錢(qián)兆豐王　付

烏頭湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇，由麻黃、芍藥、黃芪、炙甘草、烏頭5味藥組成，主要針對(duì)風(fēng)、寒、濕引起的關(guān)節(jié)疼痛、腫大為主證的病癥。導(dǎo)師王付教授是研究經(jīng)方臨床應(yīng)用的領(lǐng)軍人物，善于運(yùn)用經(jīng)方辨治多種疑難雜病并取得理想療效，其結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)及理論研究，認(rèn)為烏頭湯是辨治氣虛寒濕骨節(jié)痹證的代表方，并依此方臨床擴(kuò)大應(yīng)用至辨治強(qiáng)直性脊柱炎、心肌炎、三叉神經(jīng)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、頸椎病、腰椎間盤(pán)突出、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等病患無(wú)數(shù)，取得顯著療效。筆者有幸跟隨導(dǎo)師王付教授出診兩年余，通過(guò)總結(jié)大量病例，聆聽(tīng)導(dǎo)師點(diǎn)撥，略有所得，現(xiàn)將導(dǎo)師應(yīng)用烏頭湯辨治此類病癥經(jīng)驗(yàn)與同道探討。

1　方藥解讀

烏頭湯由麻黃三兩，芍藥三兩，黃芪三兩，炙甘草三兩，烏頭五枚組成。臨床一般以麻黃9 g，芍藥9 g，黃芪9 g，炙甘草9 g，制川烏9 g為1劑用量。學(xué)用烏頭湯辨治臨床常見(jiàn)疾病，需要辨清方中諸味藥物功效及特點(diǎn)，權(quán)衡方藥配伍及用量比例，如此才能更好地運(yùn)用烏頭湯辨治諸多疑難雜病。

1.1剖析方藥配伍 烏頭湯所對(duì)應(yīng)的氣虛寒濕骨節(jié)痹證的基本病理病證是氣虛不得固攝，寒濕肆虐經(jīng)脈，經(jīng)脈阻滯不通。所以治療氣虛寒濕骨節(jié)痹證，其配伍原則與方法必須重視以下幾個(gè)方面[1]。

1.1.1針對(duì)證機(jī)選用溫陽(yáng)散寒蠲痹藥 寒襲營(yíng)衛(wèi)，可導(dǎo)致筋脈拘急，證見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛、難以屈伸，治當(dāng)溫陽(yáng)散寒蠲痹，使寒邪得溫則去，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，筋脈關(guān)節(jié)得利，如方中烏頭。《神農(nóng)本草經(jīng)》載烏頭“除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚寒熱。”《本草正義》云：“烏頭主治，溫經(jīng)散寒……且專為祛除外風(fēng)外寒之響導(dǎo)者?！薄堕L(zhǎng)沙藥解》云：“其性疏利迅速，開(kāi)通關(guān)腠，驅(qū)逐寒濕之力甚捷，凡歷節(jié)、腳氣、寒疝、冷積、心腹疼痛之類并有良功?！笨梢?jiàn)其性辛溫，通絡(luò)力強(qiáng)，善治寒濕痹癥，兼有溫中散寒的功效，方中配伍以奏除寒濕痹、止關(guān)節(jié)痛、通暢氣機(jī)、通達(dá)血脈之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究其主要成分為烏頭堿，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、強(qiáng)心、升壓、抗癌的作用。

1.1.2合理配伍益氣藥 病人素有氣虛，因此才會(huì)導(dǎo)致寒邪侵襲肌膚營(yíng)衛(wèi)關(guān)節(jié)，從而形成寒濕痹癥。常見(jiàn)氣短懶言，倦怠乏力。因此在針對(duì)主要病癥時(shí)，必須合理配伍益氣藥，使邪去又益正，如方中黃芪、甘草?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載“黃耆，味甘微溫。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風(fēng)，痢疾，五痔，鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病?！敝靼b疽瘡瘍、大風(fēng)，并能補(bǔ)虛生肌、補(bǔ)氣通絡(luò)。方中用黃芪益氣固表，補(bǔ)益營(yíng)衛(wèi)，與烏頭相用，益氣以驅(qū)逐風(fēng)寒濕?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪含有黃芪甲苷、黃芪苷等多種成分，可以改善機(jī)體造血功能，具有促進(jìn)核酸代謝、改善心腎功能、抗病毒、抗氧化、抗衰老、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載甘草“堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。”《名醫(yī)別錄》記載其“通經(jīng)脈，利血?dú)?，解百藥毒?！备什萆朴诩m正諸藥偏性，可以緩解藥物的駿猛之性，能緩急止痛，補(bǔ)脾益氣。方中用甘草益氣補(bǔ)中，與黃芪相用，使益氣固表和營(yíng)衛(wèi)之功倍增，可振奮營(yíng)衛(wèi)極力抗邪，并調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究其主要成分為甘草酸鹽，具有鹽皮質(zhì)激素樣作用，有抗炎、解毒、抗菌、抗原蟲(chóng)、止痛、降膽固醇、退熱的作用。

