陸錦銳羅　俊龍賢齊楊建宇

楊建宇教授為中華中醫(yī)藥中和醫(yī)派學(xué)創(chuàng)始人、掌門人，國(guó)醫(yī)大師孫光榮學(xué)術(shù)繼承人、掌門弟子。臨床經(jīng)驗(yàn)以調(diào)和氣血為本，謹(jǐn)守中和之道，善用經(jīng)方為法，不忘攻邪之術(shù)，平衡升降出入，期術(shù)生生之平、以中醫(yī)藥防治免疫性疾?。[瘤、風(fēng)濕類病、過敏性疾病等）為臨床學(xué)術(shù)專長(zhǎng)。

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》第301條:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！痹摲骄哂袦亟?jīng)解表的作用，用于少陰里虛兼表證[1]。原方由麻黃二兩、細(xì)辛二兩、附片一枚組成，吾師對(duì)于此方的用法用量為麻黃6～10 g，細(xì)辛3～10 g，附片9～20 g，以水1200 mL，先煮麻黃、附片40 min，入細(xì)辛再煮40 min，取藥400 mL，分兩次溫服。對(duì)于此方臨床用藥劑量調(diào)整，如若患者寒凝經(jīng)絡(luò)、疼痛較重，則可重用細(xì)辛；如若患者素體陽(yáng)虛較重或老年患者則重用附子。且吾師結(jié)合自己臨證及黃煌教授等研究成果認(rèn)為此方是古代溫?zé)嵝灾雇磩⑴d奮劑和免疫調(diào)節(jié)劑[2]，是一首經(jīng)典的溫經(jīng)散寒通絡(luò)方劑，也是治療太陰少陰兩感的代表方。臨床辨證主要以脈沉、舌淡苔白或水滑或厚為主，用于治療陽(yáng)虛型強(qiáng)直性脊柱炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腰椎間盤突出癥，坐骨神經(jīng)痛，過敏性鼻炎，支氣管哮喘，陽(yáng)痿以及閉經(jīng)等病癥。現(xiàn)將楊教授應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯經(jīng)驗(yàn)分享于下，供各位學(xué)者參考學(xué)習(xí)。

1　自身免疫性疾病

案 強(qiáng)直性脊柱炎：胡某某，女，76歲，2014年8月1日初診?；颊叽_診強(qiáng)直性脊柱炎十余年，其間經(jīng)中西醫(yī)反復(fù)治療，收效甚微?；颊咧魇鲅程弁矗焓芟?，四肢麻木，且經(jīng)常出現(xiàn)下肢和眼瞼浮腫，畏寒肢冷，怕風(fēng)等癥，夜間加重。來診時(shí)癥見腰背疼痛，難于屈伸，下肢浮腫，頭疼而惡風(fēng)寒，夜尿頻繁，納呆，大便溏稀且完谷不化，少氣乏力，喜睡，舌略紅，苔白厚而膩，脈沉細(xì)無力。結(jié)合病史，參以四診，診為少陰病，陽(yáng)虛水泛，寒濕阻絡(luò)而致，治以溫陽(yáng)利水，散寒通絡(luò)，溫經(jīng)止痛，以麻黃附子細(xì)辛湯合四逆湯加減治療。處方：麻黃9 g（先煎），附片10 g（先煎），細(xì)辛10 g，肉桂10 g（后下），干姜10 g，炙甘草15 g，茯苓30 g，焦三仙各30 g。7劑水煎服。

患者于8月8日復(fù)診，訴服藥3劑后感覺有熱流在體內(nèi)走動(dòng)，7劑藥盡后疼痛大減，四肢麻木和下肢浮腫癥狀已愈，腰背部可適當(dāng)活動(dòng)一些，夜尿多與便溏均有緩解。查其舌象見舌略紅苔白略厚，脈略沉。因考慮到患者年事已高，病程較長(zhǎng)，素體陽(yáng)虛，遂效不更方，守初診方再進(jìn)7劑，而后改服金匱腎氣丸善后調(diào)養(yǎng)。后續(xù)隨訪患者訴病情均得到有效控制。

