例收入ICU的患者進(jìn)行評(píng)估篩查，分層級(jí)進(jìn)行安全管理，制訂早期恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方案，相關(guān)不良事件和運(yùn)動(dòng)引起的不良反應(yīng)占全部運(yùn)動(dòng)事件的1.4%，認(rèn)為優(yōu)化管理流程，ICU機(jī)械通氣患者的早期運(yùn)動(dòng)是安全可行的。方秀花等［21］也指出只要按一定標(biāo)準(zhǔn)與流程，對(duì)ICU患者進(jìn)行早期活動(dòng)是安全、可行的。

3.2 干預(yù)前的評(píng)估

入住ICU的患者自身基礎(chǔ)情況不好，因此在進(jìn)行各項(xiàng)干預(yù)前應(yīng)加強(qiáng)患者病情全方面的評(píng)估［22］，通過(guò)評(píng)估選擇相應(yīng)的功能鍛煉康復(fù)方式。在進(jìn)行各項(xiàng)功能鍛煉過(guò)程中，要特別注意呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，尤其關(guān)注心率、血壓和氧飽和度等指標(biāo)的變化情況，即每次活動(dòng)和鍛煉前評(píng)估患者的疾病情況和耐力，活動(dòng)時(shí)患者平均動(dòng)脈壓＜60mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＞120 mmHg，心電圖上可見(jiàn)ST段壓低伴有胸痛、呼吸急促（頻率＞30次/分）。若患者SaO2＜90%，可暫時(shí)停止或延長(zhǎng)活動(dòng)間隔時(shí)間［23］。妥善固定所有的管道、監(jiān)護(hù)電纜線，留出可供患者移動(dòng)、下床等運(yùn)動(dòng)時(shí)的長(zhǎng)度。

采用不同ICU-AW量表對(duì)護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)定。例如，危重癥功能狀態(tài)評(píng)估量表（the functional status score for intensive care， FSS-ICU）［24］可用于評(píng)估ICU患者再進(jìn)行護(hù)理干預(yù)協(xié)助運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性；切爾西危重癥物理功能評(píng)估工具（the Chelsea critical care physical assessment tool， CPAx）［25］是目前評(píng)估獲得性衰弱干預(yù)運(yùn)動(dòng)中相對(duì)較好的量表。國(guó)內(nèi)多采用國(guó)外判定的量表，尚缺乏適合中國(guó)文化、信效檢測(cè)的評(píng)估量表。

3.3 干預(yù)方法

3.3.1 打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)和床上被動(dòng)活動(dòng) 實(shí)行每日喚醒方法可防止因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過(guò)度或不足導(dǎo)致的危害，促進(jìn)患者神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，從而提前干預(yù)患者運(yùn)動(dòng)［26-27］。在實(shí)施每日喚醒時(shí)，每天定時(shí)中斷或減輕鎮(zhèn)靜藥物靜脈注射，使患者完全清醒，直到可以回答幾個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題或完成一些簡(jiǎn)單的行為動(dòng)作，例如轉(zhuǎn)動(dòng)眼睛、移動(dòng)手指、伸展舌頭等。需要注意的是，如果患者意識(shí)情況非常差，只要能達(dá)到生命體征有變化就可以，如出現(xiàn)高血壓升高、脈率加速或非自愿運(yùn)動(dòng)增加，然后由受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師或床邊護(hù)士恢復(fù)原來(lái)一半的劑量和所需的鎮(zhèn)靜水平［28-29］，但目前對(duì) ICU-AW 患者實(shí)施早期打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)和床上被動(dòng)活動(dòng)的干預(yù)研究中，尚缺乏個(gè)性化的干預(yù)指南。

3.3.2 搭橋運(yùn)動(dòng)和八步操 搭橋運(yùn)動(dòng)是預(yù)防危重患者下肢血栓和肌肉萎縮的療法。搭橋運(yùn)動(dòng)的肢體功能鍛煉步驟：平臥位→膝關(guān)節(jié)屈曲→脛骨和床面呈90度→抬起臀部股骨與床面平行→復(fù)原→重復(fù)運(yùn)動(dòng)［30］。八步操功能鍛煉先雙下肢關(guān)節(jié)：趾→踝→膝→髖；再雙上肢關(guān)節(jié)：指→腕→肘→肩。每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)分別做1 min的外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。每天10:00 AM停用鎮(zhèn)靜劑，用棉簽刺激患者的四肢肌肉，使之產(chǎn)生自主收縮［8］。

