郭佳 杜洋 王瀟 盧洪章

我國(guó)泌尿外科專(zhuān)業(yè)從無(wú)到有并不斷發(fā)展壯大，至今已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要學(xué)科。近年來(lái)人口老齡化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平上升、生活環(huán)境改善及飲食結(jié)構(gòu)變化等因素都造成了我國(guó)泌尿系統(tǒng)疾病發(fā)病率不斷攀升[1]。 其中前列腺癌在全世界范圍內(nèi)位列男性惡性腫瘤的2位，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅中老年男性健康的重大疾病[2];我國(guó)作為泌尿系結(jié)石的高發(fā)地區(qū)，其中25%的患者需住院治療。雖然現(xiàn)代泌尿外科的進(jìn)步，新的診斷和治療技術(shù)不斷被開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，給廣大泌尿外科醫(yī)生和患者帶來(lái)更廣闊的選擇空間，但隨之也帶來(lái)了困惑和操作技術(shù)的不統(tǒng)一、不規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)（China Urological Association，CUA）發(fā)表的《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)CUA指南）旨在規(guī)范化常見(jiàn)病臨床診療工作，已經(jīng)成為我國(guó)泌尿外科學(xué)界最具權(quán)威的參考書(shū)之一。

研究生的臨床教學(xué)，是將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)療實(shí)踐的重要階段[3]，需掌握常見(jiàn)病和多發(fā)病的診斷及治療原則，為以后成為合格的臨床醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。指南能代表最新最全的科學(xué)研究進(jìn)展、是指導(dǎo)臨床決策的重要依據(jù)[4]。為了提高研究生臨床教學(xué)質(zhì)量，在泌尿外科研究生教育中引入指南勢(shì)在必行。武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科將CUA指南應(yīng)用于泌尿外科研究生的臨床教學(xué)中，希望有助于研究生掌握疾病的理論知識(shí)和診療規(guī)范，促進(jìn)了解最新的臨床進(jìn)展，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作。經(jīng)過(guò)幾年的教學(xué)實(shí)踐，目前已經(jīng)取得了良好的成效。

1 CUA指南簡(jiǎn)介

CUA指南是中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)為推動(dòng)我國(guó)泌尿外科臨床診療工作的規(guī)范化，組織全國(guó)泌尿外科各個(gè)領(lǐng)域的專(zhuān)家編寫(xiě)。自2006 年出版以來(lái)，歷經(jīng)5次改版，并隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷的進(jìn)行補(bǔ)充和修改。最近的2014 版CUA指南是在搜集國(guó)外最新的循證醫(yī)學(xué)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合我們國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)資料和多中心臨床研究數(shù)據(jù)，做了相應(yīng)的補(bǔ)充和更新，是具有中國(guó)泌尿外科特色的指南。該指南基本涵蓋了泌尿外科常見(jiàn)疾病的診療技術(shù)和方法，由22個(gè)專(zhuān)題獨(dú)立成篇。為中國(guó)泌尿外科醫(yī)師的臨床實(shí)踐提供了重要理論指導(dǎo)。

2 CUA指南在研究生臨床教學(xué)中應(yīng)用的必要性

作為未來(lái)泌尿外科的中堅(jiān)力量，泌尿外科研究生臨床實(shí)習(xí)過(guò)程不同于本科實(shí)習(xí)醫(yī)生。經(jīng)過(guò)本科階段的學(xué)習(xí)，大多數(shù)研究生具有了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)采用與本科實(shí)習(xí)醫(yī)生不同的方法進(jìn)行臨床帶教[5]。泌尿外科研究生的臨床教學(xué)必須以提高臨床實(shí)際操作能力和掌握規(guī)范的醫(yī)療行為為目標(biāo)[6]。指南可以幫助醫(yī)生對(duì)特定臨床疾病做出治療方案的適當(dāng)選擇。為了適應(yīng)當(dāng)今泌尿外科學(xué)飛速發(fā)展的現(xiàn)狀和日漸尖銳的醫(yī)患關(guān)系，在泌尿外科研究生教育中引入泌尿外科疾病診斷治療指南勢(shì)在必行。

