王建武，王金潔，彭如臣

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院放射科，北京 101149

隨著電子、計(jì)算機(jī)以及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)學(xué)影像檢查中的運(yùn)用與發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)已發(fā)展成為集X線、計(jì)算機(jī)體層攝影(computed tomography，CT)、磁共振成像(MRI)及介入放射學(xué)等多門學(xué)科的綜合臨床學(xué)科。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的范圍已經(jīng)由形態(tài)學(xué)發(fā)展到功能學(xué)，甚至是分子水平，例如靜息態(tài)腦功能磁共振成像(resting-state f MRI)、MR分子成像探針等[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)科在“深度”及“廣度”的持續(xù)性發(fā)展，給我們的醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)實(shí)踐提岀了更高的要求，要求我們要大力培養(yǎng)寬口徑、厚基礎(chǔ)、高素質(zhì)、重應(yīng)用的綜合型醫(yī)學(xué)影像人才。因此，筆者結(jié)合30年來的影像醫(yī)學(xué)教學(xué)及實(shí)踐體會(huì)，就醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教與學(xué)中學(xué)生運(yùn)用知識(shí)、分析問題和解決問題能力的培養(yǎng)方面闡述自己的見解。

1 以學(xué)生為中心的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)

1.1 循循善誘,挖掘?qū)W生的內(nèi)在動(dòng)力

教師在授課前要對(duì)學(xué)生的整體文化水平、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及影像知識(shí)的了解要進(jìn)行調(diào)研，圍繞學(xué)生的需求和能力有針對(duì)性備課。無論多媒體教學(xué)或傳統(tǒng)的教學(xué)模式，都不應(yīng)簡單地將知識(shí)“堆積”或“下載”給學(xué)生，應(yīng)以幽默詼諧的語言，采用類比及比喻的方法，深入淺出，激發(fā)初學(xué)者的學(xué)習(xí)興趣，加深對(duì)影像知識(shí)的理解，使抽象、枯燥生疏的醫(yī)學(xué)影像學(xué)變得直觀、有趣、形象，易懂易記[2]。例如:講X線、CT成像原理的區(qū)別，可以比喻為X線照片就像把面包壓扁看、CT成像就像面包切成薄片看等;如講授左心衰竭體征中的舒張期奔馬律，可模仿馬蹄奔跑時(shí)的節(jié)奏敲擊桌面發(fā)出聲音配合進(jìn)行講述，這種形象的知識(shí)講解可使學(xué)生記憶深刻。對(duì)一門全新的學(xué)科，開始聽講部分學(xué)生難免會(huì)感到枯燥乏味，對(duì)此教師可提出一些簡單的問題，讓學(xué)生進(jìn)行思考，然后引導(dǎo)、總結(jié)。通過這種以問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)方式(PBL)的教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，主動(dòng)閱讀醫(yī)學(xué)書籍、刊物的能力，為真正掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)的精髓、樹立正確的醫(yī)學(xué)思維方法和今后的臨床實(shí)踐打下基礎(chǔ)[2-6]。

1.2 不斷強(qiáng)化學(xué)科建設(shè),提高師資素質(zhì)

教師要堅(jiān)持繼續(xù)教育及知識(shí)更新，“要給學(xué)生一碗水，教師就要有一桶水”。醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展速度快，新知識(shí)大量涌現(xiàn)，這就要求教師具有很強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，不斷充實(shí)自己，拓寬知識(shí)面，既精通影像專業(yè)的理論知識(shí)和技術(shù)，又要加強(qiáng)教育學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和教學(xué)方法研究，運(yùn)用現(xiàn)代教育理念，遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，進(jìn)行啟發(fā)討論式教學(xué)，在影像實(shí)踐教學(xué)中提高學(xué)生的逆向思維、發(fā)散思維以及創(chuàng)新思維能力，不斷提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)水平[7]。

2 認(rèn)識(shí)影像教學(xué)特點(diǎn),找出創(chuàng)新突破口

創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)主要有兩個(gè)教學(xué)過程，即理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)。

2.1 理論教學(xué)

