李志芳 樂(lè)文玲

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）是指各種因素造成的盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及退行性病變等功能障礙性疾病，表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、性功能障礙（sexual dysfunction，SD）、糞失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）和壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）等。在分娩過(guò)程中，其盆底肌肉和骨盆結(jié)構(gòu)會(huì)受到損傷，陰道的拉伸和裂傷均易引起產(chǎn)婦盆底局部神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致盆底功能的異常，出現(xiàn)尿失禁等[1]。尿失禁對(duì)產(chǎn)婦的日常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響，一部分還會(huì)出現(xiàn)抑郁和焦慮[2]。所以，對(duì)女性來(lái)說(shuō)，產(chǎn)后行盆底康復(fù)鍛煉很關(guān)鍵。而且，產(chǎn)后及時(shí)行盆底肌肉鍛煉對(duì)高齡產(chǎn)婦作用也很大。本文將對(duì)高齡產(chǎn)婦盆底肌肉鍛煉防治產(chǎn)后尿失禁的研究進(jìn)行綜述。

1 盆底構(gòu)成

完整的肌肉、結(jié)締組織和神經(jīng)在女性正常的盆底功能中發(fā)揮重要作用。肛提肌在盆底支持中起關(guān)鍵作用的，Ⅰ類(lèi)肌纖維占70%，Ⅱ類(lèi)肌纖維占30%。會(huì)陰淺橫肌、球海綿體肌、肛門(mén)括約肌和坐骨海綿體肌是以Ⅱ類(lèi)肌纖維為主，Ⅰ類(lèi)肌纖維為輔，行臨時(shí)控尿作用。在靜息條件下，Ⅰ類(lèi)肌纖維支持盆底功能，當(dāng)肌力降低時(shí)，則表現(xiàn)為持續(xù)性漏尿和盆腔臟器脫垂；而在動(dòng)態(tài)條件下，Ⅱ類(lèi)肌纖維行盆底支持功能，在肌力減退時(shí)，則表現(xiàn)為性功能障礙和控尿能力減弱。

2 產(chǎn)后尿失禁發(fā)生的機(jī)制

女性正常生理控尿機(jī)制有健全的控尿主動(dòng)機(jī)制和解剖結(jié)構(gòu)的支持。妊娠后，由于激素水平升高，導(dǎo)致盆底組織間膠原成分的變性，損害控尿機(jī)制[2]。經(jīng)陰道分娩，盆底肌收縮力下降，使得盆底肌及尿道周?chē)∪馑沙冢瑥亩鴮?duì)尿道的支持作用減弱[3]。盆底支持系統(tǒng)的機(jī)械損傷、失神經(jīng)、缺血再灌注損傷及缺損軟組織重塑是陰道分娩引起盆底功能障礙性疾病發(fā)生的主要機(jī)制[4]。隨著孕婦年齡的增長(zhǎng)，使得陰道壁組織膠原含量降低，肛提肌裂隙增寬或斷裂，左右兩側(cè)恥骨直腸肌明顯不對(duì)稱(chēng)，加之恥尾肌拉長(zhǎng)變薄，使得盆底肌生理橫截面面積減小、肌肉纖維化[5]，致使盆底及尿道周?chē)∪馐湛s能力下降，盆腔器官支撐力削弱，故發(fā)生產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的概率高。

3 產(chǎn)后尿失禁的影響因素

3.1 分娩方式

關(guān)于分娩方式的影響，在Hansen[6]縱向隊(duì)列研究中，充分證明了孕期無(wú)癥狀的婦女經(jīng)陰道分娩后和其在孕期發(fā)生壓力性尿失禁的幾率要比剖宮產(chǎn)高出2.4倍。但是在Knarr等[7]研究中，他們通過(guò)研究得出分娩方式并不會(huì)對(duì)重型壓力性尿失禁的發(fā)生產(chǎn)生影響。所以，關(guān)于剖宮產(chǎn)、陰道分娩這兩種方式對(duì)尿失禁的影響，目前還有爭(zhēng)議，還需進(jìn)一步深入研究。

3.2 分娩次數(shù)