2.1 研究生臨床教學(xué)的特殊性

泌尿外科學(xué)是研究泌尿及男性生殖系疾病診斷、治療和預(yù)防的學(xué)科[7]。在本科教學(xué)階段，泌尿外科課時(shí)數(shù)少、實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)時(shí)間短。大多數(shù)學(xué)生未能接受系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，對(duì)泌尿外科常見(jiàn)?。ㄈ缜傲邢侔?、尿石癥等）沒(méi)有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和了解，對(duì)其診療原則更缺乏掌握。2014 版CUA指南基本涵蓋了泌尿外科常見(jiàn)疾病的診療技術(shù)和方法，內(nèi)容全面、具有系統(tǒng)性。泌尿外科實(shí)習(xí)研究生需要在帶教教師的指導(dǎo)下，以系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確的輔助資料為基礎(chǔ)，對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀、診斷和治療方法有深入的理解和把握，提高臨床理論知識(shí)。

2.2 研究生臨床教材的指導(dǎo)性

目前本科生階段學(xué)習(xí)的泌尿外科教學(xué)大綱主要來(lái)自于人民衛(wèi)生出版社出版的第8 版《外科學(xué)》教材。該教材主要側(cè)重疾病的概念和臨床表現(xiàn)。對(duì)診斷方法和治療只概括性地羅列了檢查項(xiàng)目和治療方式，缺少對(duì)檢查和治療選擇的適應(yīng)癥和具體內(nèi)容。研究生應(yīng)用既往學(xué)習(xí)的內(nèi)容難以適應(yīng)當(dāng)前臨床工作的需要，特別是在疾病的治療上課本的內(nèi)容太過(guò)寬泛，不夠具體，而且相對(duì)滯后?？赡茉斐裳芯可R床實(shí)習(xí)的無(wú)所適從，對(duì)帶教老師的最新理論和診治方法出現(xiàn)疑惑，無(wú)法迅速完成從理論學(xué)習(xí)階段到臨床實(shí)踐階段的轉(zhuǎn)變，影響研究生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的提高。2014版CUA指南均由泌尿外科各個(gè)領(lǐng)域的權(quán)威專(zhuān)家執(zhí)筆，并廣泛征求臨床一線(xiàn)泌尿外科醫(yī)師及相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家意見(jiàn)，權(quán)威制訂，具有準(zhǔn)確性。

2.3 研究生臨床教學(xué)的規(guī)范性

指南不是一成不變的，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的進(jìn)一步豐富，指南得到不斷的補(bǔ)充和修改。這就要求無(wú)論是在泌尿外科臨床工作中，還是在研究生臨床帶教的中，對(duì)患者的診斷、治療都應(yīng)該以最新版指南作為依據(jù)和準(zhǔn)繩。研究生在臨床工作中須知，當(dāng)發(fā)生醫(yī)患矛盾和糾紛時(shí)，泌尿外科醫(yī)生應(yīng)在診治指南上找到對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)檢查和治療的依據(jù)，為醫(yī)師的醫(yī)療行為找到理論基礎(chǔ)。在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的背景下，按照指南作為基礎(chǔ)規(guī)范臨床診治，會(huì)使患者得到最大可能的益處[8]。

3 CUA指南在研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 指南的理論學(xué)習(xí)與考核

由泌尿外科教學(xué)秘書(shū)組織全日制泌尿外科研究生共同下載2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》全文，按照指南中22個(gè)專(zhuān)題分階段督促研究生自學(xué)。每一專(zhuān)題自學(xué)完成后，輪流由研究生按章節(jié)制作PPT向研究生導(dǎo)師匯報(bào)，對(duì)其中存的問(wèn)題在研究生導(dǎo)師的組織下，進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)。最后，由教學(xué)秘書(shū)按照2014版CUA指南為基礎(chǔ)對(duì)研究生進(jìn)行相關(guān)理論的考試和評(píng)分?？己藘?nèi)容以臨床相關(guān)知識(shí)為主，包括對(duì)疾病的診斷和治療，手術(shù)適應(yīng)癥的把握。

3.2 指南在臨床帶教中的應(yīng)用

在教學(xué)查房中，落實(shí)CUA指南的臨床應(yīng)用。對(duì)臨床的典型病例，帶教老師在查房中有意識(shí)的引導(dǎo)研究生對(duì)該疾病的診療過(guò)程進(jìn)行提問(wèn)。帶教老師向研究生提出病例的相關(guān)問(wèn)題如：診斷與鑒別診斷、藥物治療方案、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式選擇等并引用指南進(jìn)行互動(dòng)討論。帶教老師以提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的討論形式，加強(qiáng)CUA指南在臨床診療中的應(yīng)用。研究生參加科室定期進(jìn)行的疑難危重病例討論，聽(tīng)取各位臨床醫(yī)師對(duì)病例的分析，最后由科室業(yè)務(wù)主任依照CUA指南對(duì)患者在診療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥和問(wèn)題進(jìn)行分析，對(duì)病例的診療過(guò)程進(jìn)行總結(jié)。提高研究生對(duì)治療規(guī)范化和個(gè)體化的正確認(rèn)知，進(jìn)一步強(qiáng)化指南在臨床中的應(yīng)用。