2.1.1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的理論基礎(chǔ)知識(shí),使理論體系更加完善 可在傳統(tǒng)的專業(yè)基礎(chǔ)斷層解剖、生理性、病理性等課程結(jié)束后加進(jìn)影像專業(yè)基礎(chǔ)的理論學(xué)習(xí)，講解各種影像檢查原理及人體正常組織、各種病理組織的X線、MRI、超聲等基本的影像表現(xiàn)[8-9]。例如:在學(xué)習(xí)各系統(tǒng)疾病診斷前，必須先掌握人體正常組織和病理組織的MRI信號(hào)特點(diǎn)。可以設(shè)想，不懂得正常組織的MR信號(hào)表現(xiàn)，怎么能識(shí)別異常信號(hào)并鑒別病變性質(zhì)。例如:在T1WI上高信號(hào)既可以是正常的生理性血管流入相關(guān)增強(qiáng)，也可為組織的出血、鈣化等病理改變信號(hào)征象，因此在系統(tǒng)影像診斷前設(shè)置影像專業(yè)基礎(chǔ)理論課程可為前者的理解、學(xué)習(xí)打下必備基礎(chǔ)，又能提高解決實(shí)踐問題的能力。

2.1.2 重視基礎(chǔ)理論知識(shí)的講解及與相關(guān)知識(shí)的融會(huì)貫通 醫(yī)學(xué)生應(yīng)懂得醫(yī)學(xué)影像學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的內(nèi)在聯(lián)系，疾病的影像表現(xiàn)是人體解剖結(jié)構(gòu)和病理變化通過影像設(shè)備的反映。因此，在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中要注重病理、生理及解剖等基礎(chǔ)知識(shí)的滲透，鍛煉學(xué)生利用這些知識(shí)解讀影像信息的能力[10]。

2.2 實(shí)踐教學(xué)

2.2.1 把握醫(yī)學(xué)影像學(xué)的特點(diǎn),重視影像實(shí)踐教學(xué)

醫(yī)學(xué)影像包括普通放射、CT、MRI、USG、DSA和ECT等多種成像技術(shù)，各種成像技術(shù)的原理與方法不盡相同，每種成像技術(shù)的診斷價(jià)值與適用范圍各有差異，但所有影像成像技術(shù)都是通過對(duì)人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)(器官、組織)成像借以了解人體器官組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)改變，以達(dá)到診斷疾病的目的。影像診斷學(xué)是一門形象思維學(xué)科，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。因而我們要求影像教學(xué)中臨床見習(xí)必不可少，而且時(shí)間安排上盡量前移。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)的總論教學(xué)中就需要有影像見習(xí)、接觸影像技術(shù)，到影像科了解影像設(shè)備及各種成像設(shè)備成像過程，使學(xué)生一開始就懂得X線片是如何產(chǎn)生的，CT、MR的掃描及二、三維重建過程，使學(xué)生對(duì)影像醫(yī)學(xué)有充分的感性認(rèn)識(shí)、想象理解能力，調(diào)動(dòng)起學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的興趣，使學(xué)生走進(jìn)并能真正理解一門全新的知識(shí)，使教學(xué)與實(shí)際臨床相適應(yīng)。作為教師在教授學(xué)生的過程中，也就要把理論知識(shí)和影像診斷的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來向?qū)W生傳授。

2.2.2 比較影像學(xué)在影像實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用 比較影像學(xué)作為一種嶄新的教育模式，能夠從多角度、多方式進(jìn)行疾病比較，對(duì)不同疾病的影像特征及同一疾病各種成像方式產(chǎn)生的征象互相比較、鑒別，是醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展模式，也是醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)實(shí)踐的重要方式。它可提高學(xué)生對(duì)各種醫(yī)學(xué)征象的理解把握水平，有效提高醫(yī)學(xué)影像專業(yè)教學(xué)質(zhì)量和臨床實(shí)踐能力[11]。譬如:兒童腰椎椎體骨折在X線檢查表現(xiàn)正常，在CT表現(xiàn)為椎體中部一條高密度線，在MRI表現(xiàn)為長T1長T2的骨質(zhì)水腫線。在教學(xué)實(shí)踐中，通過各種影像表現(xiàn)，如同一病例的X線表現(xiàn)、CT表現(xiàn)、MRI表現(xiàn)等的對(duì)照比較，使學(xué)生掌握各種影像技術(shù)的性能特點(diǎn)及其如何互相補(bǔ)充、互相印證;通過各種檢查方法學(xué)習(xí)，掌握人體各系統(tǒng)的影像學(xué)解剖及疾病的影像診斷與鑒別診斷方法。

