彭孟云 朱曉寧 汪 靜

（西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽病科，四川 瀘州 646000）

原發(fā)性肝癌是世界范圍內常見的惡性腫瘤之一，2018年國際癌癥研究顯示全球每年約有841000例新發(fā)的原發(fā)性肝癌，發(fā)病率占第七位，其中約有782000例患者死亡，死亡率排第三位[1]。而我國作為肝病大國，每年新發(fā)肝癌病例占全球總數(shù)的一半以上，新增病例和死亡人數(shù)均占世界首位，其中約70%～80%的肝癌發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期，失去外科手術治療時機，因此肝動脈介入化療栓塞術 （transarterial chemoembolization，TACE）成為我國中晚期肝癌患者的首選治療方案，但超過90%的患者經TACE治療后出現(xiàn)以發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐及肝功能減退等為主要表現(xiàn)的栓塞綜合征。

原發(fā)性肝癌經TACE治療后腫瘤局部和癌周正常肝組織缺血壞死，釋放致熱原入血從而導致發(fā)熱。腫瘤組織缺血壞死，局部組織炎性水腫，導致肝包膜緊張，進而引起疼痛，瘤體位于肝臟邊緣時疼痛較明顯。而TACE治療使用的化療藥物常引起以惡心嘔吐為主要表現(xiàn)的胃腸道反應。劉磊等[2]分析120例原發(fā)性肝癌TACE術后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥的發(fā)病率從高到低分別是發(fā)熱 (72.5%)、惡心嘔吐 (68.33%)、腹痛 (53.33%)、肝功能損害 (44.17%)、骨髓抑制 (7.5%)、腎功能損害 (5%)、穿刺部位出血或血腫 (4.17%)及消化道出血 (0.83%)。章毅[3]分析90例肝癌行TACE治療患者，發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥發(fā)生率從高到低分別是發(fā)熱（76.95%）、惡心嘔吐（69.54%）、腹痛（56.79%），腎功能損傷、穿刺部分滲血、感染、血栓形成及上消化道出血發(fā)生率較低。斯韜等[4]對312例原發(fā)性肝癌介入術后患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)經血管介入栓塞術惡心嘔吐的發(fā)生率為55.13%，發(fā)熱發(fā)生率為52.56%，嚴重影響患者的生活質量、延長住院時間和遠期生存率。西醫(yī)常采用非甾體抗炎藥、抗生素、止嘔藥及止痛藥等對癥治療，而中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌不僅可以減輕西醫(yī)治療的不良反應，還可以提高臨床效果，起到減毒增效的作用，具有廣闊的應用前景。

1 辨證分型

中醫(yī)常將肝癌歸屬于“癥瘕”“積聚”“黃疸”“臌脹”等范疇。《圣濟總錄》曰“瘤之為義，留滯而不去也。氣血流行不失其常，則形體和平，無或余贅，及郁結壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生”。侯鳳剛等[5]分析1949—2002年的肝癌中醫(yī)文獻，發(fā)現(xiàn)肝癌的常見證型依次為氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、肝膽濕熱型及肝氣郁結型。而化療藥物和栓塞劑被認為是有形之邪，邪毒侵襲機體，壅塞中焦，致肝失疏泄，橫逆乘脾，脾失健運，郁而化熱，熱毒內生，進而出現(xiàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛等癥狀。斯韜等[4]分析312例原發(fā)性肝癌介入術后患者，發(fā)現(xiàn)肝癌介入術后肝氣郁滯證及濕熱證較介入術前明顯增加，脾虛證及陰虛證較介入術前明顯減少。李永健等[6]分析400例肝癌患者中醫(yī)證候，發(fā)現(xiàn)介入術后陰虛、濕熱、濕阻和熱毒證型明顯增多，其中以濕、熱為特點。馮明輝等[7]認為肝癌TACE治療后栓塞綜合征多屬氣陰兩虛、痰瘀互結之候，可兼有夾濕、夾熱、夾瘀之象。曾普華等[8]通過中醫(yī)證型的研究認為肝癌介入后病機突出了“濕熱內蘊”的特點。