按：強(qiáng)直性脊柱炎 （ankylosing spondylitis，AS）是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，以骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱強(qiáng)直為主要特點(diǎn)的自身免疫性疾病[3]?！端貑枴っ}要精微論》說：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”；由此可知本病與腎相關(guān)。本例患者以腰背疼痛，活動(dòng)受限為主癥，又見脈沉細(xì)，但欲寐之癥，可診為少陰病。按藏象理論腎主水，在體合骨。由于腎陽(yáng)不足，所以癥見腰背疼痛，活動(dòng)受限，下肢浮腫，夜尿頻多，畏寒肢冷等癥；而因陽(yáng)氣不足，寒邪內(nèi)生，客于經(jīng)絡(luò)，病程遷延日久，累及脾臟，阻礙氣血運(yùn)行，見四肢麻木，納呆便溏等癥。遂處以麻黃附子細(xì)辛湯合四逆湯加茯苓以溫陽(yáng)利水，散寒通絡(luò)，健脾祛濕。而方中為何選用肉桂而不用桂枝，這是吾師用藥之一大特點(diǎn)。楊教授繼承全國(guó)名老中醫(yī)專家祝之友教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，臨床運(yùn)用 《傷寒雜病論》中含有桂枝的經(jīng)方時(shí)，方中的桂枝改用肉桂，臨床中往往能收獲較好的效果。對(duì)于本病，吾師明確多次強(qiáng)調(diào)，病位在筋，不在骨，值得沉思！

2　男科病

案 陽(yáng)痿：滕某，男，33歲。2016年4月22日初診?；颊咦允鼋Y(jié)婚3年有余，一直未能生育，精子質(zhì)量常規(guī)顯示精子液化時(shí)間過長(zhǎng)，活率較低，且近一年來由于工作壓力大，疲于應(yīng)酬，勞累奔波，出現(xiàn)性功能低下，勃起障礙，每次房事均要靠服用50 mg枸櫞酸西地那非片，礙于西藥的依賴性和副作用，遂來求診。刻下癥見，患者面色暗黑，頭發(fā)稀少，伴有耳鳴，精神欠佳，嗜睡，畏寒肢冷，時(shí)伴有腰腿冷痛，兩肋脹痛，腹瀉等癥，舌胖大而淡，苔白水滑，有齒痕，脈沉遲而細(xì)弱，尺部難及。結(jié)合病史及脈癥，診為脾腎陽(yáng)虛，肝氣郁滯，治法當(dāng)以溫陽(yáng)疏肝為主。處方：麻黃10 g（先煎），附片10 g（先煎），細(xì)辛10 g，肉桂10 g（后下），淫羊藿15 g，吳茱萸10 g，香附15 g，柴胡15 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，焦三仙各30 g。7劑水煎服。

患者復(fù)診時(shí)訴，服藥后自覺精神好轉(zhuǎn)，諸癥均有緩解，效不更方，守原方再進(jìn)14劑。三診時(shí)患者面色紅潤(rùn)，訴勃起功能障礙基本痊愈，但因長(zhǎng)期身體高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，要求中藥調(diào)理，吾師處方以金匱腎氣丸合逍遙丸善后，并叮囑病人調(diào)整生活作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)釋放壓力。該患者于九月因其它問題攜其妻同來看診，并告知已懷孕4周。

按：從病因來說，本例患者由于長(zhǎng)期高強(qiáng)度超負(fù)荷工作，加之生活作息紊亂，日漸耗損陽(yáng)氣所致。從病機(jī)上看，由于長(zhǎng)期腎陽(yáng)不足，上應(yīng)于面色則見面色暗黑，又因腎主藏精，主生殖，遂見陽(yáng)痿之癥，且患者還見到畏寒肢冷，嗜睡腹瀉等癥，則確診為脾腎陽(yáng)虛之癥，加之患者因工作原因等壓力過大導(dǎo)致出現(xiàn)肝氣郁滯之癥。吾師認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯有類似 “興奮劑”作用，特別針對(duì)性功能低下有較好的療效，遂處以麻黃附子細(xì)辛湯和肉桂、淫羊藿、吳茱萸來溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，白芍、香附、柴胡、當(dāng)歸以柔肝養(yǎng)肝疏肝，解決肝氣郁滯的問題，收效后再以金匱腎氣丸來鞏固脾腎之陽(yáng)氣，用逍遙丸來養(yǎng)血疏肝健脾從而鞏固療效。

3　婦科病

案 閉經(jīng)：王某某，女，26歲，2016年8月13日初診?；颊咦允鼋Y(jié)婚兩年有余一直未能自然受孕，月經(jīng)周期不規(guī)律，約為40～60天，醫(yī)院檢查結(jié)果診斷為多囊卵巢綜合征，且現(xiàn)已閉經(jīng)3月有余，B超、HCG等檢查結(jié)果均顯示未受孕。問其病史，患者回憶上大學(xué)之前月經(jīng)均較正常，周期為28天左右，因一次月經(jīng)期間參加社團(tuán)徒步旅行不慎跌入冰冷的溪水中，當(dāng)次月經(jīng)便戛然而止，此后便開始出現(xiàn)月經(jīng)周期推后的情況。刻下見患者體型較胖，嗜睡，畏寒腰痛，脈沉遲而細(xì)，舌淡而胖，苔白厚。結(jié)合脈癥，診為沖任虛寒，寒濕阻滯胞宮，治以溫陽(yáng)利濕，溫經(jīng)散寒，調(diào)補(bǔ)肝腎。處方：麻黃10 g（先煎），附子30 g（先煎），細(xì)辛20 g，肉桂10 g（后下），干姜10 g，炙甘草10 g，葛根20 g，白果10 g，巴戟天20 g，菟絲子20 g，澤瀉10 g，厚樸20 g，焦三仙各30 g。7劑水煎服。

