鄧玉華 郭泓伶 李英存

由于傳統(tǒng)歷史原因，以“學(xué)科為中心”的教學(xué)模式仍然是我國目前主要的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，這種模式強調(diào)知識體系的教學(xué)，具有易于教學(xué)，利于教師的備課，節(jié)省物力、財力的優(yōu)點；但是弊端也非常明顯，基礎(chǔ)課與臨床課之間無交叉融合學(xué)習(xí)，兩者學(xué)習(xí)時間跨度太長，知識通常呈脆片化，容易導(dǎo)致在臨床學(xué)習(xí)時基礎(chǔ)知識模糊，不利于課程的開展，造成學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床課程時常常需要重新復(fù)習(xí)基礎(chǔ)課程才能理解臨床知識點，造成教師難點講解困難及學(xué)生時間浪費。鑒于既往教學(xué)模式的缺陷，基于器官系統(tǒng)的整合醫(yī)學(xué)目前成為醫(yī)學(xué)教育的主流，該模式通過整合現(xiàn)有的各方面知識去探索符合人體整體需要的新型醫(yī)學(xué)教育體系，使學(xué)生更利于學(xué)習(xí)和理解。整合醫(yī)學(xué)教學(xué)模式堅持用整體、求實創(chuàng)新、動態(tài)發(fā)展、相互聯(lián)系和既對立又統(tǒng)一的思想和觀點進行教學(xué)，符合臨床學(xué)習(xí)規(guī)律，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢。

1 “以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)改革的現(xiàn)況及教育意義

歐美國家最先發(fā)現(xiàn)分科過細帶來的缺陷及危害，積極進行教學(xué)探索，并于20世紀50年代提出以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)整合課程，經(jīng)過多年的發(fā)展和完善，現(xiàn)已成為當(dāng)今歐美醫(yī)學(xué)教育的主要教學(xué)方式[1]。哈佛醫(yī)學(xué)院建于1782年，是美國歷史最久，質(zhì)量最高的醫(yī)學(xué)院之一。該院自1985年起采取以“新途徑（New Pathway）”的課程計劃。該計劃主要以課程的整合模式進行教育，該課程模式以人體器官系統(tǒng)為中心，根據(jù)臨床需要綜合和重組醫(yī)學(xué)各學(xué)科知識，強調(diào)基礎(chǔ)和臨床課程之間的系統(tǒng)性和完整性。國內(nèi)從21世紀初期開始進行整合課程的探索，目前各高等醫(yī)學(xué)院校均不同程度地開展了教學(xué)改革。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部在八年制學(xué)生中開展課程整合，實行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)與機能課程的分別融合，臨床課程自身融合，并使基礎(chǔ)科學(xué)、臨床科學(xué)與學(xué)術(shù)研究緊密交織。四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心開展的基于人文素養(yǎng)、醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)、公共衛(wèi)生職業(yè)能力及科研訓(xùn)練等縱向整合以及基于器官系統(tǒng)的橫向整合模塊。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院自2004年開始進行以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課程教學(xué)試點，2008年陸續(xù)在八年制醫(yī)學(xué)教育、六年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中全面實施。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院對生物醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程進行整合，建立“系統(tǒng)整合課程”，形成以生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識傳授為主的生物醫(yī)學(xué)整合課程和以臨床診斷、治療為主的臨床醫(yī)學(xué)整合課程[2]?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)課程模式更符合新時代對醫(yī)學(xué)人才的要求。該課程模式打破了學(xué)科之間的界限，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)科間具有關(guān)聯(lián)性的課程內(nèi)容緊密聯(lián)系在一起，使學(xué)生形成一個現(xiàn)代醫(yī)學(xué)整體概念，突出學(xué)生自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)造性思維訓(xùn)練，有利于培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力?，F(xiàn)階段整合課程教學(xué)在我國仍處于探索階段，整合課程與傳統(tǒng)教學(xué)將長期并存，各學(xué)校課程整合的模式不盡相同，其是否符合我國學(xué)生學(xué)習(xí)特點還有待證明。

