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病人參與醫(yī)療護理決策不僅是病人愿望的反映，也是社會、經(jīng)濟、醫(yī)療技術發(fā)展的必然要求[1]。醫(yī)生有必要為病人提供多種選擇，促進病人積極參與臨床決策[2]。決策輔助是一種促進病人參與決策、改善病人決策沖突的有效工具，它可以提高病人對疾病治療知識的掌握程度、醫(yī)患咨詢過程的滿意度及病人依從性，也可以改善病人生活質(zhì)量，緩解決策沖突，澄清個人價值觀，促進病人參與決策，滿足病人健康護理選擇需求，改善病人臨床結局[3-8]。目前，病人決策輔助系統(tǒng)雖然在加拿大、美國和英國等國家取得了一定程度的進展[9]，但應用比例不高[10-12]，尤其是在基層醫(yī)療保健中更為少見[13]，病人決策輔助還未融入診療程序的常規(guī)使用中[14]，病人決策參與程度仍然較低[15-17]?，F(xiàn)就決策輔助的特點及其影響因素進行綜述，以期為日后開展決策輔助提供參考。

1 決策輔助的特點

目前決策輔助的定義尚未統(tǒng)一。有學者認為決策輔助是一種為病人提供不同治療方案相關信息，幫助其理解各個治療方案的利弊、相應結果以及澄清個人價值觀、促進病人與醫(yī)務人員有效交流的一種工具[18]。也有學者將其定義為輔助咨詢的一種工具，它通過提供參與治療決策的結構化指導，為病人做出明智、以價值觀為基礎的決策做準備[19]。決策輔助通常在病人面對多個醫(yī)學上都合理的治療方案、出現(xiàn)選擇困難或決策沖突的情況下使用，盡管決策輔助能為病人提供治療方案的相關知識，卻并不能代替從醫(yī)護人員處獲得的信息。決策輔助也不是勸說病人選擇某個治療方法或者偏向某個治療方案，而是客觀展示每個備選治療方案的優(yōu)缺點，以便病人根據(jù)自身情況選擇與自身價值觀一致的治療方案[20]。與普通健康教育材料相比，決策輔助有其自身特點，普通健康教育材料可以幫助病人了解疾病的診斷、治療以及管理，為病人提供更寬泛的信息，但不一定能促進病人積極參與治療決策[20]，而決策輔助主要聚焦于治療可選方案及其可能的結果上，其提供的內(nèi)容更加詳細、具體和個性化，有助于病人積極地做出治療決策。

決策輔助是一種為病人提供信息的工具，時效性和全面性是決策輔助質(zhì)量的一個關鍵因素。Cochrane系統(tǒng)評價為評價決策輔助的質(zhì)量制定了CREDBLE標準，該標準包括C(competently developed)：適當?shù)拈_發(fā)，即決策輔助內(nèi)容需有針對性，針對特定的病人；R(recently updated)：最近更新，即及時根據(jù)最新的研究成果更新決策輔助內(nèi)容；E(evidence-based)：循證，即所制定的決策輔助措施需基于循證醫(yī)學；D(disclosure of conflict of interest)：揭示利益沖突，即決策輔助措施能夠客觀地向病人展示備選治療方案的利與弊；BLE(balanced and efficacious)：平衡和有效，即在接受決策輔助后病人能夠根據(jù)自身情況和價值觀進行權衡，然后做出有效的、對病人來說最佳的決策[21]。目前這個評價標準被國際病人決策輔助標準(IPDAS)協(xié)作組織更新，納入了決策輔助的開發(fā)者、評價者、實踐者、使用者和政策制定者，目的是制定一個國際認可的決策輔助質(zhì)量評價標準[21]。

2 決策輔助的影響因素

2.1 決策輔助本身

一個高質(zhì)量的決策輔助，需根據(jù)CREDBLE標準確保決策輔助內(nèi)容的全面性、循證性及時效性。要保證決策輔助的全面性，就需要醫(yī)務人員查閱大量國內(nèi)外文獻；要保證決策輔助的循證性，就需要醫(yī)務人員依據(jù)循證醫(yī)學標準從大量質(zhì)量參差不齊的文獻中尋找出高質(zhì)量的研究證據(jù)；要保證決策輔助的時效性，就需要及時更新決策輔助內(nèi)容，這就需要醫(yī)務人員花費較多的時間和精力，而時間及人力資源不足則是臨床實施決策輔助的潛在阻礙因素[14,22-27]。此外，決策輔助的對象是病人，病人的個體差異要求決策輔助內(nèi)容必須做到個性化，必須做到病人容易接受且易于實施[22]，這不僅增加了醫(yī)務人員工作時間，也對醫(yī)務人員專業(yè)知識提出了更高要求。

2.2 病人因素

決策輔助的開展離不開病人參與，病人積極參與可形成高質(zhì)量的決策，而病人在決策制定過程中表現(xiàn)消極則可導致決策輔助開展困難[28]。Stevens等[29]在研究中提道：決策輔助的實施受病人認知不足、性別特征、低水平的正規(guī)教育、較差的電腦讀寫能力及文化障礙影響。Graham等[22]也提到?jīng)Q策輔助的實施取決于病人文化水平、決策參與意愿、動機以及身體狀況。Cochrane文獻庫中的病人決策輔助相關文獻(131篇)大部分是根據(jù)接受過8年教育的一般文化水平開展[21]，表明決策輔助的參與對象并非只適用于文化層次高的病人。提示決策輔助的具體適用人群還有待進一步研究。

