， ，

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前針對(duì)上尿路結(jié)石的一種成熟治療技術(shù)，其臨床優(yōu)勢(shì)在于結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少，但因其與經(jīng)皮腎通道密切，出血是PCNL最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。為減少通道相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)，泌尿外科專(zhuān)家嘗試使用更小的經(jīng)皮腎通道，并在實(shí)踐中逐步完善微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-PCNL)[1]。我院自2014年開(kāi)始使用超微經(jīng)皮腎取石技術(shù)治療上尿路結(jié)石，通過(guò)使用特制的14 Fr金屬吸引鞘和7 Fr超微腎鏡進(jìn)行PCNL，具有高效清石、微創(chuàng)出血少、不留管、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2]。但由于超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(super mini-PCNL，SMP)屬于新型技術(shù)，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)并不十分豐富，所以在日常應(yīng)用該技術(shù)時(shí)總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院2016年1月—2017年5月收治病人231例，男148例，女83例，年齡17歲～77歲(40.4歲±12.3歲)，均經(jīng)KUB+IVP(腹部X線平片+排泄性尿路造影)及B超確診為上尿路結(jié)石，其輸尿管上段結(jié)石31例，腎盂結(jié)石54例，腎盞結(jié)石116例，多發(fā)結(jié)石30例；結(jié)石最大直徑0.7cm～5.2cm(2.3cm±0.9 cm)。

1.2 SMP

所有病人均行硬膜外阻滯麻醉，待病人進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，取膀胱截石位，其后在8.0/9.8 Fr輸尿管硬鏡下常規(guī)行輸尿管逆行插管，插管成功后留置導(dǎo)尿管，后翻轉(zhuǎn)病人呈俯臥位。于病人腹部下墊一棉墊或棉枕，使病人腰臀部幾乎呈一條直線，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)逆行留置的輸尿管導(dǎo)管逆行造影，在C臂X線定位下，以18 G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，或在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，穿刺成功后，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘置入腎集合系統(tǒng)，退出針鞘，12 Fr筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道，隨后用特制金屬鞘擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道至14 Fr并留置，連接負(fù)壓吸引裝置。引入7 Fr超微腎鏡，尋找到結(jié)石后使用鈥激光碎石，同時(shí)通過(guò)負(fù)壓吸引系統(tǒng)將碎石屑和灌注液吸出。床邊X線透視確認(rèn)結(jié)石取凈后，慢慢退出金屬外鞘并拔除，縫合包扎皮膚切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)前護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理

大多數(shù)病人對(duì)于SMP取石術(shù)缺乏了解，加上對(duì)手術(shù)過(guò)程及后果的擔(dān)心，術(shù)前易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，因此在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)向病人介紹進(jìn)行該手術(shù)的必要性、手術(shù)方案、手術(shù)流程、手術(shù)具有的優(yōu)點(diǎn)及術(shù)前注意事項(xiàng)，并介紹本科室主要的設(shè)備及技術(shù)力量,增加病人信心，積極配合手術(shù)治療。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前行KUB、IVP、雙腎CT、超聲檢查明確診斷并了解雙腎功能，行血生化、凝血功能、心電圖、胸部X線片等檢查，以確認(rèn)病人能否耐受麻醉及手術(shù)。對(duì)有吸煙、喝酒習(xí)慣的病人勸其戒煙戒酒，并指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉。②手術(shù)體位訓(xùn)練，根據(jù)手術(shù)方法，病人術(shù)中有截石位和俯臥位兩種體位，在術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)病人練習(xí)這兩種體位，特別是俯臥位，該體位是整個(gè)手術(shù)過(guò)程中病人所處時(shí)間最長(zhǎng)、對(duì)手術(shù)效果影響最大的體位。③有泌尿系感染病史的病人術(shù)前常規(guī)行尿細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)前規(guī)范使用抗生素控制尿路感染。④手術(shù)前1 d 22：00后病人禁食、禁飲。

