于國玲

伴隨國家社會經(jīng)濟(jì)及人民生活水平的顯著改善，本國人民在醫(yī)療技術(shù)方面的要求日益提升。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的深化改革，全民醫(yī)療保險也得到了相應(yīng)的推進(jìn)，已經(jīng)成為本國醫(yī)療保險相關(guān)制度改革階段的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。對于定點醫(yī)療單位來說，在開展醫(yī)療服務(wù)的過程中，不僅要求切實履行有關(guān)醫(yī)療職責(zé)，還需承擔(dān)在救治患者過程中的基本責(zé)任。此外，在臨床實踐中仍需履行醫(yī)療保險政策，注重對醫(yī)療費用的控制。從目前情況來看，不少醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員受多種因素制約，致使醫(yī)院的監(jiān)管不能有效開展。所以，將醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用兩方面合并分析很有必要。本研究主要探討醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用博弈中醫(yī)院醫(yī)保管理的要點。

1 醫(yī)院醫(yī)保管理的突出作用

一般而言，不同的醫(yī)療保險模式或政策能形成有差異性的激勵機(jī)制，導(dǎo)致出現(xiàn)有差別的醫(yī)療具體行為，進(jìn)而引起醫(yī)療服務(wù)利用方面的差異[2]。因此，科學(xué)合理的醫(yī)療保險政策能在較大程度上預(yù)防定點醫(yī)療單位對經(jīng)濟(jì)利益的片面盲目追逐，同時降低管理難度，對全體醫(yī)務(wù)人員的操作行為予以嚴(yán)格的規(guī)范。醫(yī)務(wù)工作者的行為反過來對醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費

用有直接的影響。因此，一旦醫(yī)療保險政策對醫(yī)務(wù)人員的具體行為產(chǎn)生一定的影響后，該影響會以直接或間接的方式反映到醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用上。醫(yī)保管理部門以國家醫(yī)療保險政策為準(zhǔn)繩，充分調(diào)動自身積極性，在實踐中不斷探尋創(chuàng)新的管理方法，確立管理方法要領(lǐng)，真正實現(xiàn)與醫(yī)保經(jīng)辦部門建立長效的協(xié)商機(jī)制，同時積極配合醫(yī)院的臨床各科室工作，提升醫(yī)療行為的整體質(zhì)量，降低醫(yī)療費用[3]。在此過程中，醫(yī)保管理部門要保持與醫(yī)療保險中心的合作交流，將本院的特色經(jīng)營理念、服務(wù)能力、醫(yī)療技術(shù)等綜合情況廣為傳播，以期獲得各方面的評價及支持，并在此過程中建立持久的協(xié)商機(jī)制，便于提升醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用支出，形成醫(yī)療保險和醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的雙贏局面。隨著醫(yī)療保險改革進(jìn)入“深水區(qū)”，就醫(yī)患者中參保人數(shù)逐漸擴(kuò)大，參保類型也逐漸增多，這就要求醫(yī)院的醫(yī)保管理由傳統(tǒng)的粗放型向更為科學(xué)的集約型轉(zhuǎn)換。醫(yī)保管理水平的高低將對醫(yī)療保險中心及參?；颊叩睦娈a(chǎn)生直接影響。

2 醫(yī)療保險中心的管理要點

2.1 深入確立定期的溝通體制醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)院之間的矛盾集中點通常在于服務(wù)質(zhì)量的提升以及醫(yī)療費用的掌控方面。因此，促進(jìn)雙方形成共識、平抑矛盾點是需要首先解決的問題。形成長久有效的溝通渠道是實現(xiàn)醫(yī)療保險單位和定點醫(yī)院之間交流的基礎(chǔ)，也是其他工作得以開展的前提條件。醫(yī)療保險單位和定點醫(yī)院之間進(jìn)行長效溝通及對話機(jī)制是促進(jìn)雙方發(fā)生良性互動的重要樞紐[4]。經(jīng)過長期及穩(wěn)定的信息共享與溝通，可顯著降低因交流不暢引發(fā)沖突或錯位的風(fēng)險，雙方的工作也將會在良性與高效的互動過程中平穩(wěn)開展。在醫(yī)院切實履行與醫(yī)療保險單位鑒定的各種服務(wù)條款時，往往會遇到一些實際問題。例如，當(dāng)醫(yī)保辦有關(guān)人員對相關(guān)政策的理解存有疑問或醫(yī)院在面對患者時，從患者口中知曉其對醫(yī)療保險政策的意見及報銷中的問題，就要求醫(yī)院將所收集到的問題進(jìn)行匯總，并積極與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)開展深入的溝通，發(fā)現(xiàn)具體的癥結(jié)。在積極詢問探討后，充分吸收患者合理的意見及建議，有效掌握、執(zhí)行政策，實現(xiàn)精細(xì)化的管理模式，從根本上提升醫(yī)院的服務(wù)水平。