2 腹痛教學(xué)的現(xiàn)狀分析

腹痛作為兒科常見的臨床表現(xiàn)，病因復(fù)雜，各系統(tǒng)都可涉及，臨床上容易混淆，對學(xué)生來說也很難掌握和鑒別。傳統(tǒng)教學(xué)均未單獨成單元詳細講解腹痛，注重講解單個疾病的病因、發(fā)病機制、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后知識，腹痛都是在各疾病的臨床表現(xiàn)中籠統(tǒng)講解，最后在鑒別診斷中提出鑒別要點，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、檢驗醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)的交叉聯(lián)系較少，因此，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程知識呈碎片化，臨床與基礎(chǔ)脫節(jié)，知識無法前后融會貫通，記憶困難，導(dǎo)致知識的掌握和理解困難[3]。傳統(tǒng)的教學(xué)體系，既不利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，不能培養(yǎng)學(xué)生分析和解決復(fù)雜問題的能力，也對教師教學(xué)質(zhì)量未能進行有效評估；而醫(yī)學(xué)目前推崇生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式，該模式也是整合醫(yī)學(xué)的具體體現(xiàn)，要求醫(yī)學(xué)教育工作者培養(yǎng)的學(xué)生具有整體觀念，不能帶著放大鏡看局部器官，需要從整體分析疾病，通過結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、康復(fù)醫(yī)學(xué)等內(nèi)容具體分析患有疾病的“患者”，從而做出正確的診療方案，獲得良好的治療效果。目前教學(xué)模式帶來問題主要體現(xiàn)在分科更細，?？苾?nèi)再分亞專業(yè)組，?？漆t(yī)師不能診治簡單的非?？萍膊?，治療疾病全靠會診，會診醫(yī)師的會診意見常常是排除本?？频募膊?，無法提出進一步的治療意見，會診的結(jié)局是最終回到起點，產(chǎn)生的危害明顯，臨床上常有患者在會診的過程中喪失最佳治療時機，造成不可挽回的結(jié)局[3-5]。

3 整合醫(yī)學(xué)在腹痛教學(xué)中的模式及應(yīng)用

鑒于傳統(tǒng)教育的缺陷，應(yīng)用整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，將腹痛有關(guān)的醫(yī)學(xué)學(xué)科進行整合，形成具有連續(xù)性的醫(yī)學(xué)新體系，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)具有整體的臨床思維能力及溝通能力的復(fù)合型醫(yī)學(xué)生成為必然。因此，從教學(xué)意義上講，整合醫(yī)學(xué)既能體現(xiàn)教師的教學(xué)水平，也能反映學(xué)生的知識掌握程度，符合社會對合格醫(yī)師的期望與需求。

“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)體現(xiàn)在橫向聯(lián)系相互交叉融合的兩階段，第一階段為“人體結(jié)構(gòu)與功能基礎(chǔ)部分”，主要包括三大板塊：（1）人體形態(tài)學(xué)概論（整合了系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)、細胞生物學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)總論部分）；（2）人體機能學(xué)概論（整合了生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)總論部分）；（3）分子與細胞（整合了生物化學(xué)、分子生物學(xué)、細胞生物學(xué)、病理學(xué)分論部分）。第二階段為“人體器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病部分”，支撐起整合課程的主體結(jié)構(gòu)[6]。

