張會(huì)品，張建春，郭蘭芳

(1.南京市高淳區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，南京 211300；2.鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇鎮(zhèn)江 212001)

風(fēng)濕熱是一種與A群鏈球菌(group Astreptococcus，GAS)感染有關(guān)的全身性結(jié)締組織非化膿性疾病，曾經(jīng)是危害學(xué)齡兒童及青少年生命和健康的主要疾病之一，風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，但目前公認(rèn)風(fēng)濕熱是由于GAS咽部感染后產(chǎn)生的自身免疫性疾病。風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)主要為心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈癥、皮下小結(jié)和環(huán)形紅斑；發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎是最常見的主訴，證明原有鏈球菌感染是必需的診斷條件，咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性或抗鏈球菌抗體陽(yáng)性可證明有過鏈球菌感染。GAS也稱為化膿性鏈球菌，是人類細(xì)菌感染中常見病原菌之一。它廣泛存在于自然界、人和動(dòng)物糞便以及健康人的鼻咽部[1]。GAS依其表面抗原的不同又可分為100多種血清型。目前對(duì)表面抗原R，T，S蛋白成分的作用還不了解，M蛋白則是鏈球菌有致病能力的重要因素，它可抵抗機(jī)體白細(xì)胞對(duì)它的吞噬作用，如無M蛋白則無毒力[2]。GAS引起的感染主要有急性咽炎、急性扁桃體炎、丹毒，也可致肺部感染、心內(nèi)膜炎、猩紅熱、皮膚軟組織感染，并可致全身性感染，同時(shí)該菌也是變態(tài)反應(yīng)性疾病風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎的間接原因[3，4]。HDL與其相關(guān)脂蛋白主要包括apoA-I能夠阻斷某些細(xì)菌在血液中的增殖分化，結(jié)合并中和某些來源于細(xì)菌的化學(xué)物質(zhì)如游離脂肪酸，同時(shí)也可以中和細(xì)菌，抑制巨噬細(xì)胞抗原提呈，影響后天免疫，同時(shí)能夠阻止泡沫細(xì)胞炎癥因子的表達(dá)，從而影響抑制炎癥反應(yīng)，降低細(xì)菌感染對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損傷與危害。有研究表明HDL及其相關(guān)脂蛋白對(duì)于革蘭氏陰性細(xì)菌和寄生蟲所引起的炎癥反應(yīng)具有一定的抑制作用，為此國(guó)內(nèi)外研究表明HDL可以作為機(jī)體固有免疫系統(tǒng)的一部分，同時(shí)也可參與后天性免疫，是機(jī)體抵抗外來細(xì)菌感染的一道屏障[5，6]。但對(duì)于HDL在風(fēng)濕熱感染中的變化研究報(bào)告較少，現(xiàn)將我們的研究報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院2014年1月～2017年9月診斷為風(fēng)濕熱的病例，從中篩選出符合條件的病例158例，篩選條件：①在入院以及感染時(shí)同時(shí)檢測(cè)ASO以及HDL，且感染控制后復(fù)檢ASO以及HDL數(shù)據(jù)；②排除類風(fēng)濕、風(fēng)濕性心臟病等其它自身免疫性可能導(dǎo)致ASO升高的相關(guān)疾??；③排除脂代謝異常的患者。其中男性102例，女性56例，年齡13～22歲，平均年齡15.3±5.3歲；同時(shí)選擇健康人群150例作為對(duì)照組，其中男性100例，女性50例，年齡14～23歲，平均年齡15.0±4.8歲。兩組從性別構(gòu)成以及年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 試劑和儀器 HDL和ASO檢測(cè)儀器為貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀，試劑分別為浙江夸克生物科技有限公司和重慶中元生物技術(shù)有限公司。