2.2 確立長效的談判機(jī)制談判機(jī)制被看作是現(xiàn)有市場經(jīng)濟(jì)體制下多個主體之間一種有意義的交易方式，在保證公平及提升效益中扮演著重要的角色。醫(yī)療保險經(jīng)辦單位和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險實施環(huán)節(jié)中的兩個不同主體，需要按照有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量、價格、費用結(jié)算等方面的內(nèi)容[5]。為了形成合作共贏的局面，需要通過相互間的溝通協(xié)商形成有效的談判原則、程序及其具體的談判方式等。通過確立及完善談判機(jī)制，達(dá)到提升醫(yī)保管理服務(wù)效率及水平的目的，控制管理成本，優(yōu)化升級運行體系，使醫(yī)療服務(wù)資源得到合理的配制。此外，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保險對服務(wù)及相關(guān)費用的監(jiān)督管理作用，提升醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量，控制醫(yī)療費用的上漲，一定程度上緩解患者目前看病難、看病貴的狀況[6]。在開展談判前，要先行對需要納入到談判中的內(nèi)容進(jìn)行設(shè)定。作為一種控制供方行為的常用手段，支付方式的差異通常會對供方的具體行為產(chǎn)生較大的影響，不少學(xué)者均對該類問題做過深入分析，并總結(jié)出了相關(guān)結(jié)論。醫(yī)務(wù)工作者的具體行為和醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療費用有密切的聯(lián)系，一旦支付方式對醫(yī)務(wù)工作者造成影響時，該影響最終會反映到醫(yī)療質(zhì)量及費用上。因此，一種科學(xué)的方式既能有效控制醫(yī)療費用的上漲幅度，又能調(diào)動定點醫(yī)療單位的積極性，提升其服務(wù)效率，確保醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)健康穩(wěn)定地發(fā)展[7]。所以，醫(yī)療保險經(jīng)辦單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展談判的主要內(nèi)容為費用的具體支付方式。醫(yī)療保險經(jīng)辦單位向相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的服務(wù)是以整體購買形式體現(xiàn)的，費用的支付為整體支付。但依照項目付費的方式仍是單項購買和單項付費，未能達(dá)到整體購買。單純的依項目付費是一種被動支付，并不是在積極談判下的團(tuán)購。所以，醫(yī)療保險談判需明確預(yù)付制付費方式，最基本要經(jīng)過談判規(guī)定總額預(yù)算下按項目付費及按人頭付費。在此基礎(chǔ)上，可展開對具體支付標(biāo)準(zhǔn)的談判。以疾病分類、分級為基礎(chǔ)確立醫(yī)療保險付費標(biāo)準(zhǔn)。另外，談判還應(yīng)包含服務(wù)質(zhì)量。這點要求醫(yī)療單位保證提供一定的服務(wù)質(zhì)量，它是醫(yī)療保險經(jīng)辦單位履行維護(hù)參保人利益的集中體現(xiàn)。在實際工作中，如果缺少對服務(wù)質(zhì)量的規(guī)定及制約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可能只考慮自身的最大經(jīng)濟(jì)利益，卻犧牲了服務(wù)質(zhì)量，不利于醫(yī)保管理水平的提高。

3 臨床各科室的相關(guān)管理辦法

3.1 切實做好臨床各科室的宣傳指導(dǎo)工作醫(yī)院醫(yī)?？埔訌?qiáng)自身對相關(guān)醫(yī)療保險政策的學(xué)習(xí)研究，并做到融會貫通。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)?？仆ㄟ^宣講、授課、宣傳欄、分發(fā)小手冊等方法將各種最新的醫(yī)療保險政策傳輸?shù)脚R床各科室。然后，由醫(yī)保科向業(yè)務(wù)科室開展醫(yī)療價格政策的宣傳，尤其是要注重調(diào)節(jié)新項目、新技術(shù)及費用支付、價格控制之間的關(guān)系。一方面積極支持相關(guān)業(yè)務(wù)科室不斷學(xué)習(xí)和應(yīng)用新項目及新技術(shù)，另一方面則要對每個實施環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把控，有效發(fā)揮價格管理在醫(yī)療整體服務(wù)中的監(jiān)督控制作用。醫(yī)療保險制度的有效實施，需要全體醫(yī)務(wù)工作人員積極轉(zhuǎn)變自身觀念，加強(qiáng)對醫(yī)療保險政策的認(rèn)識及領(lǐng)悟，同時還需樹立新的費用觀念。為提升醫(yī)院各科室工作人員醫(yī)療保險政策的培訓(xùn)力度，加強(qiáng)醫(yī)保管理工作，在一般培訓(xùn)方式的基礎(chǔ)上，拓展信息化程度，將院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)平臺增設(shè)醫(yī)保管理的專欄[8]。醫(yī)保辦按時將醫(yī)保管理的相關(guān)措施、統(tǒng)計報表等資料傳輸?shù)綄谥?，使各科室的醫(yī)務(wù)人員均能深入學(xué)習(xí)和研究，為落實醫(yī)療保險政策打下堅實的基礎(chǔ)。