2 中醫(yī)藥內治TACE栓塞綜合征

《醫(yī)宗必讀·積聚》曰“積之成也，正氣不足而后邪氣居之。”全國名老中醫(yī)孫同郊教授認為正氣虧虛是肝癌發(fā)生發(fā)展的根本，癌毒內生是肝癌發(fā)生發(fā)展的關鍵，而TACE治療屬藥石攻伐，易損傷脾胃，致熱毒內蘊加重，故治療應當以清熱解毒為主。陳學武等[9]研究結果顯示龍膽瀉肝湯能顯著降低原發(fā)性肝癌TACE術后栓塞后綜合征嚴重程度，肝功能水平及甲胎蛋白水平均較單純西藥治療組明顯降低，中醫(yī)證候積分明顯降低，臨床療效顯著。錢朱萍等[10]按照“熱者寒之”治則自擬清熱解毒方防治中晚期原發(fā)性肝癌TACE栓塞綜合征，結果顯示清熱解毒方能顯著降低AST、ALT、TBIL水平，緩解TACE治療后發(fā)熱及肝區(qū)疼痛癥狀，改善患者生存質量。李瑾等[11]采用新癀片治療原發(fā)性肝癌TACE治療后腹痛患者，發(fā)現(xiàn)新癀片對TACE后Ⅰ、Ⅱ級疼痛療效顯著。喻暉及吳巖等[12-13]均采用白虎湯治療原發(fā)性肝癌TACE治療后發(fā)熱癥狀，結果顯示白虎湯能提高患者的免疫保護功能，抑制術后患者血清CRP水平升高，顯著改善患者發(fā)熱癥狀。陳文真等[14]根據肝癌栓塞術后綜合征脾虛兼瘀熱挾濕的病機，以健脾利濕、化瘀解毒為治法自擬肝樂方，結果顯示肝樂方可抑制TACE治療后白介素-6（IL-6）的產生及肝臟局部炎癥反應，從而緩解肝區(qū)疼痛、發(fā)熱等癥狀，減輕肝細胞的損傷，防治肝癌栓塞術后綜合征。唐秋媛等[15]自擬癌痛消方聯(lián)合TACE治療中晚期肝癌患者，結果顯示癌痛消方聯(lián)合TACE治療能顯著改善患者肝功能、凝血功能及免疫功能，緩解腹痛、發(fā)熱、惡心等術后不良反應，從而改善患者生活質量。鑒于肝動脈介入化療栓塞術主要用于中晚期原發(fā)性肝癌的治療，此時機體癌毒浸淫，正氣日益虧虛，強調整體調治、扶正祛邪的治療理念，正如《醫(yī)宗必讀·積聚》提出“初中末之三法不可不講也。初者，病邪初起，正氣尚強……末者，病魔經久，受病漸久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補”，強調扶正治療的重要性。李金昌等[16]采用參苓白術散合平胃散治療中晚期原發(fā)性肝癌患者栓塞術后綜合征，研究結果顯示參苓白術散合平胃散在止痛、減輕惡心嘔吐程度及發(fā)熱程度方面均有較好療效。張紅等[17]研究結果顯示柴芍六君子加味可減輕TACE術后發(fā)熱、惡心嘔吐及腹痛的嚴重程度，改善TACE治療后引起的肝功能損傷。吳峰[18]采用補中益氣湯治療原發(fā)性肝癌TACE術后綜合征，結果顯示補中益氣湯可改善患者肝功能，提高機體對化療的耐受性，降低化療栓塞后的毒副作用，增強機體免疫力，提高臨床療效，延長生存期。

3 中醫(yī)藥外治TACE栓塞綜合征

《醫(yī)學源流論》曰“使藥性從皮膚入腠理，通經貫絡，較之服藥尤有力，此致妙之法也”。中醫(yī)外治法包含藥膏外敷、穴位敷貼、針灸等，將藥物直接作用于相應部位或穴位，通過皮膚和黏膜表面吸收，避免了內服藥物造成的胃腸道反應及其他毒副作用，藥效直達病所，具有不良反應少，起效快，維持時間長等特點。林宜圣等[19]采用雙柏油膏治療肝癌TACE術后肝區(qū)疼痛患者，結果顯示雙柏油治療組與西藥止痛組療效相近，但雙柏油治療組完全緩解率和明顯緩解率略高于對照組。郝淑芳等[20]研究結果顯示四黃水蜜外敷聯(lián)合三階梯止痛療效高于單純的三階梯止痛，且不良反應發(fā)生率明顯降低。隆曉江等[21]采用王不留行籽耳穴貼敷治療肝癌介入術后出現(xiàn)的頑固性呃逆，可以持久抑制膈肌興奮，達到止呃鎮(zhèn)逆的效果，總有效率高達85.71%。莫春梅等[22]選用全國名老中醫(yī)榮遠明教授的驗方敷和備化方聯(lián)合雷火灸治療原發(fā)性肝癌介入術后綜合征，發(fā)現(xiàn)敷和備化方聯(lián)合雷火灸療法能有效改善患者發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、黃疸及脅痛等癥狀，降低AST、ALT、ALP、AFP及VEGF水平，具有提高機體對化療的耐受性，降低化療栓塞后的毒副作用，抑制腫瘤新生血管形成的作用。

4 小結

肝動脈介入化療栓塞術具有安全性高、可重復性高、療效明顯等優(yōu)點，是中晚期原發(fā)性肝癌的主要治療方式，對于抑制腫瘤生長、提高患者遠期生存率療效顯著，但介入治療后的栓塞綜合征嚴重影響患者的生活質量及治療信心。中醫(yī)藥基于“扶正祛邪”治則采用中藥口服、穴位敷貼、針灸等多種方式治療原發(fā)性肝癌介入術后栓塞綜合征，具有減毒增效的重要作用。但是目前中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌介入術后栓塞綜合征的高質量研究較少，相關作用機制亦不明確，缺乏統(tǒng)一的診療方案或指南，不利于中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌介入術后栓塞綜合征的推廣應用。在今后的研究中，可加強大樣本、多中心、雙盲的臨床隨機對照研究，加強相關作用機制的研究，形成統(tǒng)一規(guī)范的診療方案或指南，為中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌介入術后栓塞綜合征提供科學的理論基礎，促進其推廣應用。