1.1.3妥善配伍通絡(luò)藥 寒主收引凝滯，寒邪侵襲易引起經(jīng)氣經(jīng)絡(luò)拘急不通，因此治療時(shí)要配伍宣達(dá)腠里，通達(dá)經(jīng)氣經(jīng)絡(luò)藥，才能更有效地使寒氣得去，經(jīng)氣經(jīng)絡(luò)調(diào)和，如方中麻黃。麻黃，歸肺、膀胱經(jīng)，性溫，其味以辛為主，以苦為輔?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主中風(fēng)、傷寒頭痛，溫瘧。發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破堅(jiān)積聚。”《藥性論》云：“治身上毒風(fēng)頑痹，皮肉不仁。”《名醫(yī)別錄》記載其“主五臟邪氣緩急，風(fēng)脅痛，字乳余疾。上好唾，通腠理，解肌，泄邪惡氣，消赤黑斑毒?！笨梢?jiàn)其有止痛、發(fā)散、通經(jīng)絡(luò)、祛痹等功效，藥性辛以宣散，苦以降泄，辛苦溫協(xié)同，使筋脈中所瘀滯的邪氣得以宣散[2]。方中用麻黃宣發(fā)營(yíng)衛(wèi)，通暢氣機(jī)，驅(qū)逐風(fēng)寒，通達(dá)關(guān)節(jié)，攻逐寒濕，解利機(jī)關(guān)。

1.1.4適當(dāng)配伍柔筋益血藥 治療寒濕痹癥，散寒蠲痹以治其風(fēng)寒濕，柔筋益血以治其筋脈拘急。又因散寒與通絡(luò)藥多溫燥，而溫燥易傷津耗血，故其治宜配伍養(yǎng)血藥，以柔筋和脈，標(biāo)本兼治，如方中芍藥。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載芍藥“主治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！薄睹t(yī)別錄》“主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱大小腸，消癰腫，時(shí)行寒熱，中惡，腹痛，腰痛?！笨芍炙幠苄心軘?，并有止痛、除痹、活血等功效。方中用芍藥養(yǎng)血補(bǔ)血，使血能生氣，并活血益營(yíng)，緩急止痛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究，其主要成分芍藥苷有抗病毒、抗炎止痛、消除炎性反應(yīng)、解痙止厥、鎮(zhèn)靜安神的作用。

1.2小結(jié) 治療寒濕歷節(jié)，須用制川烏、麻黃祛寒濕之邪，又因病在筋脈骨節(jié)，并非皮毛之邪可汗而散，故又用黃芪、芍藥行表里氣血，引麻黃、制川烏達(dá)而治之。烏頭湯配伍諸味藥物皆具有通經(jīng)絡(luò)的作用，其中麻黃、芍藥、制川烏、甘草兼有止痛的功效，麻黃、黃芪、制川烏兼有散寒祛濕的功效，芍藥、黃芪、甘草兼有補(bǔ)益氣血的功效?？梢?jiàn)諸藥合用以通絡(luò)散寒止痛、補(bǔ)氣祛濕除痹，共奏散風(fēng)寒、補(bǔ)氣血、止痹痛之效。

2　經(jīng)典導(dǎo)讀

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》第五（9）：“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰斷泄；營(yíng)氣不通，衛(wèi)氣獨(dú)行，營(yíng)衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷；假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也?！?/p>

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》第五（10）：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！?/p>