1.4 術(shù)后護(hù)理

①病人術(shù)后麻醉復(fù)蘇后回病房，護(hù)理人員協(xié)助主管醫(yī)生和麻醉醫(yī)生將病人從車(chē)床上移至病區(qū)病床，在搬動(dòng)病人的過(guò)程中，注意托起病人腰部，避免腰部用力引起術(shù)后出血。②術(shù)后當(dāng)天絕對(duì)臥床休息，采用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，尤其是注意監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸等變化，發(fā)現(xiàn)病情變化立即通知主管醫(yī)生查看病人并及時(shí)處理。③注意安全護(hù)理，上好床欄。臥床時(shí)保持皮膚和床單干燥和清潔，定期協(xié)助病人翻身，翻身時(shí)用手托住病人腰部，避免腰部用力。④指導(dǎo)病人去枕平臥6 h，對(duì)有惡心嘔吐者，指導(dǎo)病人予頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸發(fā)生吸入性肺炎甚至窒息，術(shù)后囑病人臥床休息1 d～2 d，無(wú)明顯出血可下床活動(dòng)，如有血尿繼續(xù)臥床，在床上可做適量的運(yùn)動(dòng)，多飲水，飲水量在2 000 mL/d以上，以減輕血尿,達(dá)到?jīng)_洗尿路的作用。⑤感染性結(jié)石、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)是術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)因素，具有以上特征的病人術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫。如果病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血壓下降等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生給予藥物、物理降溫等措施對(duì)癥處理。術(shù)前控制尿路感染、術(shù)中縮短手術(shù)時(shí)間、加強(qiáng)無(wú)菌觀念意識(shí)、保持腎盂內(nèi)低壓、減少灌注液用量、術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)、積極控制感染均能降低術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)。⑥病人術(shù)后留置尿管引流，重點(diǎn)觀察引流量和引流液顏色。術(shù)后幾乎所有的病人均有不同程度的肉眼血尿，一般術(shù)后12 h～24 h逐漸轉(zhuǎn)清，若尿袋引流液呈血性或突然顏色加深，提示并發(fā)術(shù)后出血，出血在腎周可形成血腫，經(jīng)腹膜吸收病人可有腹脹表現(xiàn)，術(shù)后注意病人的主訴,觀察有無(wú)腹脹，有無(wú)腹肌緊張、壓痛及反跳痛等。如出血量多，保持輸液通道暢順，按醫(yī)囑予擴(kuò)容、止血、輸血等治療，如繼發(fā)大出血，經(jīng)保守治療無(wú)效，必要時(shí)可采用選擇腎動(dòng)脈栓塞止血治療。⑦關(guān)注病人的疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛。⑧妥善固定尿管引流袋，保持引流通暢，每天更換引流袋1次，防止逆行感染，拔管前練習(xí)膀胱收縮功能。⑨指導(dǎo)病人保持大便通暢，多食新鮮富含粗纖維的蔬菜及水果，切勿用力排便，防止便秘，必要時(shí)給予開(kāi)塞露通便。

1.5 出院指導(dǎo)

囑病人多飲水，不憋尿，定時(shí)排尿，根據(jù)結(jié)石分析結(jié)果，合理指導(dǎo)病人飲食；根據(jù)病人出院時(shí)血常規(guī)及電解質(zhì)復(fù)查結(jié)果予以飲食調(diào)整和指導(dǎo)，高尿酸病人禁食海鮮、忌酒，高血鈣病人應(yīng)少食含草酸類(lèi)食物，如菠菜等，囑病人定期返院復(fù)查，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

所有病人均順利接受手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式。1期術(shù)后結(jié)石清除率為89.2%，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查結(jié)石清除率為94.4%。12例(5.2%)術(shù)后發(fā)熱，術(shù)后給予對(duì)癥、加強(qiáng)抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后血紅蛋白下降0 g/L～39 g/L(12.7 g/L±9.1 g/L)，出血較多者主要表現(xiàn)為尿管引流持續(xù)鮮紅尿液，給予嚴(yán)格臥床，支持對(duì)癥處理，無(wú)病人需要輸血。1例術(shù)后發(fā)生出血并尿外滲，腹脹嚴(yán)重，予以留置腹腔引流管引流、支持對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。病人大多數(shù)術(shù)后次日出院，術(shù)后住院時(shí)間1 d～6 d(2.3±0.8)d。

