伍軍偉 凌俊宏 譚欣 李彬

低鈉血癥多見(jiàn)于住院患者，屬于電解質(zhì)紊亂，臨床特征缺乏特異性，是各種潛在疾病發(fā)生的一個(gè)重要標(biāo)志，也是導(dǎo)致患者病死率升高的一個(gè)危險(xiǎn)因素，抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）是引發(fā)低鈉血癥的一個(gè)重要原因，低鈉血癥類(lèi)型不同，其治療原則也有所差異，治療方案如果不恰當(dāng)，極易引發(fā)各種不良后果[1-2]。近年來(lái)，隨著臨床對(duì)低鈉血癥的不斷深入研究，低鈉血癥的診治方案也得到了進(jìn)一步完善，本文筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)低鈉血癥的診斷、治療方法進(jìn)行了深入的分析。

1 低鈉血癥的病因及分類(lèi)

低鈉血癥根據(jù)血液滲透壓可以分為低滲性、等滲性以及高滲性3種類(lèi)型，高滲性低鈉血癥多是由于食用甘露醇以及高血糖藥物所致；等滲性低鈉血癥多見(jiàn)于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、膀胱沖洗、腹腔鏡手術(shù)中；低滲性低鈉血癥在臨床中又被分為高容量性、低容量性、等容量性三種，使用利尿劑極易引發(fā)低容量性低鈉；腎衰竭、肝硬化以及心力衰竭極易引發(fā)高容量性低鈉血癥；甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能不全、運(yùn)動(dòng)、藥物、SIADH極易引發(fā)等容量性低鈉血癥。導(dǎo)致低鈉血癥發(fā)生的原因多種多樣，最主要的還是SIADH，各種腫瘤引起的異位抗利尿激素（ADH）分泌增加均會(huì)導(dǎo)致SIADH的發(fā)生，例如食管癌、胸腺癌、胰腺癌、十二指腸癌、肺癌等[3-4]。

2 低鈉血癥的診斷

低鈉血癥的發(fā)病原因復(fù)雜，診斷時(shí)臨床醫(yī)師需要結(jié)合患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、藥物史以及病史等，根據(jù)尿鈉、尿滲透壓、細(xì)胞外液量確定低鈉的具體類(lèi)型，在低滲性的低鈉血癥中，由于腎病綜合征、肝硬化以及心力衰竭而導(dǎo)致的高容量低滲性低鈉血癥，鑒別難度相對(duì)較低，但是輕度低容量的耗鹽綜合征（SWS）以及等容量的SIADH，鑒別難度相對(duì)較大[5-6]。SIADH屬于排除性診斷，必須具備以下條件：（1）低血鈉小于135 mmol/L。（2）高尿鈉大于40 mmol/L。（3）尿滲透壓增加100 mmol/L。（4）低血漿滲透壓低于280 mmol/L。（5）腎功能、腎上腺以及甲狀腺均正常。（6）正常鈉鹽水、飲食。（7）無(wú)肢體末梢水腫以及脫水癥狀。低鈉血癥是多種因素影響的結(jié)果，例如肺癌患者，同時(shí)合并心力衰竭，其細(xì)胞外容量不易判斷，臨床有研究表示，低鈉的診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較低，尿酸排泄率可進(jìn)一步協(xié)助診斷，臨床在診斷低鈉血癥時(shí)，不能僅僅只看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，還要考慮到低鈉血癥患者的病理生理機(jī)制，切實(shí)提高臨床診斷準(zhǔn)確率[7]。

3 低鈉血癥的臨床表現(xiàn)

低鈉血癥早期起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，部分患者病情會(huì)被原發(fā)病遮擋，低鈉血癥患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度與其細(xì)胞內(nèi)外滲透壓梯度、進(jìn)展速度有著極為密切的聯(lián)系，血鈉快速降低的患者臨床癥狀顯著，比慢性降低患者的癥狀要重，部分低鈉血癥患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙與行為障礙，由于患者處于一種低滲狀態(tài)，因此在腦細(xì)胞中進(jìn)入自由水之后，患者出現(xiàn)急性腦水腫的概率極高，如果患者機(jī)體血鈉濃度在125 mmol/L以上時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐、惡心、頭痛、定向力障礙、疲勞、淡漠、嗅覺(jué)異常等癥狀；如果患者的血鈉濃度在115 mmol/L以下時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸麻痹、昏迷、癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙等癥狀，病情較重的患者，甚至?xí)劳鯷8]。

4 低鈉血癥的治療方法

臨床在治療低鈉血癥時(shí)，需要結(jié)合患者血滲透壓分型、細(xì)胞外液容量進(jìn)行針對(duì)性的治療，將推測(cè)可能引起低鈉血癥的藥物停用，對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極、有效的治療，例如各種腫瘤、嚴(yán)重感染、甲減的患者，進(jìn)行抗腫瘤、抗感染以及補(bǔ)充甲狀腺素等對(duì)癥治療，在使用抗腫瘤藥物的過(guò)程中，要注意部分抗腫瘤藥物會(huì)增加患者低鈉的風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)引起廣大臨床醫(yī)師的高度重視[9-10]。目前臨床中治療低鈉血癥的方案有限制水分的攝入，予以補(bǔ)鈉、選擇性血管加壓素II型受體拮抗劑（V2受體拮抗劑）、尿素、呋塞米等，由于碳酸鋰以及地美環(huán)素用于低鈉血癥的治療中，帶給患者的不良反應(yīng)較多，目前臨床中已很少使用。低鈉血癥患者水分的攝入不可完全限制，因?yàn)橄拗扑郑瑯O易加重低容量性低鈉患者的病情，但是對(duì)于NSIADH以及SIADH的患者需要限制水分，臨床建議患者每日飲水量控制在0.8～1.0 L即可，這樣的飲水量具有一定的安全性。SIADH患者由于滲透性利尿口渴閾值降低，很難忍受口渴癥狀，患者的依從性、配合度往往較差，因此建議臨床聯(lián)合其他治療方案進(jìn)行治療[11]。V2受體拮抗劑是目前治療低鈉血癥新型的一種藥物，為低鈉血癥患者帶來(lái)了福音，對(duì)于腎小管的重吸收具有特異性的阻止效果，并且不會(huì)影響機(jī)體鈉鹽等物質(zhì)的代謝，在各種低鈉血癥的治療中，均具有明顯的優(yōu)勢(shì)，目前臨床中常用的V2受體拮抗劑有考尼伐坦、托伐普坦等，在急性低鈉血癥的治療中，V2受體拮抗劑會(huì)出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，例如高血糖、多尿、口干以及口渴等，其次V2受體拮抗劑的治療費(fèi)用相對(duì)昂貴，部分患者的接受度和耐受性較低，因此無(wú)法在臨床中廣泛開(kāi)展[12]。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

低鈉血癥是臨床最常見(jiàn)的一種電解質(zhì)紊亂疾病，引發(fā)低鈉血癥的原因主要以SIADH為主，如果治療不及時(shí)或者方法不恰當(dāng)，極易引發(fā)骨質(zhì)疏松、認(rèn)知功能障礙以及步態(tài)不穩(wěn)等并發(fā)癥，大大降低患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。準(zhǔn)確、快速的診斷與治療是改善患者預(yù)后，提高存活率的關(guān)鍵，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合患者病理生理特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及臨床特征等進(jìn)行綜合性的評(píng)估與診斷，最大限度提高臨床診斷與治療的準(zhǔn)確性，相信隨著臨床對(duì)低鈉血癥的不斷研究和深入，低鈉血癥的治療會(huì)贏(yíng)來(lái)更多安全、有效的治療方案[13]。