以臨床上兒科常見腹痛為例進行系統(tǒng)整合醫(yī)學(xué)討論。比如，1例患兒，男，4歲，以陣發(fā)性腹痛、嘔吐9小時入院，腹痛無法自行詳細描述，伴低熱，不伴里急后重，不伴腹脹腹瀉，近期有上感病史，偶有咳嗽，無咳痰，無發(fā)熱，否認不潔飲食病史，大便干結(jié)，約2天解一次，既往史及個人史無特殊。入院查體：體溫37.3 ℃，心率112次/分，呼吸22次/分，血壓 102 mmHg/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，痛苦貌，不愿下地活動，扁桃體Ⅰ°大小，無膿性分泌物，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹部平軟，全腹散在壓痛，以右下腹壓痛為主，輕微反跳痛，無肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī) （WBC）15.2×109/L，N 0.92，Hb 150 g/L，血小板（PLT）222×109/L，腹部彩超：肝膽胰脾腎未見明顯異常，少量腹腔積液，腸道內(nèi)容物多，肝腎功、電解質(zhì)、肝炎標志物、HIV、梅毒、凝血功能均正常；門診內(nèi)科就診考慮“急性闌尾炎”可能，請外科會診處理。初次接觸此類病例，難免無法做出明確診斷，難點在鑒別診斷，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進行分析，患兒腹痛的部位以右下腹為主，右下腹的解剖結(jié)構(gòu)包括闌尾，臨近器官有肝臟、女性卵巢、男性睪丸、小腸、結(jié)腸等，因患兒無法自述腹痛性質(zhì)，因此，還要考慮肺部及腎臟情況。患兒一般情況良好，排除了電解質(zhì)紊亂、脫水等情況；患兒的肺部檢查無明顯異常，再結(jié)合癥狀提示存在上呼吸道感染；進一步追蹤患兒睪丸情況，患兒睪丸位于陰囊內(nèi)，無紅腫，也排除隱睪所致的腹痛；患兒無尿頻尿痛的表現(xiàn)，查體也無腎區(qū)的叩痛，可初步排除泌尿系的結(jié)石或感染；患兒有便秘的表現(xiàn)，借助開塞露納肛后復(fù)查腹部體征，仍提示癥狀無緩解；至此，本例患者主要懷疑的病變主要包括腸道病變，首先考慮是否存在腸套疊的可能，通過影像學(xué)的檢查已初步排除，其次考慮闌尾炎的診斷，患兒腹痛的體征及臨床癥狀均提示可能，但影像學(xué)不支持，此種情況是臨床中比較常見的。其實通過臨床的學(xué)習(xí)知道，闌尾炎的發(fā)病有四類情況，急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫，前三種情況涉及的闌尾病理還未出現(xiàn)穿孔，彩超上均提示正?；蜿@尾腫脹，無局部積液的表現(xiàn)，因此，彩超在早期診斷闌尾僅能作為參考，通過臨床表現(xiàn)結(jié)合血常規(guī)的檢查，可以初步確定闌尾炎的診斷；因此，在與該患兒家屬進行充分溝通，并完善術(shù)前檢查后行闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理證實是化膿性闌尾炎，炎癥波及闌尾全層，但未形成壞疽穿孔表現(xiàn)，術(shù)中取膿液培養(yǎng)提示大腸埃希氏菌，對哌拉西林舒巴坦敏感。最終，患兒經(jīng)手術(shù)治療結(jié)合術(shù)后抗感染治療，順利出院。

此病例涉及的醫(yī)學(xué)包括臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、人文醫(yī)學(xué)、社會經(jīng)濟學(xué)等內(nèi)容，醫(yī)師其實僅在診斷和治療方面與患兒互動，更多的是，與患兒家屬進行溝通，包括經(jīng)濟、手術(shù)風(fēng)險、預(yù)后等方面，涉及的內(nèi)容繁雜。醫(yī)師與患兒家屬通過互動的結(jié)局最終影響患兒的預(yù)后，本例患者最終獲得良好的結(jié)局足以證明。臨床常見腹痛患者的展示，充分體現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)整合的重要性。

以腹痛病例為載體的“器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、人文醫(yī)學(xué)等有機結(jié)合起來，使知識不再呈現(xiàn)碎片化，能成功將知識整合在一起，學(xué)生對疾病的認識更加深刻，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣與主動性，對復(fù)雜問題能自主分析，提高了診治水準。教師在“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)中起著向?qū)ё饔茫T導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生尋求知識的重組及獨立思考，對疾病涉及的醫(yī)學(xué)進行重新分析講解、融會貫通，指導(dǎo)學(xué)生進行討論，最后教師進行總結(jié)，使學(xué)生的臨床邏輯思維及推理判斷能力獲得提升，對鑒別疾病有更扎實的醫(yī)學(xué)知識。