2.2.3 影像與臨床相結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)教育模式 疾病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)醫(yī)學(xué)影像診斷確立有重要的參考價(jià)值。醫(yī)學(xué)影像診斷是臨床工作的重要方面并直接服務(wù)于臨床。影像診斷靠基本影像表現(xiàn)，但診斷是一個(gè)過程，要掌握更充分的資料才能保證診斷的正確，這些資料包括疾病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。因?yàn)?，在影像學(xué)診斷中同病異影、異病同影的現(xiàn)象比比皆是，如果脫離臨床資料，僅從影像征象分析，有時(shí)很難做出正確判斷，甚至導(dǎo)致誤診[12-13]。所以說一個(gè)好的醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師必須有較系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)的教學(xué)不應(yīng)該忽略與臨床知識(shí)的聯(lián)系。

3 注重培養(yǎng)科學(xué)的思維方法,提高學(xué)生實(shí)踐能力

3.1 影像診斷實(shí)踐能力的培養(yǎng)應(yīng)與辨證思維、循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合

正確的診斷來源于正確的思維方法，因此在教學(xué)中融入辯證法的知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的思維方法就顯得尤為重要。首先，應(yīng)樹立普遍聯(lián)系及對(duì)立統(tǒng)一的辯證思維觀，在認(rèn)識(shí)疾病的影像表現(xiàn)時(shí)，要從整體出發(fā)、分析判斷，透過現(xiàn)象抓本質(zhì)。疾病診斷過程往往充滿了挑戰(zhàn)，或許我們所忽略的細(xì)微征象就是影像鑒別診斷的關(guān)鍵證據(jù)，或許我們所看到的征象都是假象，而真相卻隱藏得很深，需要我們?nèi)ネ诰颉＿@些證據(jù)，不只是影像學(xué)表現(xiàn)，有時(shí)就是臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查，因此應(yīng)認(rèn)識(shí)到許多疾病診斷離不開影像表現(xiàn)及臨床資料的綜合分析;還有影像學(xué)檢查中包括超聲、X線、CT、MRI甚至PET-CT，每一種影像學(xué)技術(shù)都有其優(yōu)越性，而多種影像學(xué)檢查的互補(bǔ)和綜合才更有利于得到正確的診斷結(jié)果。其次，用辯證法發(fā)展的觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)疾病，影像教學(xué)中強(qiáng)調(diào)靜態(tài)與動(dòng)態(tài)相結(jié)合，以動(dòng)態(tài)觀察靜態(tài)的思維方法，通過動(dòng)態(tài)觀察不同時(shí)期病變的大小、形態(tài)、周圍組織的變化、臨床改變。這樣，才能對(duì)病變的性質(zhì)做出準(zhǔn)確的判斷。最后，學(xué)生創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)應(yīng)引入循證醫(yī)學(xué)、比較影像學(xué)知識(shí)，使學(xué)生具有較強(qiáng)的臨床分析和判斷思維[11-13]。影像診斷實(shí)踐能力的培養(yǎng)須訓(xùn)練學(xué)生熟練運(yùn)用臨床思維方法，即觀察影像圖像時(shí)聯(lián)系正常人體解剖及影像斷層解剖，發(fā)現(xiàn)病癥聯(lián)系的病理基礎(chǔ)，從病變的基本影像學(xué)表現(xiàn)入手，對(duì)不同病因做出系統(tǒng)分析比較，最后得出診斷結(jié)論。

