方蕓 吉莉 姜超

急性腦梗死具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)，是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一[1]。急性腦梗死神經(jīng)組織損害發(fā)展為不可逆性之前，安全、快速的恢復(fù)其血供是治療本病的主要目標(biāo)[2-3]。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的快速發(fā)展，Solitaire AB支架機(jī)械取栓逐漸被應(yīng)用于急性腦梗死的治療中，但其術(shù)中與術(shù)后易出現(xiàn)再出血、再灌注損傷等并發(fā)癥，對(duì)治療效果造成不良影響[4-5]。因此，圍術(shù)期實(shí)施有效且安全的預(yù)防護(hù)理對(duì)策，對(duì)提高手術(shù)的成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生等意義重大。本研究旨在分析Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療急性腦梗死的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和方法，從而為臨床護(hù)理提供參考，具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2018年9月就診于我院的50例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象。其中，男35例、女15例；年齡50～78歲，平均（62.12±6.24）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～7 h，平均（4.30±1.74）h；病變：后循環(huán)病變14例，前循環(huán)病變36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均對(duì)本研究知情，并自愿簽署知情同意書(shū)；經(jīng)顱多普勒超聲、CT血管造影術(shù)等檢查確診為腦梗死；凝血功能正常者；認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常；心、腎等重要器官嚴(yán)重不全；蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)出血；急性胰腺炎；靜止性腦梗死；嚴(yán)重的肝功能衰竭、肝硬化等肝??；既往有腦卒中病史；血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方式 取平臥位，局部麻醉后，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈（使用Seldinger技術(shù)），快速實(shí)施全腦血管造影，指引導(dǎo)管到位，將微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下緩慢經(jīng)過(guò)血管閉塞段，將微導(dǎo)絲退出后，手推造影明確血栓遠(yuǎn)端。沿微導(dǎo)管將Solitaire AB支架機(jī)械（4 mm×20 mm或6 mm×30 mm）置入動(dòng)脈閉塞段遠(yuǎn)端釋放支架，停留3～5 min后，確保支架小梁最大抓取血栓。將灌注滴注液關(guān)閉，持續(xù)回抽導(dǎo)管，與支架一起將微導(dǎo)管撤出導(dǎo)引導(dǎo)管。對(duì)閉塞血管的血流情況復(fù)查，若開(kāi)通后出血再閉塞或血管仍未開(kāi)通，則重復(fù)上述支架取栓過(guò)程。

1.2.2 護(hù)理措施 （1）術(shù)前護(hù)理。密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度、意識(shí)和心電監(jiān)測(cè)等生命體征，建立兩條靜脈通道，若患者存在惡心嘔吐，需確保呼吸道通暢。實(shí)施導(dǎo)尿，避免患者因溢尿或憋尿影響手術(shù)操作，或因膀胱充盈增加出血風(fēng)險(xiǎn)、造成血壓波動(dòng)。因本病病情重且發(fā)病急，加上患者及其家屬對(duì)取栓術(shù)不了解，易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒。責(zé)任護(hù)士積極仔細(xì)向其講解注意事項(xiàng)、取栓術(shù)治療優(yōu)勢(shì)，并列舉治療成功案例，穩(wěn)定其情緒，增強(qiáng)患者治療信心。（2）術(shù)中護(hù)理。置入導(dǎo)管鞘后，遵醫(yī)囑靜脈給予肝素2 000～3 000 U以全身肝素化，后每小時(shí)實(shí)施1 000 U。實(shí)時(shí)對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)躁動(dòng)，可選擇性給予鎮(zhèn)靜藥物；若發(fā)生嘔吐，則暫停手術(shù)操作，將患者頭部立即轉(zhuǎn)向一旁，排除嘔吐物，避免窒息；若血壓過(guò)高，則靜脈泵入烏拉地爾注射液，對(duì)輸入速度進(jìn)行控制以維持血壓穩(wěn)定。（3）術(shù)后護(hù)理。再灌注所致的腦出血或腦水腫是急性腦梗死后機(jī)械取栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情，觀察瞳孔大小、意識(shí)狀況、生命體征、血氧飽和度等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)情況，若出現(xiàn)問(wèn)題需及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生，協(xié)助處理。拔除鞘管后保持穿刺側(cè)肢體伸直位6小時(shí)，絕對(duì)臥床至少時(shí)間為24 h。每30分鐘摸一次患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并觀察側(cè)肢體顏色、皮溫，若足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，則適當(dāng)松弛壓力；若顏色發(fā)紫，則稍向外側(cè)調(diào)整加壓點(diǎn)。叮囑患者切勿大聲說(shuō)話、劇烈咳嗽、用力大便等，防止使腹壓增加，而致穿刺部位出血。術(shù)后增加飲水量，促進(jìn)造影劑排泄，預(yù)防腎損害。指導(dǎo)患者低鹽、低脂、低膽固醇、清淡食物，少食多餐。意識(shí)障礙者協(xié)助患者將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，促進(jìn)口腔分泌物流出，防止發(fā)生誤吸。指導(dǎo)床上主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，避免發(fā)生深靜脈血栓與關(guān)節(jié)僵硬。定時(shí)翻身拍背，避免發(fā)生壓力性損傷和墜積性肺炎。加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理，每日消毒護(hù)理尿道口，預(yù)防尿路感染。出院時(shí)給予患者科學(xué)的出院指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、正確的康復(fù)鍛煉方式及健康的生活方式、告知復(fù)查時(shí)間、隨訪方式等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者血管再通率、并發(fā)癥發(fā)生情況。使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]評(píng)估患者治療前、治療3周后神經(jīng)功能損傷程度，總分為42分，分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例急性腦梗死患者成功再通42例，失語(yǔ)、偏癱等癥狀好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，部分意識(shí)模糊者變清晰。開(kāi)通患者中術(shù)中、術(shù)后術(shù)中、術(shù)后再閉塞各3例，顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化5例，死亡3個(gè)，無(wú)壓力性損傷、穿刺部位血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

