邵 鋒，吳俊濤，張春旺，盧緒章

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院骨科，河南 新鄉(xiāng) 453003）

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉子間骨折，是臨床常見的骨折類型，其是指發(fā)生在股骨頸基底部以下至小粗隆水平以上部位的骨折，在股骨骨折中占24.6%，在股骨近端骨折中占50.0%［1］。股骨粗隆間骨折常見于老年人，老年患者常伴有嚴重骨質疏松癥及心腦血管系統(tǒng)疾病，保守治療容易引起肺炎、壓瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、骨折畸形愈合、關節(jié)攣縮等并發(fā)癥，極大地增加了患者死亡風險［2-3］。因此，在無手術禁忌證的情況下，應盡可能采取手術治療，達到骨折穩(wěn)定復位，恢復肢體功能的目的，并且可以早期開始功能鍛煉，以減少術后并發(fā)癥［4］。目前，用于治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定物有多種，但治療方案選擇仍有爭議，尚無明確的指南和共識。本研究旨在通過比較股骨近端解剖型鎖定鋼板（proximal femoral anatomic locking plate，ALP）與股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）治療股骨粗隆間骨折的臨床效果，為該類患者手術治療時選用內(nèi)固定物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2017年5月在新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折患者89例，均為閉合性骨折，且排除非病理性骨折及并發(fā)復合傷者；根據(jù)不同內(nèi)固定物將患者分為ALP組和 PFNA組。ALP組43例，男18例，女25例；年齡61～80（68.31±5.18）歲；左側骨折21例，右側骨折22例；致傷原因：跌倒34例，交通事故9例；Evans-Jensen分型［5］：Ⅰ型 5例，Ⅱ型 13例，Ⅲ 型 17例，Ⅳ型8例；并發(fā)癥：高血壓15例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例，糖尿病13例；受傷至手術時間1～14（5.28±1.36）d。PFNA組 46例，男 21例，女25例；年齡55～81（67.26±4.87）歲；左側骨折 27例，右側骨折19例；致傷原因：跌倒37例，交通事故9例；Evans-Jensen分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型8例，Ⅲ型17例，Ⅳ型10例；并發(fā)癥：高血壓19例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例，糖尿病22例，肺部感染1例；受傷至手術時間1～13（5.37±1.28）d。2組患者的性別、年齡、致傷病因、骨折Evans-Jensen分型、受傷部位、受傷至手術時間及并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理患者入院后行牽引治療，應用鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛，囑患者行踝關節(jié)屈伸運動，促進下肢血液循環(huán)，減少下肢靜脈血栓形成的概率。完善術前各項檢查，評估心、肺功能，了解肝腎功能；行彩色超聲檢查下肢血管，了解是否存在深靜脈血栓，并積極處理。治療原有并發(fā)疾病，調整血壓，控制血糖，控制感染。

1.2.2 手術方法ALP組：患者行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取平臥位，患側臀部墊高，患側髖關節(jié)后外側縱向切口，分離闊筋膜，顯露股外側肌，牽開股外側肌，顯露骨折斷端，盡可能減少對骨膜的剝離；牽引復位，透視，骨折對位、對線滿意后，先應用克氏針固定骨折。股骨外側放置合適的鎖定鋼板，克氏針臨時固定鋼板，C型臂透視下骨折對位、對線滿意后，于骨折近端鉆孔、測量深度，旋入5枚長度合適的鎖釘固定，尖頂距＜2 cm；再對骨折遠端鉆孔、測量深度，旋入鎖釘固定，活動髖關節(jié)，確保骨折固定牢固、無松動，沖洗、徹底止血，逐層關閉切口。