分娩次數(shù)在4次以上的產(chǎn)婦發(fā)生尿失禁可能會(huì)增加[8]。

3.3 胎兒大小

巨大兒是導(dǎo)致產(chǎn)后尿失禁發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素[9]。現(xiàn)在，隨著生活條件的變化，攝入過(guò)多的含糖食物及水果，許多孕婦對(duì)體重的管理不重視，胎兒過(guò)大，造成分娩困難，手術(shù)助產(chǎn)的可能性增加損傷盆底的肌肉及神經(jīng)導(dǎo)致尿失禁。

3.4 高齡產(chǎn)婦

在二胎政策全面開(kāi)放下，高齡孕婦逐漸增多。高齡孕婦隨著體內(nèi)激素水平的下降，骨盆的各個(gè)結(jié)合部基本骨化，盆底肌的收縮力也大大降低。分娩的過(guò)程中，胎兒通過(guò)骨盆的困難增加，導(dǎo)致盆底的肌肉、神經(jīng)、及韌帶的正常功能下降，從而導(dǎo)致產(chǎn)后尿失禁[10]。

3.5 其他因素

分娩期第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、便秘、有盆腔手術(shù)史、妊娠期有壓力性尿失禁等也會(huì)使產(chǎn)后尿失禁發(fā)生的概率增加[11]。

3.6 生理、心理因素

高齡產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)松弛程度高。產(chǎn)后個(gè)人時(shí)間和精力有限，加之對(duì)盆底肌康復(fù)鍛煉的認(rèn)識(shí)不足和自動(dòng)鍛練的意識(shí)薄弱，進(jìn)而造成產(chǎn)后尿失禁及肛門(mén)功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)或遷延不愈。

4 盆底肌康復(fù)鍛煉技術(shù)

4.1 Kegel鍛煉方法

Kegel鍛煉方法也稱(chēng)盆底肌肉鍛煉，指導(dǎo)產(chǎn)婦在意識(shí)控制下進(jìn)行不定期的縮肛運(yùn)動(dòng)。

4.2 盆底肌康復(fù)操

盆底肌康復(fù)操是在盆底肌肉鍛煉的基礎(chǔ)上，配合產(chǎn)婦的臀部運(yùn)動(dòng)、扭胯運(yùn)動(dòng)、全身運(yùn)動(dòng)和提肛運(yùn)動(dòng)。在Sangsawang B[12]研究結(jié)果得出發(fā)生產(chǎn)后尿失禁的概率，干預(yù)組明顯要比對(duì)照組低。

4.3 盆底生物反饋訓(xùn)練

盆底生物反饋就是用電子生物反饋治療儀來(lái)測(cè)驗(yàn)盆底肌力情況，通過(guò)視覺(jué)信號(hào)來(lái)進(jìn)行一系列的陰道收縮活動(dòng)，鑒別產(chǎn)婦盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)的正常與異常狀況，幫助醫(yī)生正確獲得盆底鍛煉的結(jié)果，以便更好地為產(chǎn)婦制定合理的訓(xùn)煉方法；通過(guò)視聽(tīng)系統(tǒng)的引導(dǎo)，讓產(chǎn)婦完成規(guī)定的任務(wù)，以提高盆底肌的張力，治療尿失禁[13]。

4.4 盆底肌電診斷與電刺激治療

盆底肌電診斷現(xiàn)多采用法國(guó)的PHENIX系列治療儀。肌力正常是Ⅴ級(jí)，而在臨床實(shí)際情況下，肌力大于Ⅲ級(jí)即可維持正常的盆底功能。電刺激治療是在一定的電刺激下被動(dòng)激活、喚醒肌肉收縮能力而使肌細(xì)胞數(shù)量增多，加快盆底肌肉的局部血液循環(huán)和靜脈回流，促進(jìn)盆底肌肉的新陳代謝。