治療前NIHSS評(píng)分為（17.58±6.12）分，高于治療3周后的（3.25±3.65）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.618，P=0.000）。

3 討論

急性腦梗死時(shí)間窗內(nèi)再通血管，恢復(fù)腦灌注，是降低患者致殘率、致死率的有效方式[7-8]。rt-PA藥物溶栓可較好的改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，但經(jīng)治療后僅有約50%患者轉(zhuǎn)歸良好，并未降低出血的發(fā)生率[9-10]。Solitaire AB支架機(jī)械取栓可安全、快速的將血栓清除，且操作簡(jiǎn)單，能提高血管再通率[11-12]。在急診取栓過(guò)程中因時(shí)間急迫，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理配合手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

本研究入選患者50例急性腦梗死患者開(kāi)通術(shù)中、術(shù)后再閉塞各3例，顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化5例，死亡3個(gè)，改良腦梗死溶栓試驗(yàn)分級(jí)（mTICI）≥Ⅱb為血管再通，成功再通42例，無(wú)壓力性損傷、穿刺部位血腫等并發(fā)癥發(fā)生；治療3周后NIHSS評(píng)分較治療前降低，提示Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療聯(lián)合圍手術(shù)期規(guī)范化護(hù)理，療效較高。術(shù)前密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，并給予患者心理疏導(dǎo)，消除患者負(fù)性情緒，不僅能增強(qiáng)治療信心，還能提高治療與護(hù)理的依從性；術(shù)中、術(shù)后針對(duì)血壓過(guò)高者靜脈泵入烏拉地爾注射液，能有效控制血壓過(guò)高，術(shù)后使用尼莫同預(yù)防腦血管痙攣，配合精細(xì)周到的護(hù)理與細(xì)心觀察，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良問(wèn)題，盡早實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)的順利實(shí)施，提高治療效果。此外，術(shù)后詳細(xì)告知患者及其家屬穿刺點(diǎn)的注意事項(xiàng)，如保持穿刺肢體伸直位，絕對(duì)制動(dòng)24 h；禁止屈髖屈膝等，并定期對(duì)穿刺點(diǎn)情況進(jìn)行觀察，注意是否有出血傾向，能夠有效避免因局部滲血出現(xiàn)失血性休克或假性動(dòng)脈瘤[13]。

綜上所述，術(shù)前密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、導(dǎo)尿、心理疏導(dǎo)，術(shù)中配合醫(yī)生對(duì)患者護(hù)理，術(shù)后病情監(jiān)測(cè)、穿刺部位護(hù)理、飲食指導(dǎo)、臥床護(hù)理以及出院指導(dǎo)等是Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療急性腦梗死的護(hù)理重點(diǎn)。