3.3 研究生臨床實(shí)踐應(yīng)用指南和考核

研究生在臨床帶教老師的指導(dǎo)下可以完成的臨床工作：對(duì)典型病例的病史詢(xún)問(wèn)、查體和病歷書(shū)寫(xiě)等。泌外研究生在病史采集、疾病診斷規(guī)范、檢查項(xiàng)目的選擇、病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范以及治療方式的選擇均應(yīng)嚴(yán)格按照CUA指南進(jìn)行。在問(wèn)診中，帶教老師考核研究生的詢(xún)問(wèn)是否重點(diǎn)突出，是否把握疾病的主要方面；考核研究生對(duì)患者的查體是否全面，專(zhuān)科查體是否按規(guī)范進(jìn)行；對(duì)研究生病歷書(shū)寫(xiě)的考核是病例是否全面完整的記錄患者發(fā)病以來(lái)診療的情況和過(guò)程，是否提出合理的診治方案。

4 CUA指南在研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果

自2006年第一版CUA指南發(fā)布，"規(guī)范泌尿外科常見(jiàn)病診治"這一理念得到全國(guó)各地泌尿外科分會(huì)的重視和響應(yīng)，CUA指南推廣至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)并在廣大醫(yī)生中推進(jìn)。特別是部分教學(xué)醫(yī)院積極嘗試多種形式的指南教學(xué)應(yīng)用。近幾年泌尿外科疾病的診治取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，新觀念、新技術(shù)和新方法層出不窮。2014版CUA指南在新的循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，增加了新概念、新技術(shù)和新診療方法。發(fā)布后，我院泌尿外科通過(guò)組織近3屆全日制泌尿外科研究生對(duì)2014版指南的學(xué)習(xí)并通過(guò)帶教老師將指南應(yīng)用于研究生臨床實(shí)踐過(guò)程，獲得了良好的教學(xué)效果。

研究生通過(guò)自學(xué)指南再PPT匯報(bào)的形式，不僅有效的掌握了泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的診斷、分類(lèi)分型、鑒別診斷、治療方案等基本理論知識(shí)，還激發(fā)了研究生的自主學(xué)習(xí)能力。研究生和帶教老師之間可以進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的互動(dòng)，利于提高學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，研究生能夠運(yùn)用指南指導(dǎo)和規(guī)范臨床工作。目前國(guó)內(nèi)外多中心、前瞻性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷涌現(xiàn)，對(duì)指南的應(yīng)用有利于培養(yǎng)研究生跟蹤醫(yī)學(xué)前沿，在臨床工作中做到逐步與國(guó)際接軌。近3年我院泌尿外科研究生發(fā)表的臨床學(xué)術(shù)論文被SCI收錄9篇，核心期刊收錄20篇。通過(guò)對(duì)近3年研究生臨床實(shí)踐的考核，他們的臨床工作更加規(guī)范。以上結(jié)果說(shuō)明，CUA指南的臨床教學(xué)的應(yīng)用對(duì)培養(yǎng)合格的泌尿外科研究生、規(guī)范其泌尿外科常見(jiàn)疾病的臨床診治具有可行性。

5 總結(jié)

CUA指南是泌尿外科臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，編寫(xiě)基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之上，是臨床決策的證據(jù)來(lái)源。CUA指南已經(jīng)成為泌尿外科學(xué)界最具權(quán)威的參考書(shū)之一，也為全國(guó)泌尿外科醫(yī)師的臨床實(shí)踐提供了重要理論指導(dǎo)。將它運(yùn)用在泌尿外科研究生的臨床教學(xué)中，可以指導(dǎo)研究生對(duì)最新指南進(jìn)行解讀，并運(yùn)用在臨床學(xué)習(xí)中，引導(dǎo)學(xué)生形成泌尿外科常見(jiàn)疾病的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床思維及自主學(xué)習(xí)能力，對(duì)以后從事泌尿外科方面的臨床和科研有很大的積極意義。

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