畢明宏 喬旭旭 王雅萍

1998年國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)將臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)劃分為兩種類型：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位和臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位。專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有較高醫(yī)療技術(shù)和水平的臨床醫(yī)生，要求具有比較扎實(shí)的臨床基本功和比較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而科學(xué)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)則是培養(yǎng)具有獨(dú)立科研思維并掌握一定研究技能的研究人員，將來(lái)可以從事專業(yè)研究工作，也可以在進(jìn)行臨床訓(xùn)練后從事臨床工作[1]。但是，由于自身及外在的各種原因，許多醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校未能制定出兩種研究生的具體培養(yǎng)方案，以至于專業(yè)學(xué)位及科學(xué)學(xué)位研究生最終都無(wú)法達(dá)到應(yīng)有的培養(yǎng)目標(biāo)[2]。

腫瘤學(xué)是一門綜合性學(xué)科，近年來(lái)腫瘤學(xué)科發(fā)展迅速，臨床和科研迫切需要一批高層次、高水平腫瘤科醫(yī)師，腫瘤學(xué)研究生培養(yǎng)就是腫瘤?？迫瞬诺闹匾囵B(yǎng)途徑。

我國(guó)傳統(tǒng)的教育模式主要是一種灌輸式教學(xué)，以知識(shí)的傳授為中心，過(guò)分強(qiáng)調(diào)教師的作用，學(xué)生處于被動(dòng)接受的狀態(tài)。有研究表明，長(zhǎng)期受傳統(tǒng)教育模式的影響，學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和科研創(chuàng)新能力均表現(xiàn)出不足。因此，需要采用其他教學(xué)模式來(lái)提高臨床腫瘤學(xué)研究生教學(xué)質(zhì)量。1969年加拿大麥克馬斯特大學(xué)推行了醫(yī)學(xué)教育PBL教學(xué)法，并且越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校采用此教學(xué)方法。國(guó)內(nèi)外許多研究表明PBL模式取得了較好的效果。PBL模式教學(xué)與傳統(tǒng)的教學(xué)模式有很大的不同，PBL模式是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的、以學(xué)生為中心的、以教師為導(dǎo)向的、主動(dòng)的、歸納的學(xué)習(xí)方式，使學(xué)生在自學(xué)、協(xié)作、解決問(wèn)題和邏輯思維方面獲得提高。

國(guó)務(wù)院劃分的臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位型研究生的科研屬性要求在研究生培養(yǎng)過(guò)程中，既要注重科學(xué)型研究生科研能力的培養(yǎng)與提高，又要關(guān)注臨床技能和學(xué)術(shù)水平的培訓(xùn)，鑒于此，筆者作為腫瘤內(nèi)科科學(xué)學(xué)位研究生導(dǎo)師，結(jié)合多年帶教研究生的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)出來(lái)供同道參考。

1 PBL模式下提高腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生的科研能力

科研能力的提升離不開(kāi)科研思維、創(chuàng)新能力、科研實(shí)驗(yàn)技能及論文撰寫能力等的鍛煉[3-4]。我國(guó)傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式大大限制了學(xué)生的創(chuàng)新能力，而PBL教學(xué)模式可以提高學(xué)生實(shí)踐和創(chuàng)新能力[5]。筆者認(rèn)為PBL模式下提高學(xué)生的科研能力可以從以下三個(gè)重要環(huán)節(jié)著手。

1.1 選題

科研工作實(shí)質(zhì)上是一個(gè)不斷提出問(wèn)題進(jìn)而解決問(wèn)題的過(guò)程，選題則是科研工作的起點(diǎn)。選題對(duì)研究生開(kāi)展科研工作至關(guān)重要。一個(gè)好的研究課題需要研究生多方面知識(shí)的學(xué)習(xí)和積累。PBL模式下指導(dǎo)研究生進(jìn)行科研選題，首先是提出問(wèn)題，為何要選此課題或研究項(xiàng)目?目前某領(lǐng)域的發(fā)展或某種疾病診治還存在什么問(wèn)題和難題?回答這些問(wèn)題時(shí)，需要研究生根據(jù)導(dǎo)師研究方向和要求進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索和查新，了解國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)。文獻(xiàn)包括中文文獻(xiàn)和英文文獻(xiàn)，通過(guò)文獻(xiàn)查新和閱讀不僅可以提高學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力，還可以加強(qiáng)其醫(yī)學(xué)專業(yè)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)，可謂是一舉多得。通過(guò)對(duì)中英文獻(xiàn)資料的整理、分析與思考，找到切入點(diǎn)，進(jìn)一步根據(jù)導(dǎo)師要求來(lái)進(jìn)行選題及確定選題范圍，選題大小要適宜，避免選題過(guò)大，選題要精準(zhǔn)。同時(shí)還要遵循幾項(xiàng)原則，首先，選題應(yīng)具有創(chuàng)新性，在理論上、方法上和應(yīng)用方面有創(chuàng)新。因此，研究選題可以完善或創(chuàng)新理論與方法，也可以拓展現(xiàn)有理論的應(yīng)用研究領(lǐng)域；其次，選題應(yīng)具有可行性，研究生應(yīng)充分了解所選課題已有的研究成果和當(dāng)前的研究動(dòng)態(tài)，充分預(yù)估研究過(guò)程中可能出現(xiàn)的困難；最后，選題應(yīng)具有實(shí)用性，所選題目應(yīng)貼近臨床實(shí)際工作需要，具有良好的應(yīng)用前景，且具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.2 開(kāi)題