2.1解讀原文要旨 解讀仲景原文，可知?dú)v節(jié)病乃肝腎不足，筋骨痿軟，為風(fēng)濕所乘，使病邪積聚在筋骨關(guān)節(jié)之處所起。過(guò)食五味，飲食不節(jié)，必傷形體。條文中“味酸則傷筋……咸則傷骨”提示進(jìn)食過(guò)酸過(guò)咸食物是“筋傷則緩、骨傷則痿”的成因，由此可知飲食不當(dāng)與歷節(jié)證有一定的內(nèi)在關(guān)系，臨床辨治該類疾病需要顧護(hù)脾胃之氣，并囑病人減少刺激性食物的攝入?！盃I(yíng)氣不通，衛(wèi)氣獨(dú)行，營(yíng)衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所御”提示了歷節(jié)證的病理病證及其演變特點(diǎn)，營(yíng)衛(wèi)之氣被寒邪所遏，無(wú)法通達(dá)濡養(yǎng)肢體，以致“營(yíng)衛(wèi)俱微”；“營(yíng)者，水谷精氣也，衛(wèi)者，水谷之悍氣也”，水谷化生營(yíng)衛(wèi)之氣，營(yíng)衛(wèi)之氣充盈于三焦，今營(yíng)衛(wèi)俱弱，使三焦失營(yíng)衛(wèi)所養(yǎng)，故三焦無(wú)所御，致使風(fēng)寒邪氣侵犯人體，進(jìn)而造成“四屬斷絕，身體羸瘦”的病癥表現(xiàn)。又提到黃汗癥有類似歷節(jié)證的表現(xiàn)，區(qū)別在于歷節(jié)病主要在四肢關(guān)節(jié)，而黃汗病主要在肌膚腠理，臨床要注意辨別。“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！焙疂褡瓒艏∪怅P(guān)節(jié)，經(jīng)脈氣血壅滯不通，肌肉關(guān)節(jié)以屈伸不利、疼痛、腫脹為主，論述了歷節(jié)病的主要癥狀即“不可屈伸，疼痛”，并指出烏頭湯為治療該類病癥的基本代表方。

2.2思辨方證應(yīng)用 導(dǎo)師王付教授認(rèn)為，“病歷節(jié)”的辨治要點(diǎn)有三方面：（1） 張仲景以“病歷節(jié)”之“歷”突出病證持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般比較難治，經(jīng)久不愈；（2）張仲景以“病歷節(jié)”之“節(jié)”指出骨節(jié)是病變的主要分布區(qū)域；（3）辨治“病歷節(jié)”，需要堅(jiān)持治療，切不可半途而廢[3]。歷節(jié)病變?cè)蚝芏?，以寒邪所傷為多?jiàn)。寒邪侵襲筋脈關(guān)節(jié)，凝結(jié)經(jīng)氣，阻塞脈絡(luò)，不通則痛，而臨床所見(jiàn)諸關(guān)節(jié)病如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病，臨床表現(xiàn)多以疼痛為主，往往在受寒后會(huì)加重。陰寒凝聚，阻遏陽(yáng)氣，陽(yáng)不化津以致陰寒凝結(jié)為瘀，病患常有痛如針刺、酸沉困重之感。由于病痛日久，化虛化瘀，瘀而化熱，也可進(jìn)一步演變?yōu)殛幒畳稛嶙C[4]。同時(shí)由于烏頭湯本身大辛大熱，藥效較為駿猛，治療需以溫通為主，兼以適當(dāng)配伍滋潤(rùn)、清熱、化瘀藥，方能確切針對(duì)病變證機(jī)。

導(dǎo)師王付教授認(rèn)為，依據(jù)烏頭湯的針對(duì)病機(jī)和配伍特點(diǎn)，其不僅可以主治歷節(jié)病，臨床還可以其主治證“氣虛寒濕骨節(jié)痹證”為臨床擴(kuò)大應(yīng)用，凡強(qiáng)直性脊柱炎、心肌炎、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、頸椎病、腰椎間盤(pán)突出、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等疾病有局部疼痛難以屈伸并有遇寒或濕加重、困倦乏力、少氣嗜臥、舌淡苔薄、脈沉或澀等寒、濕、虛、瘀證機(jī)的存在，都可以依此方加減運(yùn)用，以達(dá)到辨治疑難雜病的目的。