3.2 深入到病區(qū)一線，對醫(yī)療保險政策的落實情況進(jìn)行詳細(xì)考查醫(yī)保科工作人員樹立責(zé)任意識，定期或不定期深入到病區(qū)一線進(jìn)行巡查并探訪患者及其家屬，對患者及家屬對醫(yī)療保險政策的相關(guān)意見及建議詳細(xì)記錄并整理。統(tǒng)計患者對醫(yī)療保險工作實施的滿意情況，并將該項結(jié)果反饋到各病房的護(hù)士長或科主任，調(diào)動科室全體醫(yī)務(wù)人員共同完善整改并采取必要措施監(jiān)督其落實的具體情況。

3.3 成立醫(yī)療保險聯(lián)絡(luò)員小組為了進(jìn)一步落實醫(yī)療保險政策在各科室建設(shè)發(fā)展中的作用，在臨床和醫(yī)保有關(guān)科室成立醫(yī)療保險聯(lián)絡(luò)員小組。從不同臨床科室中選擇一名有責(zé)任心的醫(yī)師及護(hù)士作為該科室的醫(yī)療保險聯(lián)絡(luò)組長。經(jīng)過相互協(xié)商制訂醫(yī)療保險聯(lián)絡(luò)員的具體職責(zé)與其他義務(wù)。醫(yī)療保險聯(lián)絡(luò)小組主要負(fù)責(zé)各科室醫(yī)療保險政策的宣傳、培訓(xùn)等，對常規(guī)醫(yī)療工作中出現(xiàn)的醫(yī)療保險問題答疑解惑，同時對本科室中參?；颊叩臋z查、用藥情況進(jìn)行定期監(jiān)督，幫助其科學(xué)實施醫(yī)療保險政策。

3.4 對醫(yī)療保險基金的使用狀態(tài)開展實時監(jiān)控醫(yī)療保險基金的使用及醫(yī)療保險政策的執(zhí)行均是依靠各臨床科室才能保證順利實施。在此過程中，醫(yī)?？破鸬奖O(jiān)督、引導(dǎo)和敦促的作用。為確保貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險的有關(guān)政策，對醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金進(jìn)行合理使用，醫(yī)院醫(yī)?？菩璐_立一整套有效的醫(yī)療保險拒付監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)療保險拒付的有關(guān)項目和不能支付的詳細(xì)原因開展分析及調(diào)查，依照科室、患者等方法將拒付項目進(jìn)行統(tǒng)計、分類，并將歸納出的拒付因素與各臨床科室進(jìn)行配對，作為績效考核的一部分，不斷探尋避免醫(yī)療保險拒付的策略，有效規(guī)范臨床醫(yī)師的具體醫(yī)療行為。

3.5 定期組織開展醫(yī)療保險專題專項會議醫(yī)院醫(yī)保辦的相關(guān)人員與各科室部門的醫(yī)療保險聯(lián)絡(luò)員保持密切的聯(lián)系，每月定期組織開展一次或兩次醫(yī)療保險專題專項會議，對醫(yī)療保險的新政策、新法規(guī)進(jìn)行仔細(xì)講解，對上月在醫(yī)療保險實際工作中出現(xiàn)的問題，尤其是拒付糾錯以后的狀況進(jìn)行深入的研究和探討，并以此為基礎(chǔ)提出相應(yīng)的改進(jìn)辦法。

4 結(jié)束語

伴隨醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革，深入推進(jìn)全民醫(yī)療保險已經(jīng)成為我國醫(yī)療保險制度改革中的最重要環(huán)節(jié)。定點醫(yī)療單位作為醫(yī)療服務(wù)項目的供給方，不僅需要保證醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)的整體水平，還需切實履行醫(yī)療保險政策，并對醫(yī)療相關(guān)費用進(jìn)行嚴(yán)格控制。隨著醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)保管理在醫(yī)院管理中的作用越發(fā)明顯。這就要求醫(yī)保管理部門認(rèn)真研討管理要點，最大程度發(fā)揮醫(yī)?？频穆毮茏饔?，落實醫(yī)療保險政策的相關(guān)規(guī)定，以期在為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，合理調(diào)控醫(yī)療費用，抑制醫(yī)療費用的過快增加，確保醫(yī)、保、患三者的健康發(fā)展。在復(fù)雜多變的醫(yī)療改革過程中，開展積極的醫(yī)保管理工作需要所有職工的共同努力。面對新的挑戰(zhàn)，作為醫(yī)療保險定點醫(yī)院，應(yīng)不斷轉(zhuǎn)變經(jīng)營的理念，深入學(xué)習(xí)，加強(qiáng)制度建設(shè)，方可確保醫(yī)院的醫(yī)保管理能快速高效的運行，使醫(yī)院在新醫(yī)改的大背景下不斷創(chuàng)新發(fā)展，從根本上提升醫(yī)保管理的水平。

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