PFNA組：患者行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取平臥位，C型臂透視下牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋復位骨折，復位滿意后（不強求解剖復位）術區(qū)消毒、鋪巾，術野覆蓋護皮膜。從大粗隆頂點向近端3 cm處縱向切開皮膚，長3～5 cm，逐層分離、顯露大粗隆。從大粗隆尖處向髓腔方向植入導針，C型臂透視正、側位，確保導針位置滿意；于大轉子頂點處用三棱錐向股骨髓腔方向開口，沿導針擴大髓腔，置入合適的PFNA主釘；C型臂透視正、側位，主釘位置和深度合適后安裝導向器，切口、分離組織，沿導向器置入導針；C型臂透視正、側位，從正、側位像上觀察，導針分別在股骨頸中下部、中央處，測量深度、鉆孔，選擇長度合適的螺旋刀片，打入、鎖緊。安裝遠端瞄準器，切口、分離組織，沿導向器鉆孔，測量深度，植入遠端鎖釘，上緊尾帽；C型臂透視，確保骨折對位、對線滿意，內(nèi)固定位置良好；生理鹽水沖洗，徹底止血，放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術后處理術后患者給予吸氧、心電監(jiān)測，觀察引流量，給予消腫、止痛等治療。術后12 h后加用低分子肝素，預防血栓形成；術后24 h內(nèi)應用抗生素，預防感染；協(xié)助患者翻身叩背，降低肺部感染發(fā)生率；術后24～48 h引流量＜50mL時，可拔出引流管，并行下肢功能鍛煉。術后第1～2天行X線透視檢查，了解骨折復位及固定情況，并指導患者適度進行患肢功能鍛煉；PFNA組患者術后3～7 d行不完全負重鍛煉，ALP組患者術后4～6周扶拐行不完全負重鍛煉；術后1、2、3、6、12個月定期復查，完全負重時間根據(jù)復診時骨折恢復情況決定。

1.3 觀察指標記錄2組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間和術后并發(fā)癥。術后6個月，按照Harris髖關節(jié)功能評分標準［4］進行療效評估，評分總分為100分，≥90分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；＜70分為差。

1.4 統(tǒng)計學處理應用 SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間比較結果見表1。PFNA組患者切口長度、手術時間及住院時間顯著短于ALP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PFNA組患者術中出血量、術后引流量顯著少于ALP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間比較Tab.1 Comparison of the incision length，operation time，intraoperative bleeding，postoperative drainage volume and hospitalization tim e between the two groups （±s）

表1 2組患者切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間比較Tab.1 Comparison of the incision length，operation time，intraoperative bleeding，postoperative drainage volume and hospitalization tim e between the two groups （±s）

組別 n 切口長度／cm 手術時間／min 術中出血量／mL 術后引流量／mL 住院時間／d ALP組 43 14.27±3.01 87.24±10.76 242.21±42.79 112.49±25.58 15.70±4.15 PFNA組 46 6.96±2.46 56.21±9.94 148.82±23.84 69.82±19.35 11.40±4.16 t 12.58 14.14 12.79 8.91 4.88 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組患者臨床療效比較PFNA組患者治療效果優(yōu)26例，良14例，可4例，差2例，優(yōu)良率為86.96%（40／46）；ALP組患者治療效果優(yōu) 16例，良13例，可8例，差6例，優(yōu)良率為 67.44%（29／43）；PFNA組患者治療效果優(yōu)良率顯著高于ALP組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.858，P＜0.05）。

2.3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較PFNA組患者發(fā)生泌尿道感染1例，內(nèi)固定物松動、斷裂1例，下肢深靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%（3／46）；ALP組患者發(fā)生泌尿道感染2例，壓瘡3例，內(nèi)固定松動、斷裂1例，髖內(nèi)翻1例，下肢深靜脈血栓形成2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%（9／43）；PFNA組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于ALP組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝3.955，P＜0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折病因很多，主要為暴力損傷，當患者大轉子遭受外力或內(nèi)收及向前成角造成的剪切應力導致骨折［6］。該病容易診斷，一般X線檢查即可明確診斷，如果診斷不明確，CT檢測可明確診斷。股骨粗隆間骨折的治療方案包括保守治療和手術治療。保守治療主要是針對不能手術的患者，行牽引治療8周，適度患肢功能鍛煉，但容易出現(xiàn)靜脈血栓形成、肺炎、髖內(nèi)旋、髖內(nèi)翻、褥瘡、肌肉萎縮、骨折畸形愈合等。老年患者大多并發(fā)內(nèi)科疾病，保守治療的周期長，易發(fā)生并發(fā)癥。因此，對于無手術禁忌證的患者，手術治療是最佳選擇。手術治療后患者能夠早期進行功能鍛煉，促進肢體功能康復，降低并發(fā)癥發(fā)生率［7-8］。股骨粗隆間骨折的手術治療方案主要有髓內(nèi)釘固定、鋼板固定及關節(jié)置換等。每種內(nèi)固定物相對都有一定的適應證，并非對所有類型骨折都適用，但目前尚無統(tǒng)一的標準。股骨粗隆間骨折內(nèi)固定物的選擇大多數(shù)贊同髓內(nèi)固定，因其是中心性固定，有力學上的優(yōu)勢，較髓外固定更加穩(wěn)固［9-10］。