3　醫(yī)案舉隅

案1三叉神經(jīng)痛：張某，男，50歲。于2016年4月初診?；荚l(fā)性三叉神經(jīng)疼已有兩年之久，近因服卡馬西平效果不佳前來(lái)診治。自述發(fā)作時(shí)患處火燒、針刺感，疼痛難忍，夜里加重，平素易上火，脾氣較急，唾液多，睡眠質(zhì)量差?？淘\：右側(cè)面部活動(dòng)時(shí)常誘發(fā)陣痛，每日10余次，每次持續(xù)1 min左右，并有日漸頻繁趨勢(shì)，口淡不渴，二便可，舌淡暗苔薄白，脈沉澀。辨為少陽(yáng)經(jīng)脈不利，寒濕夾郁熱證。治當(dāng)通利少陽(yáng)經(jīng)脈，溫陽(yáng)散寒除濕。給予小柴胡湯合烏頭湯加味，藥用：柴胡24 g，黃芩12 g，生半夏12 g，紅參10 g，制川烏10 g，麻黃10 g，黃芪10 g，生白芍24 g，生甘草10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，生姜10 g，大棗10 g。6劑，第1次煎煮50 min，第2次煎煮30 min，每日1劑，分3次服用。

二診：疼痛較前減輕，唾液量較前減少，其余諸證均有不同程度改善，繼以前方6劑。

三診：疼痛明顯減輕，頻率亦較前減少。

四診：疼痛僅偶爾發(fā)作，近日未再上火，睡眠可，唾液量基本正常。之后又以前方治療2月余，諸癥消失。

按：三叉神經(jīng)痛是一種非常常見(jiàn)的腦神經(jīng)疾病。其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛占比較多，雖具有臨床癥狀，但通過(guò)檢查不能發(fā)現(xiàn)有關(guān)的器質(zhì)性病變。根據(jù)舌淡、唾液多、口不渴辨為寒濕，根據(jù)疼痛發(fā)作部位辨病位在少陽(yáng)經(jīng)，根據(jù)入夜加重辨為寒，又因平素易上火、脾氣急辨為少陽(yáng)經(jīng)脈氣郁化熱，根據(jù)脈澀辨為經(jīng)脈不利，因此選用小柴胡湯合烏頭湯加味。方中柴胡、黃芩通利少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，并引諸藥至病位；麻黃、制川烏、生姜溫陽(yáng)散寒，除濕止痛；白芍、大棗補(bǔ)血活血，行氣緩急止痛；并用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，以助睡眠；甘草、黃芪、紅參補(bǔ)氣益氣，驅(qū)使諸藥發(fā)揮作用，方藥相互為用，達(dá)到預(yù)期治療目的。

案2心臟病：許某，男，52歲?；加邢忍煨孕呐K病。近日經(jīng)西醫(yī)檢查：主動(dòng)脈瓣二葉瓣鈣化并重度關(guān)閉不全，左房左室右室增大，主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。近因自覺(jué)癥狀加重，經(jīng)朋友介紹前來(lái)就診?？淘\：病患因家庭瑣事經(jīng)常生悶氣，惡寒，胸悶胸疼，氣短，乏力，夜里加重，肩膀疼痛，頭暈，便溏，經(jīng)?？人裕刀噘|(zhì)地清稀，舌質(zhì)暗淡有瘀點(diǎn)、苔白滑，脈澀。辨為寒凝氣郁痰阻證、治當(dāng)通陽(yáng)散寒，化痰理氣。方以烏頭湯合枳實(shí)薤白桂枝湯加減，藥用：制川烏10 g，麻黃10 g，白芍24 g，黃芪10 g，炙甘草10 g，枳實(shí)10 g，薤白24 g，桂枝10 g，厚樸12 g，炒白術(shù)10 g，五靈脂10 g，丹參10 g，生姜10 g，大棗10 g。6劑，第1次煎煮50 min，第2次煎煮30 min，每日1劑，分3次服用。

