崔艷峰 祖茂衡 高志康 王洵 徐浩

2005年Terada等[1]首次報道利用介入技術(shù)開通閉塞的頸內(nèi)動脈，隨后國內(nèi)外有更多的頸內(nèi)動脈閉塞開通的報道[2-6]。隨著介入技術(shù)與材料的進(jìn)步，采用介入技術(shù)開通閉塞的頸內(nèi)動脈有更高的可行性及安全性。本文就徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科診斷和開通治療的17例頸動脈閉塞患者作初步的總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料與臨床表現(xiàn)

自2011年7月—2017年12月，我科共治療癥狀性頸動脈閉塞患者17例，其中男15例，女2例，年齡58～81歲，平均（68.9±6.7）歲?；颊哂胁煌潭鹊念^暈，短暫性腦缺血發(fā)作。既往有高血壓病史9例，有糖尿病病史4例。

1.2 影像學(xué)資料

所有患者均行CT或MR檢查，評估梗死范圍，排除大面積腦梗死患者。所有患者術(shù)前均行頭頸部CTA檢查，評估病變情況。

1.3 治療方法

術(shù)前3～5日開始口服雙抗。所有患者均在局麻狀態(tài)下進(jìn)行介入開通治療。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈并置入8F動脈鞘，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸總動脈，并選擇合適的投照角度。術(shù)中肝素化。使用微導(dǎo)管（ProGreat ，日本泰爾茂）通過微導(dǎo)管閉塞段，并微導(dǎo)管造影明確遠(yuǎn)端血管情況，若通過困難改用4F 的MPA1導(dǎo)管（美國Cordis公司）。經(jīng)過交換導(dǎo)絲，于遠(yuǎn)端置入保護(hù)傘（Spider美國EV3），在保護(hù)傘保護(hù)下，擴張閉塞段，并置入支架。然后回收保護(hù)傘。術(shù)畢時使用血管縫合器縫合穿刺點。術(shù)后雙抗3個月，然后長期口服腸溶阿司匹林。

1.4 隨訪

患者出院后每月門診復(fù)查，未來復(fù)查者電話隨訪。

2 結(jié)果

17例患者14例采用介入方法開通成功。3例患者失敗，其中2例為開通過程中出現(xiàn)嚴(yán)重夾層，手術(shù)終止。另外1例開通后，發(fā)現(xiàn)巖骨段存在動靜脈瘺而終止手術(shù)。14例成功開通的患者，4例表現(xiàn)頸動脈起始段次全閉塞，9例表現(xiàn)為頸動脈起始段短節(jié)段閉塞，1例表現(xiàn)為眼動脈段閉塞。所有患者均成功置入保護(hù)傘，球囊擴張及支架置入順利。術(shù)后控制血壓，預(yù)防高灌注及腦出血。

14例介入開通成功患者，術(shù)后臨床癥狀均得到改善。3例未成功者，患者臨床癥狀無加重。術(shù)后常規(guī)檢查CT，無出血。4例患者CTA隨訪，支架血流通暢，遠(yuǎn)端血管較前改善?；颊吲R床隨訪3～6個月，臨床癥狀穩(wěn)定，無新發(fā)癥狀。

3 討論

動脈粥樣硬化是導(dǎo)致頸動脈狹窄或閉塞的主要原因。頸動脈閉塞是動脈硬化自然發(fā)展的結(jié)果，其閉塞的原因為動脈硬化的斑塊的增大或狹窄基礎(chǔ)上的血栓形成導(dǎo)致完全閉塞血管[7]。其發(fā)病機制為遠(yuǎn)端栓塞及血流動力學(xué)障礙[8]。多項動物實驗表明，腦血管閉塞還可以導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[9-10]。對于有臨床癥狀，而藥物治療無效者，需考慮開通治療或外科頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。由于外科并發(fā)癥較多，仍不為部分患者接受。介入開通的困難在于閉塞段的確定。頸總動脈造影雖然能診斷頸動脈閉塞。但由于頸動脈近端閉塞后，遠(yuǎn)端血管由頸外動脈代償而充盈不足，并逐漸萎縮。因此，在動脈造影晚期注意觀察頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端情況，并為微導(dǎo)管通過閉塞段進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔提供依據(jù)。微導(dǎo)管進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔后造影，并逐步后退，可以明確閉塞段的范圍。我們選擇ProGreat微導(dǎo)管的原因是，該微導(dǎo)管支撐力好，微導(dǎo)絲親水性好，通過能力高。若仍然通過困難，改用4F 的MPA1導(dǎo)管（美國Cordis公司）配合超滑泥鰍導(dǎo)絲通過閉塞段。