3.3.3 懸吊運(yùn)動(dòng)療法 懸吊運(yùn)動(dòng)療法是神經(jīng)激活技術(shù)，主要有增加上下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力、肌力訓(xùn)練等作用［31-32］。通過(guò)懸吊運(yùn)動(dòng)療法，可以主動(dòng)訓(xùn)練及治療肌肉骨骼疾患，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)訓(xùn)練，有利于ICU-AW的康復(fù)。動(dòng)作要領(lǐng)：右下肢和左側(cè)平行，左下肢受壓，保持身體平直；標(biāo)準(zhǔn)：雙上臂垂直床，肩部對(duì)稱，骨盆維持水平和體軸無(wú)彎曲，腰部保持生理凸起。耿希華［33］報(bào)道對(duì)于意識(shí)清醒能配合的ICU患者，住院早期應(yīng)用床邊循環(huán)測(cè)力器將躺在床上的雙腿懸吊起，根據(jù)患者耐受情況決定每天訓(xùn)練的時(shí)間，床位護(hù)士可以協(xié)助患者做20 min主動(dòng)或被動(dòng)的騎車動(dòng)作，堅(jiān)持到出院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組MRC肌力評(píng)分和獨(dú)立功能狀態(tài)恢復(fù)率明顯高于對(duì)照組。該研究提出分組的干預(yù)方案使結(jié)果的比較具有多樣性，更能體現(xiàn)出懸吊運(yùn)動(dòng)療法的具體效果。

3.3.4 器械拉力操鍛煉 ICU臥床患者通過(guò)器械拉力操的主動(dòng)功能鍛煉，能有效預(yù)防ICU-AW，促進(jìn)重癥患者康復(fù)。周茜等［34］采用自行設(shè)計(jì)床上拉力器在護(hù)理人員指導(dǎo)和協(xié)助下進(jìn)行一個(gè)10節(jié)、每節(jié)4個(gè)8拍的拉力操鍛煉，結(jié)果顯示器械拉力操可有效降低ICU-AW發(fā)生率，縮短ICU患者康復(fù)時(shí)間。葉向紅等［35］借助臥床運(yùn)動(dòng)治療器和指導(dǎo)協(xié)助外科重癥患者做拉力操，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者肌肉總量和骨骼肌從鍛煉后第7天開(kāi)始有顯著增加，CD4/CD8水平從鍛煉第3天即開(kāi)始升高，首次下床時(shí)間、住ICU時(shí)間顯著減少。

3.2.5 互動(dòng)視頻游戲 隨著科技的進(jìn)步，一些先進(jìn)的電子鍛煉儀器被治療師帶進(jìn)ICU，幫助恢復(fù)患者肌力，預(yù)防ICU-AW的發(fā)生。在治療師或者床位護(hù)士的協(xié)助下，ICU機(jī)械通氣患者每日操作大約20 min的游戲互動(dòng)，在視頻游戲中聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)引導(dǎo)下，模擬視頻中出現(xiàn)的拳擊、旋轉(zhuǎn)手臂、擺動(dòng)等去進(jìn)行全身性的活動(dòng)［33，36］。但該研究只是針對(duì)綜合目前臨床上比較有代表的干預(yù)措施提出的一種假設(shè)，尚缺乏具體的實(shí)驗(yàn)結(jié)果作為支撐，有待進(jìn)一步檢驗(yàn)臨床的效果。