二診：胸悶氣短減輕，怕冷較前緩解，以前方6劑。

三診：頭暈、咳嗽基本消失，痰涎減少，胸部、肩部疼痛減輕，大便較前成形，以前方6劑。

四診：諸證基本消失，囑其平素注意調(diào)節(jié)情緒，保持樂(lè)觀開(kāi)朗，注意起居飲食，繼服上方半年余，隨訪基本正常。

按：根據(jù)惡寒、痰多清稀、苔白、舌淡、諸癥夜甚辨為寒，根據(jù)頭暈、氣短、乏力辨為氣虛，根據(jù)肩膀疼痛、舌暗有瘀點(diǎn)、脈澀辨為經(jīng)絡(luò)氣血不利，根據(jù)經(jīng)常生悶氣辨為氣郁，根據(jù)痰多、苔滑、便溏辨為痰濕，因此選用烏頭湯合枳實(shí)薤白桂枝湯加減。方中制川烏、麻黃、桂枝通行經(jīng)絡(luò)，并助陽(yáng)氣通達(dá)以治寒濕；黃芪、炙甘草補(bǔ)中益氣以治氣虛，并助陽(yáng)氣通行；薤白、厚樸寬胸理氣，散胸中郁滯之氣機(jī)；加五靈脂、丹參活血止痛；加炒白術(shù)以健脾益氣，散寒除濕兼厚腸胃；加生姜、大棗以顧護(hù)胃氣，防止長(zhǎng)期服藥損傷脾胃。諸藥配伍以奏其效。

案3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：郭某，女，70歲。素有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。經(jīng)西醫(yī)檢查：血沉32 mm/h，類風(fēng)濕因子155.7 IU/mL，C-反應(yīng)蛋白16.2 mg/L，經(jīng)服多種西藥效果不佳，經(jīng)病友推薦前來(lái)診治。刻診：面色無(wú)華，唇無(wú)血色，手指關(guān)節(jié)腫脹疼痛麻木，屈伸不利，活動(dòng)后緩解，遇冷加重。心慌心悸，背部僵硬疼痛，腿乏力，舌淡苔薄白，脈弱。辨為氣血虛寒骨節(jié)痹證，治當(dāng)補(bǔ)益氣血、散寒除痹，方以烏頭湯合當(dāng)歸四逆湯加味，藥用：桂枝10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，細(xì)辛10 g，通草6 g，生甘草18 g，麻黃12g，黃芪10g，制川烏10g，紅參6 g，五靈脂10 g，生附片1.5 g。6劑，第1次煎煮50 min，第2次煎煮30 min，每日1劑，分3次服用。

二診：腿乏力好轉(zhuǎn)，心慌減輕，查C-反應(yīng)蛋白5.5 mg/L，血沉26 mm/h，與上方6劑。

三診：背部僵硬疼痛減輕，與上方6劑。

四診：諸證進(jìn)一步減輕，手指疼痛較前緩解，與上方6劑。

五診：手指疼痛較前緩解，日?；顒?dòng)較前靈便，經(jīng)檢查類風(fēng)濕因子62 IU/mL，C-反應(yīng)蛋白3.5 mg/L，血沉16 mm/h，以上方打粉沖服，每日3次，每次5 g，以長(zhǎng)期治療，并囑病人疼痛改善時(shí)堅(jiān)持患處功能鍛煉。

按：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中年以上女性，手、足、腕、踝關(guān)節(jié)易發(fā)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。該病病程漫長(zhǎng)，難以治愈，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。根據(jù)病人疼痛遇冷加重、舌淡苔白辨為寒；根據(jù)關(guān)節(jié)變形、疼痛、屈伸不利辨為歷節(jié)；根據(jù)心慌，腿乏力辨為氣虛；根據(jù)活動(dòng)后減輕、背部僵硬辨為經(jīng)脈不利并有瘀血；根據(jù)心慌心悸、面色無(wú)華、唇無(wú)血色辨為血虛，因此選用烏頭湯合當(dāng)歸四逆湯加味。方中桂枝、細(xì)辛、制川烏、麻黃、通草、生附片溫通經(jīng)絡(luò)，散寒除痹；白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，助機(jī)體抵抗寒邪；黃芪、紅參補(bǔ)氣，助諸辛溫藥物散寒通絡(luò)，并使氣能化血；五靈脂加強(qiáng)活血止痛作用；炙甘草顧護(hù)中州，調(diào)和諸藥。諸藥合用以奏其效。參考文獻(xiàn)

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