王文 余忠

我院于2008年11月—2016年8月應用經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療上尿路結石治療效果滿意。回顧總結328例病例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共回顧總結328例病例資料，其中男性203例， 女性125例，年齡在21～75歲，平均（43.0±16.2）歲。雙腎結石26例，單側腎結石259例, 其中67例合并同側輸尿管結石，其余43例為輸尿管上段結石。其中腎鑄型或鹿角形結石83例，有患側開放手術史者34例。結石大小1.7～4.2 cm。術前經B超、KUB、IVU或CT 確診，有患側開放手術史者常規(guī)CT檢查，所有病例均常規(guī)行尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)檢查，有尿路感染者先抗感染治療。

1.2 手術方法

本組病例均采用全身麻醉，截石位下輸尿管鏡逆行探查患側輸尿管，盡量達到最高位，了解清楚患側輸尿管的情況，若發(fā)現(xiàn)病變如結石、狹窄等予以相應治療，輸尿管內保留輸尿管導管，上端盡可能進入腎盂，留置F16～18尿管。變換患者體位為俯臥位，腎區(qū)部位適當抬高，行彩超檢查再次進一步泌尿系情況，結合術前影像資料在12肋下或11肋間腋后線到肩胛下線之間區(qū)域選擇皮膚穿刺點，確定目標腎盞，排除穿刺路徑上有腸管覆蓋可能，并了解腎臟的血供和腎臟與腸管、胸膜、肝臟和脾臟等周圍臟器的關系[1]。用18G腎穿刺針避開腸管和腎臟血流豐富的部位穿刺目標腎盞，穿刺過程中經輸尿管導管注入生理鹽水，制造“人工腎積水”，穿刺成功后置入斑馬導絲或J型引導導絲，再次應用彩超確認導絲位置正確后，擴張時都使用筋膜擴張器套件，根據(jù)穿刺深度，在導絲引導下擴張至18F，推入Peel-away鞘，建立經皮腎通道[2]；置入輸尿管鏡或經皮腎鏡，灌注泵生理鹽水持續(xù)灌注下，尋找結石，應用氣壓彈道碎石系統(tǒng)進行碎石，一邊碎石一邊沖洗，較小結石碎塊大多數(shù)可以隨水流排出，取石鉗取出殘余的較大結石碎塊。術后5～7天復查B超或腹部平片，結石殘留大或較多，行二期經皮腎鏡碎石取石術；無結石殘留或結石少且小于1 cm者拔除腎造瘺管，1月后復查需碎石者予以體外沖擊波碎石治療。術后1～2月拔除雙J管。

2 結果

本組328例病例，一期成功建立皮腎通道323例，其余5例中3例中轉開放手術治療，2例二期成功建立皮腎通道。單一通道305例，雙通道17例，三通道3例。325例病例中，其中15例同期進行雙腎結石經皮腎鏡氣壓彈道碎石治療，307例經皮腎通道建立成功后一期碎石治療，5例因術中嚴重出血，13例因穿刺后發(fā)現(xiàn)腎臟內尿液為膿尿，予以留置腎造瘺管，選擇二期經皮腎鏡碎石手術治療。手術時間55～190 min，平均為（75.0±15.5）min。14例患者術后接受輸血治療，輸血量為400～800 ml，11例經保守治療成功止血，3例效果差行選擇性腎動脈栓塞術，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，如胸膜及腹腔臟器損傷、尿源性膿毒血癥等。5～7后復查B超或腹部平片，271例無殘留結石，結石清除率83.3%，27例選擇經原通道二期碎石清石治療，其余病例選擇1個月后體外沖擊波碎石治療。

3 討論

只有建立理想的經皮腎通道，腎鏡才能順利達到腎臟的各組腎盞，最大限度地碎石、清石，保證手術效果。目標腎盞的穿刺依賴于X線或B超定位，這兩種定位方法各有優(yōu)缺點[3]。X線定位下，經逆行注入造影劑,目標腎盞顯示清楚，容易確定穿刺進針的方向，但是X線存在反射性傷害，且不能了解穿刺部位腎臟的血供情況；采用B超定位，則具有這一優(yōu)點，定位時采用彩色多普勒能盡可能避免損傷腎臟大血管[4-5]，減少術中、術后出血，但是不如X線定位直觀。本組病例中，均采用B超定位，其中穿刺失敗的病例4例，男、女各2例，均為無腎積水或輕度腎積水的患者，都發(fā)生在開展手術初期。經皮腎鏡手術術后出血發(fā)生率約為1%，遲發(fā)出血者往往有動靜脈瘺和假性動脈瘤形成[6]，大多數(shù)患者通常采用夾閉腎造瘺管、制動、控制感染及輸血等方法都可以達到止血目的，少數(shù)止血效果不佳者，應考慮到傷及了腎動脈的分支，有動靜脈瘺和假性動脈瘤形成，應及時的進行選擇性腎動脈栓塞止血，選擇性腎動脈栓塞術是治療經皮腎鏡術后嚴重出血的有效方法[7-12]。本組病例中，25例術中出現(xiàn)嚴重出血，20例通過上述方法止血后一期手術治療，另外5例終止手術，選擇二期經皮腎鏡碎石治療；發(fā)生術后嚴重出血14例，其中3例行選擇性腎動脈栓塞止血，發(fā)生率與相關文獻綜述相當[13]，經治療后均得到徹底止血。

只要嚴格遵守操作規(guī)范，熟練掌握手術技巧，重視經皮腎鏡碎石術并發(fā)癥的預防和處理，對于上尿路結石，尤其復雜性腎結石而言，經皮腎鏡氣壓彈道碎石術是一種創(chuàng)傷小、安全高效、并發(fā)癥少的治療方法[14]。

參考文獻

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