本研究結果顯示，與ALP組相比，PFNA組患者切口小、手術時間短，術中出血量少；其原因主要為PFNA閉合復位手術切口小，操作簡便，減少了軟組織剝離；而ALP手術切口稍長，需要切開復位，還需沿骨膜剝離并插入內(nèi)固定，經(jīng)皮植入鎖釘，手術時間長、失血量多；PFNA為髓芯固定，ALP為髓外固定，因此PFNA組患者術后開始負重及康復鍛煉較早［11］。本研究結果顯示，PFNA組患者治療效果優(yōu)良率顯著高于ALP組，PFNA組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于ALP組；提示采用PFNA內(nèi)固定手術效果明顯優(yōu)于ALP固定，且并發(fā)癥發(fā)生率低。PFNA主釘有一定的外展角，更加符合髓腔的解剖結構，遠端彈性設計能夠減少應力集中，螺旋刀片成角穩(wěn)定性好，抗旋轉能力強，刀片置入時填壓松質骨，骨質丟失少，增強其錨合力，大大增加了穩(wěn)定性，也提升了抗旋轉能力；螺旋刀片可以自動鎖定，降低了刀片和頭頸旋轉機會，抗切出能力大大增強。但是，如果患者髓腔畸形、大粗隆部粉碎以及外側壁粉碎不穩(wěn)定，則宜使用ALP固定［12］，而不宜使用PFNA固定。但是，不管選擇哪種方案，均不能為了解剖復位骨折而過度剝離骨折斷端，否則會破壞斷端血供，延長手術時間，增加術中出血量及術后骨折不愈合或延遲愈合的概率。

綜上所述，PFNA和ALP治療老年股骨粗隆間骨折均有確切療效，與ALP相比，PFNA內(nèi)固定具有手術創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血量少、術后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。與ALP相比，采用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有手術創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血量少、固定牢固、術后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點；但是，對于髓腔畸形、大粗隆部粉碎以及外側壁粉碎不穩(wěn)定等不能應用PFNA進行固定的股骨粗隆間骨折患者，可以考慮采用ALP進行治療。

［1］DASH SK，PANIGRAHIR，PALO N，et al.Fragility hip fractures in elderly patients in Bhubaneswar，India（2012-2014）：a prospectivemulticenter study of 1 031 elderly patients［J］.Geriatr Orthop Surg Rehabil，2015，6（1）：11-15.

［2］石濤，張立海，陳華，等.髖部骨折的性別及年齡分布分析［J］.解放軍醫(yī)學院學報，2013，34（1）：58-59.

［3］CHEHADE M J，CARBONE T，AWWARD D，et al.Influence of fracture stability on early patient mortality and reoperation after pertrochanteric and intertrochanteric hip fractures［J］.J Orthop Trauma，2015，29（12）：538-543.

［4］ERCIN E，BILGILIM G，SARIC，et al.Risk factors formortality in geriatric hip fractures：a compressional study of different surgical procedures in 785 consecutive patients［J］.Eur JOrthop Surg Traumatol，2017，27（1）：101-106.

［5］JENSEN JS，MICHAELSEN M.Trochanteric femoral fractures treated with McLaughlin osteosynthesis［J］.Acta Orthop Scand，1975，46（5）：795-803.

［6］鄧邦瑾，張衛(wèi)紅，文政，等.人工全髖關節(jié)置換術與鋼板螺釘內(nèi)固定術治療老年股骨粗隆間骨折療效比較［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2017，34（8）：731-733.

［7］楊曉彤，郭劍鴻，吳波，等.改良型Gamma釘治療股骨轉子間骨折的療效及并發(fā)癥分析［J］.中國醫(yī)學工程雜志，2002，10（6）：96-98.

［8］吳斗，金黨印，劉強，等.股骨轉子間骨折行DHS或PFNA治療術后局部骨丟失的比較研究［J］.中國骨與關節(jié)外科，2013，26（S1）：61-65.

［9］田玉良，于海泉，王猛.股骨近端防旋刀片髓內(nèi)釘技術與人工股骨頭置換術治療老年人股骨粗隆間骨折的效果分析［J］.河北醫(yī)科大學學報，2015，36（4）：469-472.

［10］SADOWSKIC，LüBBEKE A，SAUDANM，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractureswith use of an intramedullary nail or a95 degrees screw-plate：a prospective，randomized study［J］.JBone Joint Surg Am，2002，84（3）：372-381.

［11］YANG Y H，WANG Y R，JIANG SD，etal.Proximal femoral nail antirotation and third-generation Gamma nail：which is a better device for the treatment of intertrochanteric fractures［J］.Singapore Med J，2013，54（8）：446-450.

［12］華祥，沈岳，宗兆文，等.微創(chuàng)釘板系統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床觀察［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（2）：72-74.