2.3 醫(yī)務人員因素

2.3.1 對決策輔助認知不足臨床醫(yī)生缺乏對決策輔助的了解是阻礙決策輔助臨床應用的重要因素[30]。調(diào)查顯示：決策輔助臨床實踐情況較差，1/3的醫(yī)生甚至不知道決策輔助是什么[13]。Zong等[31]對風濕科醫(yī)生的調(diào)查結果顯示：56.6%的醫(yī)生不熟悉病人決策輔助，部分醫(yī)生雖然熟悉決策輔助的內(nèi)容，但不清楚決策輔助的適用對象。此外，部分醫(yī)生對決策輔助態(tài)度消極[32]，缺乏醫(yī)生支持是限制或妨礙決策輔助應用的重要因素[33]。還有學者調(diào)查結果表明：67.3%的風濕科醫(yī)生認為病人決策輔助會干擾他們的工作流程[31]；18%的家庭醫(yī)生不喜歡決策輔助，他們認為決策輔助過于復雜、成本較高，只適用于某些特定群體，而且耗費時間[22]。O’Brien等[34]對外科醫(yī)生調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：部分外科醫(yī)生對他們的口頭溝通技巧很有信心，他們相信病人能夠理解傳達的信息，沒必要開展決策輔助。

2.3.2 質(zhì)疑決策輔助的有效性

盡管大量研究都表明：決策輔助有助于改善臨床結局[3-4,7-8]，但仍有醫(yī)生對此持懷疑態(tài)度。Zong等[31]對風濕病學專家調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：近65%的專家對決策輔助持反對或中立意見，他們一方面擔心決策輔助會損害醫(yī)患交流，另一方面他們認為決策輔助和其他教育工具無差別，都是完全依賴于隨機對照試驗的數(shù)據(jù)，對現(xiàn)實生活意義有限。Simmons等[35]研究也提到部分醫(yī)生感覺決策輔助與病人的某些個體特征或特定臨床情況無關。有研究者對決策輔助內(nèi)容的有效性提出質(zhì)疑，認為部分決策輔助的內(nèi)容不一定真正基于循證醫(yī)學，大多數(shù)決策輔助所涵蓋信息過于簡單，他們指出如果決策輔助措施中均是納入最新研究，他們也會很樂意開展決策輔助[31]。

2.4 疾病類型

決策輔助對治療方案有較多選擇的病人較為適用，Graham等[22]研究顯示：腫瘤科醫(yī)生決策輔助使用頻率較多，這一方面可能與癌癥病人治療方案選擇性較多有關，另一方面受疾病特點影響，癌癥病人更容易面臨決策沖突，醫(yī)生在為病人醫(yī)治過程中更需注重病人意愿。

2.5 政策因素

決策輔助在加拿大使用比較普遍，但還沒有融入決策制定的實踐中，其中一個很重要的原因就是缺乏對現(xiàn)存決策輔助更新的結構或資源。決策輔助的普遍實施需要衛(wèi)生政策、衛(wèi)生專業(yè)人員及公共文化完全接受它[36]，決策輔助的順利開展需要與衛(wèi)生保健系統(tǒng)的組織文化相適應。在臨床實踐中開展決策輔助一方面需要配備必要的基礎設施及運行資金[26]；另一方面，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展，知識和技能的獲取正在向網(wǎng)絡搜索方向發(fā)展，基于網(wǎng)絡的病人決策輔助有諸多優(yōu)點，如有效性增加、成本降低、易于更新等[37]，但并不是所有的病人都有能力或途徑獲得電子資源，來自醫(yī)務人員的知識普及仍舊是病人健康知識的重要來源，醫(yī)務人員能夠持續(xù)獲得知識和技能仍是決策輔助得以廣泛使用的保證[38]，衛(wèi)生保健系統(tǒng)應給予相關政策支持，加強醫(yī)護人員專業(yè)知識教育，注重醫(yī)護人員知識、技術及時更新，促進決策輔助的順利開展。

2.6 實施方式

決策輔助作為傳播循證醫(yī)學信息、促進病人積極參與醫(yī)療決策的工具，傳播方式的選擇對其臨床應用有著重要影響。目前決策輔助的實施方式主要有：標準訪談、電腦程序、音頻和工作手冊[11]。其中，采用標準訪談等面對面方式進行決策輔助具有易于實施的優(yōu)點，但該方式花費時間較長。而通過電腦程序、音頻等網(wǎng)絡傳播方式讓病人在咨詢醫(yī)生之前就對自身疾病的相關治療知識有比較系統(tǒng)的了解，將有助于決策輔助的實施。基于網(wǎng)絡的決策輔助技術是有前景的[39]，也是未來努力的方向。

3 小結與展望

綜上所述，決策輔助在臨床工作中的開展受多種因素影響，包括決策輔助本身、病人因素、醫(yī)務人員因素、疾病類型、政策因素及實施方式等。未來需提高病人和醫(yī)務人員對決策輔助的認識，制訂便于實施、基于循證的決策輔助內(nèi)容及合理的政策，選取有效的決策輔助實施方式，以促進決策輔助的順利開展。

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