5 健康教育

5.1 依從性健康教育

對(duì)于高齡孕婦在住院前由孕婦學(xué)校的專(zhuān)家通過(guò)圖片講解盆底的結(jié)構(gòu)及分娩時(shí)盆底肌肉的作用，高齡女性妊娠及分娩后對(duì)盆底肌肉、神經(jīng)造成一定的損傷，通過(guò)相關(guān)案例讓產(chǎn)婦及其家屬接受盆底學(xué)新觀念、新理論、新技術(shù)、新方法，接受科學(xué)規(guī)范且人性化、簡(jiǎn)便易行的康復(fù)治療。

5.2 住院期間盆底鍛煉

住院期間盆底鍛煉，產(chǎn)后2～4天及時(shí)指導(dǎo)其排空膀胱，取平臥位，進(jìn)行肛提肌的收縮運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)先收縮肛門(mén)，再收縮尿道，有盆底肌上提的感覺(jué)，保持3～5 s，呼氣時(shí)放松，每次15～20 min。

5.3 高齡產(chǎn)婦的出院指導(dǎo)

飲食以蔬菜水果、高蛋白低脂肪為主，如菠菜、芹菜等保持產(chǎn)褥期的大便通暢。產(chǎn)褥期避免重體力勞動(dòng)。告知她們?cè)诋a(chǎn)后42天進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查并進(jìn)行盆底功能的檢測(cè)。

5.4 復(fù)查

產(chǎn)后42天復(fù)查的產(chǎn)婦，若陰道無(wú)出血，均常規(guī)行盆底肌測(cè)試，并告訴她們盆底肌測(cè)試的目的及注意事項(xiàng)。測(cè)試主要檢查五項(xiàng)指標(biāo)：Ⅰ類(lèi)肌纖維疲勞度、Ⅱ類(lèi)肌纖維疲勞度、Ⅰ類(lèi)肌纖維肌力、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力、陰道動(dòng)態(tài)壓，如果五項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，或者產(chǎn)婦有陰道前后壁膨出、尿失禁等癥狀，指導(dǎo)她們盡早行盆底肌康復(fù)。在醫(yī)院是陰道電刺激加生物反饋治療，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確收縮盆底肌，并盡量減少使用腹肌力量，一般一周2次，10～15次為一療程。在家里指導(dǎo)產(chǎn)婦配合使用陰道啞鈴進(jìn)行盆底肌肉收縮鍛煉，每天15～20 min，堅(jiān)持使用3個(gè)月，效果較好。每位產(chǎn)婦治療一個(gè)療程后，會(huì)再次進(jìn)行盆底肌測(cè)試，檢查治療效果。若五項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)可在家用陰道啞鈴繼續(xù)行盆底肌鍛煉，若不達(dá)標(biāo)則3個(gè)月以后再行第2療程的盆底康復(fù)治療。

6 小結(jié)

在二胎政策的放開(kāi)下，高齡孕婦不斷增多，分娩后造成的盆底功能障礙性疾病，雖不致命，但對(duì)她們的生活和心理帶來(lái)很大的危害。進(jìn)行產(chǎn)后盆底肌肉的康復(fù)訓(xùn)練是比較重要的預(yù)防方法，有利于促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能的康復(fù)，且不受時(shí)間、地點(diǎn)及體位等因素的限制， 練習(xí)不需固定模式，簡(jiǎn)單易行，產(chǎn)婦容易掌握，由專(zhuān)業(yè)人員為不同產(chǎn)婦根據(jù)她們不同的特點(diǎn)，產(chǎn)后1年內(nèi)提供個(gè)性化盆底功能鍛煉的方法。通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)高齡產(chǎn)婦定期進(jìn)行盆底生物反饋訓(xùn)練加上教會(huì)產(chǎn)婦骨盆康復(fù)運(yùn)動(dòng)操，兩者配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在這一過(guò)程中加強(qiáng)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌鍛煉方法的掌握，做好健康指導(dǎo)，發(fā)揮健康教育在產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)治療中的積極作用，讓高齡產(chǎn)婦更好地掌握鍛煉技巧，更好地恢復(fù)盆底功能。高齡經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)及時(shí)行盆底肌肉鍛練，以利于產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)，減少尿失禁的發(fā)生，改善生活質(zhì)量，增加幸福指數(shù)，提高高齡產(chǎn)婦的自信。

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