4 整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)效果評價體系建立

作為新型的醫(yī)學(xué)教育方式，“以器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學(xué)目前還未建立一個比較好的評價體系，因此，如何客觀評價是目前教育研究者重點關(guān)注的內(nèi)容。學(xué)校對教師教學(xué)效果的評價，多采用同行評價（聽課制度、集體備課）、專家評價（教學(xué)督導(dǎo)、試卷分析）和學(xué)生評價（網(wǎng)絡(luò)評教、紙質(zhì)問卷）相結(jié)合的常規(guī)評估方式，這些方式均不能客觀反映教師的水平。

如何考察學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，體現(xiàn)整合醫(yī)學(xué)的優(yōu)越性及先進性，可采取的方式包括命題的靈活設(shè)置，以腹痛為例進行橫向病例分析，考察基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，包括病理學(xué)、解剖學(xué)、生理病理學(xué)等；流行病學(xué)調(diào)查考察感染性腹瀉的知識點，進行局部社區(qū)或?qū)W校的流行病學(xué)調(diào)查分析；人文醫(yī)學(xué)的考察可通過與患者或患兒家屬的溝通來體現(xiàn)；通過檢驗結(jié)果的分析考察學(xué)生對疾病的認識情況等等。通過知識點的交叉，實行大綜合的靈活考察模式，可以詳細了解學(xué)生的掌握知識情況，同時也反映學(xué)生靈活運用知識的能力，可針對學(xué)生參差不齊的素質(zhì)進行輔導(dǎo)學(xué)習(xí)[7]。

相應(yīng)的，如何考察教師的整合醫(yī)學(xué)教學(xué)水平進行評估也是“以器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學(xué)的重點[8]。常見的方式，學(xué)生、旁聽教師（或?qū)＜遥?、新入臨床的醫(yī)師按照1∶1∶1比例進行聽課綜合評分，評價整合醫(yī)學(xué)教師的教學(xué)水平。該模式建議選取新入臨床的醫(yī)師參與教學(xué)活動，其對教學(xué)工作的促進具有積極的協(xié)同作用。新入職臨床醫(yī)師群體既往參與了教學(xué)活動，有類似經(jīng)歷，對臨床工作熟悉，清楚臨床工作的重點，更加清楚學(xué)習(xí)過程中需要增加哪些有意義的教學(xué)內(nèi)容，對教學(xué)的改革具有積極的促進作用。

總之，“以器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)教育工作探索的新型教育模式，許多內(nèi)容需要斟酌與探討，對課程整合尚達不到一蹴而就的程度， 它需要一個緩慢推進過程。結(jié)合現(xiàn)有課程，以點帶面， 先從某一個方面出發(fā)進行課程整合， 從而穩(wěn)步向全面課程整合推進，可以逐步實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的整合，促進醫(yī)療人才培養(yǎng)與醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的進步。

[1]梁敏，修燕，溫浩.中國整合醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J].中國研究型醫(yī)院，2015，2（5）：36-41.

[2]向琳，董志，徐晨，等.“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)改革模式探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（23）：72-75.

[3]樊代明.整合醫(yī)學(xué)縱論[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（29）：3841-3849.

[4]樊代明.整合醫(yī)學(xué)初探[J].醫(yī)學(xué)爭鳴，2012，3（2）：3-12.

[5]樊星，楊志平，樊代明.整合醫(yī)學(xué)再探[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（5）：6-11.

[6]楊冰冰.整合醫(yī)學(xué)理念在消化系病臨床教學(xué)中的應(yīng)用體會[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，37（4）：388-389.

[7]向琳，董志，徐晨，等.“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)改革模式探討 [J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)， 2015，36（12）：72-75.

[8]唐俊明，羅斌，呂艷霞.整合醫(yī)學(xué)模式下生理學(xué)教學(xué)新理念與教學(xué)體系的構(gòu)建[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，14（10）：1028-1031.