3.2 科學(xué)思維方法在醫(yī)學(xué)影像實(shí)踐教學(xué)中的具體運(yùn)用

醫(yī)學(xué)影像診斷中常用的思維方法有分析綜合法和推理排除法。分析綜合法是從臨床資料、病變部位、影像學(xué)特點(diǎn)及進(jìn)展方式進(jìn)行分析，尤其是從疾病的影像學(xué)表現(xiàn)來推導(dǎo)出其所含的成分、生長方式以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，其本質(zhì)是分析綜合的過程。分析與綜合是人們認(rèn)識(shí)事物的一般規(guī)律，也是影像診斷中兩個(gè)緊密聯(lián)系、不可分隔的思維過程，在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中要特別注意學(xué)生分析綜合能力的培養(yǎng);推理排除法是指每一種疾病都有一定的特征，根據(jù)這些特征可以排除其他疾病，其要點(diǎn)是憑借經(jīng)驗(yàn)找出是“它”而不可能是“非它”的關(guān)鍵證據(jù)，抓住了病變的本質(zhì)，這樣得出診斷往往是“一擊而中”。譬如:我曾會(huì)診一病例，CT片見肝右葉邊緣部有一個(gè)數(shù)毫米的低密度小結(jié)節(jié)灶，強(qiáng)化方式是學(xué)生耳熟能詳?shù)某Ｓ玫蔫b別方法;但由于結(jié)節(jié)灶較小、強(qiáng)化方式不典型，不能確定是血管瘤還是小肝癌，當(dāng)我看見鄰近肝包膜稍膨隆這個(gè)影像特征，聯(lián)系兩者的發(fā)病機(jī)理及病理學(xué)改變，我認(rèn)為是小肝癌，手術(shù)病理證實(shí)是小肝癌。想要讓醫(yī)學(xué)影像學(xué)生做到“知其然，知其所以然”，知識(shí)面的廣度和深度固然重要，但掌握方法卻更重要，“授人以魚不如授人以漁”。分析綜合法及推理排除法都有其不足之處，分析綜合法有時(shí)推導(dǎo)出可能是幾個(gè)疾病，可能是這個(gè)，也可能是那個(gè)，避免不了“異病同相”的結(jié)果[10-11];推理排除法也會(huì)出現(xiàn)問題，由于經(jīng)驗(yàn)不足，或本身疾病變化多端，并不一定找到用來排除其他疾病的特征影像表現(xiàn)、有鑒別診斷價(jià)值的關(guān)鍵證據(jù)，如果把數(shù)個(gè)疾病都可具有的征象當(dāng)作診斷某個(gè)疾病的特有征象，或者某征象不能排除某個(gè)疾病，因認(rèn)識(shí)不足，把它排除掉了，均可導(dǎo)致誤診或漏診的結(jié)果。不管分析綜合法還是推理排除法，都要掌握每一種方法的精髓，學(xué)會(huì)活學(xué)活用，學(xué)會(huì)聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)年輕的影像醫(yī)師來說，首先要掌握分析綜合法并實(shí)踐應(yīng)用，從疾病的影像表現(xiàn)來推導(dǎo)出其所含的成分、進(jìn)展方式以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)基本典型的病變能做岀診斷。隨著醫(yī)學(xué)影像工作時(shí)間的延長和經(jīng)驗(yàn)的積累，不斷的影像診斷和臨床及手術(shù)病理對(duì)照，所掌握疾病的影像特征越多，對(duì)每一種疾病的認(rèn)識(shí)越深入，則會(huì)更多地采用推理排除法做診斷，尤其對(duì)疑難疾病的診斷多采用推理排除法，抓住其要害特征，省略了很多的診斷步驟，能快速、準(zhǔn)確地做出影像診斷。

4 從思想源頭抓起,向?qū)W生闡明醫(yī)學(xué)影像學(xué)學(xué)習(xí)及影像診斷能力的培養(yǎng)是一長期積累的過程

在臨床教學(xué)實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到醫(yī)學(xué)影像專業(yè)畢業(yè)的年輕人充滿疑惑地問“教師，你是如何看出是這個(gè)病?”因?yàn)闆]有教科書上講的典型征象，告訴學(xué)生“是什么”簡單，而要讓學(xué)生掌握“為什么”卻不簡單。應(yīng)讓學(xué)生懂得要以扎實(shí)的基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，并在影像診斷實(shí)踐中逐漸加深對(duì)理論知識(shí)的理解。在“邊學(xué)邊用”中，掌握醫(yī)學(xué)影像診斷思維方法，不斷提高醫(yī)學(xué)影像診斷能力。

綜上所述，要想做好影像醫(yī)學(xué)教學(xué)，必須理解影像醫(yī)學(xué)發(fā)展特點(diǎn)，教師在教學(xué)過程中要不斷充實(shí)自己，改進(jìn)教學(xué)方法，循循善誘、生動(dòng)教學(xué)，重視培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)理論和臨床聯(lián)系的良好習(xí)慣，重視培養(yǎng)學(xué)生邏輯思維方式，提高學(xué)生綜合判斷能力[2，7]，適應(yīng)現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，以培養(yǎng)出符合臨床需要的高素質(zhì)影像醫(yī)學(xué)人才。

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