患者復(fù)診時(shí)訴，服藥期間出汗較多，3天后便來月經(jīng)，但量不多，且諸癥大減，查其舌脈見舌紅苔白，脈略細(xì)。吾師認(rèn)為此時(shí)寒濕已退，但肝腎虧虛任仍在，因患者經(jīng)量不多，脈細(xì)，處以艾附暖宮丸合金匱腎氣丸合八珍益母丸繼續(xù)調(diào)理1月。后續(xù)隨訪，該患者于2017年11月順利誕下1名男嬰，母子健康。

按：本例患者正值月經(jīng)期間不慎跌入冰水之中，寒邪直中胞宮，進(jìn)而導(dǎo)致寒凝胞宮。寒為陰邪，損人陽(yáng)氣，由于正值月事，胞宮中寒，損傷沖任之陽(yáng)，進(jìn)而導(dǎo)致沖任虛寒之癥，由于病程遷延，陰寒進(jìn)一步損傷體內(nèi)陽(yáng)氣，進(jìn)一步導(dǎo)致了腎陽(yáng)的不足。由于寒濕阻滯胞宮，又因陽(yáng)氣不足，沖任虛寒，津液代謝無力，遂致多囊卵巢之癥。由于腎陽(yáng)不足，氣血化生運(yùn)行不暢，遂見畏寒肢冷，嗜睡，脈沉細(xì)等癥。吾師認(rèn)為，多囊卵巢綜合征主要是由于陽(yáng)氣不足，下焦氣化無力，遂導(dǎo)致寒濕阻滯下焦導(dǎo)致，而此類患者大多少汗甚至基本上不出汗，而濕邪非溫不化，遂采用溫陽(yáng)化濕解表之法治之，多能收效。方中處以麻黃附子細(xì)辛湯加葛根來溫陽(yáng)散寒發(fā)汗，以肉桂、干姜、厚樸以溫陽(yáng)化濕，再以巴戟天、菟絲子調(diào)補(bǔ)沖任而治之。至于方中之白果看似和本病無關(guān)，卻是本方畫龍點(diǎn)睛之藥。陳士鐸[4]在 《本草新編》中對(duì)于白果的論述中說到，白果入心經(jīng)，通任、督之脈。又任督之脈同起于胞宮，吾師遂認(rèn)為其能引藥入胞宮，臨床上治療婦科病癥中多用白果為引經(jīng)報(bào)使之藥，收效甚佳。

4　討論

此文從3個(gè)方向列舉3個(gè)典型病例來闡述吾師臨床應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯治療各科雜病的經(jīng)驗(yàn)。從3個(gè)病例我們可以看出，吾師并不拘泥于某一方或特定藥材，而是緊守傷寒辨證之法，運(yùn)用辨證思維臨證遣方用藥。3個(gè)病例都出現(xiàn)了但欲寐，脈沉細(xì)，畏寒肢冷等少陰病之代表癥狀，符合少陰病的辨證范疇才運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯加減治療。在臨床上，病人病情多變，情況復(fù)雜，往往虛實(shí)夾雜，初學(xué)者較難辨清病情寒熱虛實(shí)之經(jīng)緯，差以毫厘謬以千里。吾師認(rèn)為，在運(yùn)用此方治療各科雜病時(shí)，只要病人見到畏寒肢冷，嗜睡，極度疲勞感，舌淡苔白厚或膩或水滑，脈沉遲者均可運(yùn)用。在運(yùn)用此方時(shí)需要根據(jù)臨床病癥加減變化為用，且不宜長(zhǎng)期服用，收效后即可停藥，改用它法善后。另臨證處方均用焦三仙各30 g來健脾胃，輔助正氣，這是吾師扶正以祛邪的基本思路和用藥經(jīng)驗(yàn)。在煎服法上，吾師遵仲景之法，麻黃先煎，附片因有毒亦要求先煎，而肉桂因長(zhǎng)時(shí)間煎煮而香氣大失，遂要求病人肉桂單獨(dú)打粉沖服或者后下此藥。又因本方含有附片，打粉服用毒性較大，遂要求只能做湯劑服用，不能整方打粉服用。

[1]熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:255.

[2]黃煌.黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010:71-72.

[3]馮興華，姜泉.中醫(yī)辨證治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33(10):1309-1314.

[4]清·陳士鐸.本草新編[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008:255-256.