根據(jù)研究課題進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。在設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，首先要遵循科學(xué)性原則，即實(shí)驗(yàn)?zāi)康囊鞔_，實(shí)驗(yàn)原理要正確，實(shí)驗(yàn)材料和實(shí)驗(yàn)手段的選擇要恰當(dāng)，整個(gè)設(shè)計(jì)思路和實(shí)驗(yàn)方法的確定都不能偏離生物學(xué)基本知識(shí)和基本原理以及其它學(xué)科領(lǐng)域的基本原則。其次要遵循對(duì)照性原則，實(shí)驗(yàn)中的無(wú)關(guān)變量很多，對(duì)照實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)則是排除無(wú)關(guān)變量影響的唯一方法，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的無(wú)關(guān)變量不僅要相同，而且要適宜，兩組之間有可比性。只有嚴(yán)格控制無(wú)關(guān)變量，才能排除其對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，做出正確的因果分析。實(shí)驗(yàn)還要遵循隨機(jī)性原則，通過(guò)遵循隨機(jī)性原則，在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中不但可以減少抽樣誤差，而且還可消除或減少組間人為的誤差，從而使處理因素產(chǎn)生的效應(yīng)更加客觀，進(jìn)而得出正確的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。最后要遵循可重復(fù)性原則，重復(fù)的作用有二，一是減少實(shí)驗(yàn)誤差，擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)的代表性；二是估計(jì)實(shí)驗(yàn)誤差的大小，判斷實(shí)驗(yàn)可靠程度。開(kāi)題過(guò)程的完成，研究生的科研思維將明顯加強(qiáng)。具體的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)完成后，即可開(kāi)始著手科學(xué)實(shí)驗(yàn)，為結(jié)題做準(zhǔn)備。

1.3 結(jié)題

主要包括完成科研課題及科研論文撰寫。

1.3.1 科研課題的完成 科研過(guò)程中會(huì)遇到很多問(wèn)題，科研課題順利完成的過(guò)程，實(shí)質(zhì)上就是順利解決這些問(wèn)題的過(guò)程。實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前需要加強(qiáng)研究生實(shí)驗(yàn)基本技能及相關(guān)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的訓(xùn)練，如細(xì)胞的培養(yǎng)、復(fù)蘇及凍存技術(shù)、流式細(xì)胞術(shù)、western-blot、RT-PCR、RNAi以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)儀器和設(shè)備的使用等；其次要在常規(guī)實(shí)驗(yàn)基本操作中勇于探索，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)和完善實(shí)驗(yàn)方案，尋找更科學(xué)合理的科研方法。

1.3.2 科研論文的撰寫 科研論文是研究生對(duì)自己科學(xué)研究成果的概括和總結(jié)，科學(xué)研究成果是重要的醫(yī)學(xué)資源，它可以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，解決臨床問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，而科研論文真實(shí)準(zhǔn)確的撰寫可以推廣研究成果，進(jìn)而更好地為廣大患者服務(wù)，因此科研論文的撰寫也是研究生科研能力培養(yǎng)的一個(gè)重要組成部分。科研論文的正文主要分為引言、材料、方法、結(jié)果、結(jié)論、討論、致謝和參考文獻(xiàn)等幾個(gè)部分?？蒲姓撐囊攸c(diǎn)闡述研究解決的關(guān)鍵問(wèn)題和關(guān)鍵技術(shù)及技術(shù)性能指標(biāo)等。

研究生在選題、開(kāi)題與結(jié)題過(guò)程中，會(huì)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，學(xué)生自主根據(jù)問(wèn)題查找資料，通過(guò)分析掌握相關(guān)知識(shí)，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，最后解決遇到的問(wèn)題，從而提高科研水平。

2 PBL模式下提升腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生的臨床技能

有研究表明，傳統(tǒng)教學(xué)下研究生培養(yǎng)尤其是科學(xué)型研究生，他們的臨床工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，相關(guān)臨床技能掌握較差[6]。PBL模式有助于臨床思維能力的培養(yǎng)， 提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。PBL教學(xué)模式，以患者為中心，組織研究生圍繞患者的臨床問(wèn)題進(jìn)行臨床思維的鍛煉，通過(guò)對(duì)所遇臨床問(wèn)題分析、思考，理論聯(lián)系實(shí)際，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。筆者將從惡性腫瘤的常規(guī)診治規(guī)范、腫瘤診療新進(jìn)展及藥物臨床試驗(yàn)三方面探討。