3.3.6 四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法 四級(jí)早期活動(dòng)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療包括初期對(duì)患者能否進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的評(píng)估，進(jìn)行不同層級(jí)的功能鍛煉，能有效延緩患者的肌肉萎縮，提高肌力，較好地預(yù)防ICU-AW的發(fā)生［37-38］。第一級(jí)為患者無(wú)意識(shí)，由康復(fù)治療師對(duì)患者四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)聯(lián)合活動(dòng)，每天2次，每個(gè)關(guān)節(jié)的主要方向重復(fù)10次。主要為上肢、手指的屈曲和伸展手腕的屈曲，肘屈曲、伸展、外展、內(nèi)收，肩屈、外展、內(nèi)旋，每2小時(shí)翻身一次；第二級(jí)為意識(shí)恢復(fù)，指導(dǎo)患者配合進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù)治療，每個(gè)關(guān)節(jié)的主要方向重復(fù)5次，鼓勵(lì)患者做抗重力和阻力運(yùn)動(dòng)，目標(biāo)是向各方向前進(jìn)至少重復(fù)5次，并協(xié)助患者過(guò)渡為端坐位，努力堅(jiān)持至少20 min；第三級(jí)為患者意識(shí)清晰，可以舉起手臂反對(duì)重力，從第二級(jí)到第三級(jí)，增加幫助患者坐在床上；第四級(jí)為患者意識(shí)很清晰，可以反重力提升腿，指導(dǎo)患者行走練習(xí)，直至遠(yuǎn)離床站立、獨(dú)立行走從第三級(jí)進(jìn)入第四級(jí)。相比之下，四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法對(duì)預(yù)防ICU-AW較好，鍛煉過(guò)程分級(jí)逐步加強(qiáng)、循序漸進(jìn)，考慮到患者的耐受能力，值得臨床推廣。

3.3.7 控制血糖 有研究分析結(jié)果顯示與常規(guī)胰島素治療相比，強(qiáng)化胰島素治療可降低ICU-AW的發(fā)生率，干預(yù)效果好［18，39］。 對(duì) ICU 患者進(jìn)行流程化血糖管理，當(dāng)連續(xù)兩次指尖血糖濃度>10 mmol/L時(shí)，通知主治醫(yī)師開(kāi)始胰島素治療，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖。血糖平穩(wěn)后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，血糖控制范圍為 4.44～6.11 mmol/L。

3.3.8 集束化干預(yù)法 集束化護(hù)理是對(duì)一組經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施，集體實(shí)行效果以更好地改善患者治療結(jié)果。國(guó)內(nèi)已有一些研究［40-42］將懸吊運(yùn)動(dòng)療、器械拉力操鍛煉、互動(dòng)視頻游戲和音樂(lè)療法集束化應(yīng)用于ICU-AW患者，結(jié)果顯示集束化護(hù)理可提高患者M(jìn)RC肌力評(píng)分和獨(dú)立功能水平，降低ICU-AW的發(fā)生率。姜勤等［42］則在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了6個(gè)維度36個(gè)條目的ICU-AW集束化干預(yù)策略，明確了各項(xiàng)條目實(shí)施的具體方式，為臨床ICU-AW患者護(hù)理提供可參考依據(jù)。

4 小結(jié)

ICU-AW是ICU危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其危險(xiǎn)因素有使用長(zhǎng)期制動(dòng)、SIRS、神經(jīng)肌肉阻滯劑藥物、血糖控制情況等。臨床護(hù)工、護(hù)士、護(hù)理質(zhì)量評(píng)估小組等相關(guān)人員應(yīng)加強(qiáng)重視護(hù)理干預(yù)的早期開(kāi)展工作。ICU-AW的護(hù)理干預(yù)措施有很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。通過(guò)打斷鎮(zhèn)靜狀態(tài)和床上被動(dòng)活動(dòng)、搭橋運(yùn)動(dòng)和八步操、懸吊運(yùn)動(dòng)療法、器械拉力操鍛煉、互動(dòng)視頻游戲、四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法、控制血糖、集束化干預(yù)法等措施能夠增強(qiáng)患者肌力，降低ICU-AW發(fā)生率。相比之下，四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法對(duì)預(yù)防ICU-AW較好，鍛煉過(guò)程分級(jí)逐步加強(qiáng)、循序漸進(jìn)，考慮到患者的耐受能力，值得臨床推廣。