3 討論

SMP技術(shù)采用更小通道進(jìn)行經(jīng)皮腎取石，創(chuàng)傷更小，減少出血等風(fēng)險(xiǎn)；在超微通道下碎石，SMP手術(shù)適應(yīng)證選擇的結(jié)石相對(duì)較小，手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)Mini-PCNL要短，并發(fā)癥相對(duì)更少[3]。PCNL術(shù)后出血主要是由經(jīng)皮腎通道建立時(shí)損傷腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管引起，小的動(dòng)靜脈損傷可以自行止血，但較大的動(dòng)脈損傷常引起嚴(yán)重出血[4]。傳統(tǒng)PCNL使用較大的經(jīng)皮腎通道，腎實(shí)質(zhì)裂傷有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，SMP使用14Fr超微通道，腎實(shí)質(zhì)裂傷引起嚴(yán)重出血幾率下降；但傳統(tǒng)PCNL術(shù)后留置腎造瘺管，可對(duì)經(jīng)皮腎通道局部壓迫止血，SMP常規(guī)不留置腎造瘺管，造瘺通道缺乏相應(yīng)的壓迫止血機(jī)制，因此SMP術(shù)后病人有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。病人PCNL術(shù)后留置腎造瘺管，腎實(shí)質(zhì)有活動(dòng)性出血，可以經(jīng)造瘺管流出，在臨床可觀察到，SMP術(shù)后病人常規(guī)不留置腎造瘺管，所以臨床護(hù)理中觀察病人是否出血有一定困難，尿管引流情況可在一定程度上反映上尿路是否有出血，但不排除輸尿管血塊堵塞影響后續(xù)的觀察，或出血直接經(jīng)皮腎通道進(jìn)入腎周。因此，SMP術(shù)后病人需要注意監(jiān)測(cè)血壓、心率，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)，了解血紅蛋白下降情況[6]。此外，查體時(shí)注意觀察病人有無(wú)腹脹，尿液及血液外滲進(jìn)入腹膜后，常引起病人腹脹，可見(jiàn)腹部膨隆、腹肌緊張，有壓痛，甚至穿刺抽吸出不凝固的血性液體。Mini-PCNL使用微小的經(jīng)皮腎通道下碎石取石，需要將結(jié)石擊碎才能清理出體外，可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，SMP使用負(fù)壓吸引鞘，在碎石的同時(shí)將碎石屑直接經(jīng)通道吸出體外，加快手術(shù)取石速度，并降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓，避免壓力過(guò)高引起反流吸收灌注液致術(shù)后發(fā)熱甚至尿源性膿毒血癥[7]。本組SMP術(shù)后病人發(fā)熱12例(5.2%)，低于傳統(tǒng)Mini-PCNL。在臨床護(hù)理中，對(duì)SMP術(shù)后病人常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)給予對(duì)癥處理，通知主管醫(yī)生查明發(fā)熱原因，加強(qiáng)抗感染后病人都能恢復(fù)正常體溫，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。SMP技術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)，經(jīng)過(guò)1年多的臨床應(yīng)用，在實(shí)踐中逐步完善，臨床結(jié)果已經(jīng)證實(shí)其是一項(xiàng)安全有效的技術(shù)[8]。在臨床護(hù)理中，要緊跟外科臨床發(fā)展的步伐，完善相應(yīng)的臨床護(hù)理技能，尤其是對(duì)新技術(shù)。每天早上由高年資主管護(hù)師任組長(zhǎng)組織低年資護(hù)士隨同醫(yī)生查房,醫(yī)護(hù)互相溝通交流病情的進(jìn)展，重點(diǎn)聽(tīng)取醫(yī)生對(duì)病情的分析以及下一步治療方案的安排，通過(guò)這種交互式查房，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)及護(hù)患之間的溝通，使護(hù)士在做好護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)臨床觀察能力的培養(yǎng)，將知識(shí)更好地運(yùn)用于護(hù)理實(shí)踐中。總之，SMP是一項(xiàng)成熟的安全可行的技術(shù)，臨床護(hù)理需要根據(jù)病人情況以及本科室情況進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，盡量減少病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。

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