2.1 加強(qiáng)腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生對(duì)常見(jiàn)惡性腫瘤常規(guī)診治規(guī)范的學(xué)習(xí)

研究生在住院工作實(shí)踐中，在帶教老師的指導(dǎo)下獨(dú)立全程管理數(shù)名患者，跟隨上級(jí)老師查房，觀察患者病情變化，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或帶教老師提出相關(guān)問(wèn)題。通過(guò)親自管理患者，接觸疑難病例，從病史采集、臨床體格檢查、腫瘤病理診斷、腫瘤實(shí)驗(yàn)室檢查，如腫瘤標(biāo)志物、腫瘤基因檢測(cè)及腫瘤影像學(xué)檢查等，提出腫瘤診斷與鑒別診斷意見(jiàn)，制定初步治療方案。這些工作完成的前提是要求研究生加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)，不僅要學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)知識(shí)，還要學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)相關(guān)學(xué)科知識(shí)，通過(guò)對(duì)腫瘤疾病的診治帶動(dòng)自我學(xué)習(xí)，提高臨床診治水平。

2.2 加強(qiáng)腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生對(duì)常見(jiàn)惡性腫瘤診療新進(jìn)展的學(xué)習(xí)

惡性腫瘤診治進(jìn)展日新月異，有關(guān)常見(jiàn)惡性腫瘤治療指南在不斷更新，因此治療方案和策略要求跟進(jìn)，依靠書本知識(shí)難以滿足治療要求，這就要求研究生加強(qiáng)對(duì)腫瘤診治新進(jìn)展的學(xué)習(xí)。首先研究生可以通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展文獻(xiàn)，進(jìn)行學(xué)習(xí)總結(jié)，從中得到啟發(fā)；其次通過(guò)參加與腫瘤相關(guān)的繼教班、學(xué)習(xí)班等，還可以參加科室疑難和危重病例討論或死亡病例討論獲得新知識(shí)。

2.3 腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生應(yīng)參與臨床試驗(yàn)研究

我院是國(guó)內(nèi)較早的腫瘤藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，每年都承擔(dān)多項(xiàng)國(guó)際和國(guó)內(nèi)多中心臨床研究，所有藥物臨床試驗(yàn)均按照《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（good clinical practice，GCP）的要求并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（standard operation procedure，SOP）規(guī)定的步驟執(zhí)行[7]。藥物臨床試驗(yàn)驗(yàn)方案涉及很多問(wèn)題，如倫理問(wèn)題，如何保護(hù)患者的權(quán)益？對(duì)患者有嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，患者入組時(shí)如何隨機(jī)？為何大多數(shù)試驗(yàn)要實(shí)行盲法和多中心？療效和副反應(yīng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等，研究生在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，帶著問(wèn)題參與到臨床試驗(yàn)項(xiàng)目中，熟悉臨床試驗(yàn)的背景及研究目的，熟悉試驗(yàn)方案、受試者的入組和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集患者資料，協(xié)助篩選受試者，掌握試驗(yàn)藥物的藥理作用、毒理作用和不良反應(yīng)。研究生參加臨床試驗(yàn)項(xiàng)目不僅可以培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S，而且對(duì)更好開(kāi)展臨床工作具有積極的指導(dǎo)作用，對(duì)以后更好開(kāi)展基礎(chǔ)和臨床研究打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3 PBL模式下加強(qiáng)腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生學(xué)術(shù)交流

腫瘤學(xué)科學(xué)型研究生應(yīng)積極參加腫瘤學(xué)科相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議，研究生帶著問(wèn)題參加學(xué)術(shù)會(huì)議，與學(xué)術(shù)界專家面對(duì)面進(jìn)行交流，從學(xué)術(shù)活動(dòng)中鼓勵(lì)研究生反思與總結(jié)，這可以激發(fā)研究生對(duì)科研及臨床方面的興趣，還可以了解相關(guān)領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)、新方法。通過(guò)加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)有利于提升研究生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力、增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力、培養(yǎng)科研興趣等[8]。

綜上所述，筆者認(rèn)為PBL教學(xué)模式在腫瘤學(xué)科研究生教學(xué)中具有顯著的優(yōu)勢(shì)，它彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)中理論與實(shí)踐相互脫節(jié)的不足之處，從而幫助研究生更全面更系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了解腫瘤學(xué)知識(shí)，并從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后思考分析問(wèn)題，最后想辦法解決問(wèn)題，這有助于激發(fā)并培養(yǎng)研究生的學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)研究生科研思維、提高研究生科研能力與臨床技能，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)用性、綜合性人才，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)教學(xué)改革，有著積極的推動(dòng)作用。

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