目前常用的保護(hù)傘有近端保護(hù)裝置和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。近端保護(hù)裝置的優(yōu)點是不需要通過病變，術(shù)后通過抽吸，清除碎屑，降低腦梗死的發(fā)生率，缺點是阻斷血流，部分患者不能耐受。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，目前應(yīng)用較多，根據(jù)我們的經(jīng)驗首選SPIDE，原因是微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管通過閉塞段后，可以通過交換導(dǎo)絲引導(dǎo)，將SPIDE保護(hù)傘置于遠(yuǎn)端，為后續(xù)的球囊擴張及支架置入提供保護(hù)。

本組病例中，2例在開通過程中出現(xiàn)夾層。有文獻(xiàn)報道，血管內(nèi)超聲有助于提高開通成功率[11]，若條件允許，建議使用。過度灌注和腦出血，是頸動脈閉塞開通術(shù)中術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)均有報道[12]，術(shù)中術(shù)后要嚴(yán)格控制血壓，避免或減少此類嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

采用介入技術(shù)開通治療閉塞的頸動脈具有可行性和安全性，值得臨床進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Terada T，Yamaga H，Tsumoto T，et a1.Use of an embolic protection system during endovascular recanalization of a totally occluded cervical internal carotid artery at the chronic stage．Case report[J].J Neurosurg，2005，102（3）：558-564．

[2]Shojima M，Nemoto S，Morita A，et a1.Protected endovascular revascularization of subacute and chronic total occlusion of the internal carotid artery[J].AJNR Am JNeuroradiol，2010，31（3）：481-486．

[3]Terada T，Okada H，Nanto M，et a1.Endovascular recanlization of the completely occluded internal carotid artery using a flow reversal system at the subacute to chronic stage[J].J Neurosurg，2010，112 （3）：563-571．

[4]肖國棟，曹勇軍，章春園，等.近端保護(hù)下血運重建閉塞頸動脈一例 [J]．中華神經(jīng)科雜志，2012，45（2）：139-141．

[5]劉媛，李捷，倪忠涵，等.頸動脈閉塞介入治療中使用近端腦保護(hù)裝置 2 例 [J].中國心臟病學(xué)雜志，2017，25（11）：650-652．

[6]劉永晟，王峰，李克，等.血管內(nèi)治療慢性頸動脈閉塞二例[J]．中華神經(jīng)科雜志，2013，46（4）：287-288．

[7]Lu PH，Park JW，Park S，et a1.Intracranial stenting of subacute symptomatic atherosclerotic occlusion versus stenosis[J].Stroke，2011，42（12）：3470-3476．

[8]Park S，Park ES，Kwak JH，et al.Endovascular management of long segmental petrocavernous internal carotid artery（Carotid S）occlusion[J].J Stroke，2015，17（3）：336-343．

[9]Yata K，Nishimura y，Unekawa M，et a1.In vivo imaging of the mouse neurovascular unit under chronic cerebral hypopeffusion[J]．Stroke，2014，45（12）：3698-3703．

[10]Nishino A，Tajima Y，Takuwa H，et a1.Long-term effects of cerebral hypopeffusion on neural density and function using misery perfusion animal model[J].Sci Rep，2016，6 ：25072．

[11]Stone GW，Colombo A，Teirstein PS，et a1.Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries：procedural techniques，devices，and results[J].Catheter Cardiovasc Interv，2005，66（2）：217-236．

[12]Iwata T，Mori T，Tanno Y，et a1.Subacute percutaneous cerebral balloon angioplasty for middle cerebral artery occlusion in patients with internal border zone infarcts[J].J Neural Surg A Cent Eur Neurosurg，2016，78（1）：25-32．