1.3 方法 ASO檢測(cè)方法為散射比濁法，參考區(qū)間為0～200 IU/ml；HDL檢測(cè)方法為均相測(cè)定法，參考區(qū)間為1.03～1.55 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，同一組不同階段數(shù)據(jù)多重比較檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用bonfferoni校正(α’=α/k，k為多重比較次數(shù))，同一組多個(gè)處理數(shù)據(jù)相互比較或與對(duì)照組比較，采用單因素方差分析中的Dunnet檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<α或α’被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 感染以及治療后兩組ASO與HDL的整體比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，風(fēng)濕熱感染患者ASO水平在入院時(shí)128±28 IU/ml、感染時(shí)(220±53 IU/ml)以及感染控制后(140±43 IU/ml)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=32.101，P=0.000)；經(jīng)bonfferoni校正的組間比較，感染時(shí)的ASO與入院時(shí)以及感染控制后的結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院時(shí)與感染控制后的結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GAS感染患者HDL水平在入院時(shí)(1.28±0.10 mmol/L)、感染時(shí)(0.86±0.09 mmol/L)以及感染控制后(1.25±0.09 mmol/L)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=41.032，P=0.000)；經(jīng)bonfferoni校正的組間比較，感染時(shí)的HDL與入院時(shí)以及感染控制后的結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入院時(shí)的HDL與感染控制后的結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)單因素方差分析，感染組與對(duì)照組(120±25 IU/ml的ASO結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=33.236，P=0.000)；感染組與對(duì)照組(1.32±0.12 mmol/L)的HDL結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=40.320，P=0.000)；經(jīng)Dunnet-t檢驗(yàn)，感染時(shí)的HDL以及ASO結(jié)果與其他處理組以及對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 風(fēng)濕熱感染時(shí)不同ASO范圍內(nèi)HDL的變化 見表1。經(jīng)單因素方差分析，感染組HDL結(jié)果在不同ASO范圍內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.539，P=0.012)；對(duì)照組HDL結(jié)果在不同ASO范圍內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.195，P=0.021)。對(duì)不同ASO范圍內(nèi)的HDL結(jié)果行Dunnet-t檢驗(yàn)做多重比較，結(jié)果ASO濃度<50 IU/ml感染組的HDL與ASO濃度在51～100 IU/ml范圍內(nèi)感染組的HDL結(jié)果以及101～200 IU/ml范圍內(nèi)對(duì)照組的HDL含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ASO濃度<50 IU/ml對(duì)照組的HDL與ASO濃度在51～100 IU/ml范圍內(nèi)對(duì)照組的HDL結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其余ASO范圍內(nèi)的HDL結(jié)果無論是感染組還是對(duì)照組相互比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 風(fēng)濕熱感染時(shí)ASO與HDL的相關(guān)性分析 風(fēng)濕熱感染時(shí)HDL與ASO呈明顯的負(fù)相關(guān)(r=-0.876，P<0.05)。

3 討論

GAS所致疾病譜廣泛，輕者如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱等，重者如壞死性筋膜炎、急性腎小球腎炎、鏈球菌中毒性休克綜合征等[7]。風(fēng)濕熱患者鏈球菌感染最直接的證據(jù)是在咽部培養(yǎng)出GAS，其陽(yáng)性率僅有20%～25%。ASO滴度升高也是新近鏈球菌感染的可靠指標(biāo)，鏈球菌感染后約兩周左右，大多數(shù)風(fēng)濕熱患者(75%～80%)的ASO滴度升高大于500U，4～6周時(shí)達(dá)高峰，8～10周后逐漸恢復(fù)正常。研究顯示，GAS毒力調(diào)控感受基因(virulence regulated receptor gene，covRS)調(diào)控約10%～15%的GAS基因[8]，covRS突變可上調(diào)毒力相關(guān)基因表達(dá)，如透明質(zhì)酸莢膜、ASO，鏈球菌補(bǔ)充抑制劑等，或是減少鏈球菌致熱外毒素的表達(dá)，從而使疾病嚴(yán)重化[9]。

有研究表明，HDL通過與內(nèi)毒素脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)結(jié)合并將其從血漿中清除，減弱機(jī)體對(duì)LPS的生物反應(yīng)，當(dāng)巨噬細(xì)胞抵抗LPS時(shí)，HDL可以使LPS遠(yuǎn)離單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，減弱免疫細(xì)胞的激活以便與其發(fā)揮其固有功能，同時(shí)減少釋放促炎癥細(xì)胞因子，從而減弱LPS的毒性[10]。載脂蛋白AI(apolipoprotein AI，Apo AI)、載脂蛋白E(apolipoprotein E，Apo E)、載脂蛋白C(apolipoprotein C，Apo C)、ApoA-IV可能參與和幫助HDL中和LPS[11]。其中，大多數(shù)脂多糖結(jié)合蛋白結(jié)合含有Apo AI的分子，因?yàn)锳po AI含量最豐富，其它載脂蛋白一起參與抗炎作用[12]。A群鏈球菌表面的血清不透明因子(serum opacity factor，SOF)可以與ApoAI，ApoAII結(jié)合，破壞HDL的結(jié)構(gòu)使脂質(zhì)釋放，進(jìn)而導(dǎo)致血漿變得渾濁。SOF同時(shí)可以消除HDL的抗細(xì)菌感染作用，從而使A群鏈球菌致病[13]。有研究表明GAS的M41血清型重組鏈球菌I型膠原樣蛋白(recombinantStreptococcustype I collagen like protein，Scll)可能通過疏水相互作用使其V區(qū)與HDL結(jié)合[14]。Scll還有作為親和材料的潛在可能，可用于從血漿中特異性吸附并分離HDL以及ApoB100，從而導(dǎo)致HDL的抗感染能力降低。

本研究顯示，風(fēng)濕熱患者入院時(shí)、GAS所致疾病患者入院時(shí)與正常對(duì)照組人群比較HDL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著GAS感染后，患者的HDL水平明顯低于入院時(shí)以及正常對(duì)照組，隨著抗感染的治療，HDL水平逐漸回升，與入院時(shí)基本沒有差別。不同滴度的ASO感染時(shí)，隨著滴度的增加，HDL的值逐漸降低，且隨著ASO濃度的增加感染時(shí)HDL結(jié)果降低的程度要比對(duì)照組HDL降低的程度要大，說明GAS感染越嚴(yán)重，HDL的水平越低，這與上面的研究基本一致。我們的研究對(duì)于GAS與宿主的相互作用是一個(gè)重要的補(bǔ)充。